溫針經(jīng)筋刺法聯(lián)合手法治療卒中后偏癱的臨床療效及對患者表面肌電圖、肢體功能和腦動脈血流動力學的影響※

彭文琦 韋 殷 黃玉鳳 龍威力

(廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院康復科，廣西 欽州 535000)

卒中是發(fā)病率、致殘率及致死率較高的神經(jīng)內(nèi)科疾病，易損傷患者局部神經(jīng)功能，導致運動模式異常，從而加重患側(cè)功能障礙程度[1]。偏癱是卒中最為常見的并發(fā)癥，臨床以關(guān)節(jié)僵硬、持續(xù)肌力升高及疼痛等為主要表現(xiàn)，對患者生活質(zhì)量造成了不良影響[2]?？祻陀柧毷乾F(xiàn)階段西醫(yī)臨床治療卒中后偏癱的常規(guī)方法，但目前未形成規(guī)范的康復訓練標準，療效存在較大差異[3]。近年來，應用以針刺為主的中醫(yī)療法治療卒中后偏癱有利于促進神經(jīng)功能及肢體功能恢復[4]，取得了良好的臨床療效。中醫(yī)學理論認為氣虛血瘀是卒中后偏癱的主要病機，治療應以調(diào)和氣血、化瘀通絡為主[5]。溫針經(jīng)筋刺法是指沿著經(jīng)筋走行實施溫針灸的方法，可以改善筋結(jié)點氣血運行，疏通經(jīng)絡，促進功能恢復[6]。本研究采用溫針經(jīng)筋刺法聯(lián)合手法治療卒中后偏癱患者40例，并與電針聯(lián)合手法治療40例對照，觀察臨床療效及對患者癥狀改善情況、表面肌電圖、肌力、肢體功能恢復及腦動脈血流動力學的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷符合《中國各類主要腦血管病診斷要點》[7]，經(jīng)CT、MRI等影像學檢查確診；中醫(yī)診斷符合《中風病診斷與療效評定標準》[8]中氣虛血瘀辨證標準，主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀，感覺減退；次癥：面色白，氣短乏力，自汗出；舌脈：舌質(zhì)黯淡，舌苔白膩或有齒痕，脈沉細。

1.1.2 納入標準 符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；年齡43～69歲；首次發(fā)病；均為軟癱期，單側(cè)偏癱，肢體麻木或無力；生命特征平穩(wěn)，意識清醒；臨床資料完整；患者及家屬簽署知情同意書；本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[倫審(科)第1905號]。

1.1.3 排除標準 卒中前偏癱者；懼怕針刺及暈針者；取穴部位表面存在破損或感染者；合并精神、認知功能嚴重損傷者；合并自身免疫性疾病、急性或慢性感染性疾病、惡性腫瘤者；合并腎、心、肝等重要臟器嚴重疾病者；合并上下肢外傷或疼痛等影響肌力測試者。

1.2 一般資料 選擇2019年7月至2021年7月廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院康復科卒中后偏癱住院患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男23例，女17例；年齡43～69歲，平均(58.06±5.19)歲；疾病類型：腦出血15例，腦梗死25例；偏癱部位：右側(cè)14例，左側(cè)26例；病程2～5個月，平均(3.05±0.67)個月；治療前徒手肌力測試(MMT)[9]評分2～4分，平均(3.21±0.37)分；治療前Fugl-Meyer評定量表(FMA)[10]上肢評分22～43分，平均(32.69±4.72)分；FMA下肢評分10～22分，平均(16.79±2.81)分。對照組40例，男25例，女15例；年齡45～68歲，平均(57.57±4.87)歲；疾病類型：腦出血18例，腦梗死22例；偏癱部位：右側(cè)17例，左側(cè)23例；病程1～4個月，平均(2.96±0.49)個月；治療前MMT評分2～4分，平均(3.08±0.41)分；治療前FMA上肢評分19～45分，平均(31.45±5.06)分；FMA下肢評分12～23分，平均(17.23±2.75)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均接受調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集、控制血壓及血糖、神經(jīng)保護及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

1.3.1 對照組 采用電針聯(lián)合手法治療。

1.3.1.1 電針治療 取穴(患側(cè))： 足三里、梁丘、血海、丘墟、陽陵泉、解溪。操作：常規(guī)消毒穴位，進針后采用提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后丘墟、陽陵泉連接低頻脈沖治療儀(型號：SC-DP-1000，河南省盛昌醫(yī)療器械有限公司)電極，波形選取連續(xù)波，頻率為16 Hz，持續(xù)15 min，治療過程中以疾病肌肉節(jié)律性收縮為度。每日1次，每周5 d，休息2 d，連續(xù)治療4周。

1.3.2 治療組 采用溫針經(jīng)筋刺法聯(lián)合手法治療。

1.3.2.1 手法治療 手法治療同對照組。

1.3.2.2 溫針經(jīng)筋刺法 握住患肢，使其外旋、內(nèi)旋及外展，在這個過程中醫(yī)師用拇指及示指指腹以點壓、循按、推擠、提尋等手法進行檢查，尋找疼痛點或索狀的肌腱節(jié)點，并做好標記。上肢取穴(患側(cè))：曲池、手三里、合谷、內(nèi)關(guān)；下肢取穴(患側(cè))：血海、陽陵泉、懸鐘、足三里。操作：對穴位進行常規(guī)消毒，使用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)快速進針，患者感到針下有痠、麻、脹、重等得氣感覺為宜，得氣后均勻提插捻轉(zhuǎn)2 min，留針30 min。取標記好的筋結(jié)點，針刺得氣后均勻提插捻轉(zhuǎn)2 min，并于針尾固定艾條并點燃，每處筋結(jié)點灸2壯，燃盡后起針。每日1次，每周5 d，休息2 d，連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標 ①中醫(yī)證候評分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]，對中醫(yī)證候半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、感覺減退量化評分，按照嚴重程度(正常、輕度、中度、重度)分別記0、2、4、6分。②肌力及表面肌電圖。治療前后采用MMT[9]評估肌力，評分0～5分，分值越高，肌力恢復越好；采用全功能肌電誘發(fā)電位儀(keypoint-4型，丹麥丹迪動態(tài)公司)檢測2組脛骨前肌及股四頭肌均方根值(RMS)、積分肌電(iEMG)值。③肢體功能恢復情況。治療前后采用Fugl-Meyer量表(FMA)[10]評估2組肢體功能，F(xiàn)MA評分包括55個項目，分為上肢部分(33個項目)、下肢部分(17個項目)，每個項目0～2分，分值越低，肢體功能越差。④腦動脈血流動力學。治療前后采用Voluson 730型彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(美國GE公司)檢測2組大腦中動脈阻力指數(shù)(RI)、收縮期血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)。⑤記錄治療期間不良反應。

1.5 療效標準 基本痊愈：關(guān)節(jié)疼痛消失，水腫消失，主動活動達正常范圍；顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，水腫基本消失，活動輕度受限；有效：關(guān)節(jié)疼痛稍有好轉(zhuǎn)，仍有水腫，活動受限明顯；無效：未達到上述標準[12]?？傆行?基本痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率90.00%(36/40), 對照總有效率72.50%(29/40)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療前中醫(yī)證候評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后中醫(yī)證候評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.3 2組治療前后表面肌電圖指標比較 2組治療前表面肌電圖指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后脛骨前肌及股四頭肌RMS較本組治療前均降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。2組治療后脛骨前肌及股四頭肌iEMG較本組治療前均升高(P<0.05)，且治療組治療后高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后表面肌電圖指標比較

2.4 2組MMT評分及FMA上肢、下肢評分比較 2組治療前MMT評分及FMA上肢、下肢評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后MMT評分及FMA上肢、下肢評分較本組治療前均升高(P<0.05)，且治療組治療后高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后MMT評分及FMA上肢、下肢評分比較 分，

2.5 2組治療前后腦動脈血流動力學比較 2組治療前RI、Vs、Vm比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后RI較本組治療前降低(P<0.05)，Vs、Vm較本組治療前均升高(P<0.05)，且治療組治療后RI低于對照組(P<0.05)，Vs、Vm高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后腦動脈血流動力學比較

2.6 2組不良反應比較 2組治療期間均未發(fā)生嚴重不良反應。

3 討論

卒中是腦血管病變引起顱內(nèi)神經(jīng)損傷的腦血管疾病，具有發(fā)病急驟、進展迅速等特點，偏癱是其常見的后遺癥[13]。西醫(yī)臨床尚無治療卒中后偏癱的特效方法，僅能通過康復訓練改善肢體功能，但常規(guī)康復訓練的療程較長，個體差異大，且隨著訓練時間的延長，患者依從性明顯降低[14]。既往研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)外治療法治療卒中后偏癱效果良好，且安全性較高[15]。卒中屬于中醫(yī)學“中風”范疇，認為臟腑功能失調(diào)、陰陽失衡與中風密切相關(guān)，病因主要為過食肥甘厚味，脾失健運，聚濕生痰，痰郁化熱，引動肝風，夾痰上擾，或情志失調(diào)，暴怒傷肝，肝陽暴亢，引動內(nèi)風，氣火俱浮，迫血上涌，或因操持過度，形神失養(yǎng)，以致陰血暗耗，虛陽化風擾動為患，引起氣血逆亂，血溢腦外或腦脈痹阻而發(fā)病[16]。卒中后偏癱歸于“身偏不用”“偏枯”等范疇，《靈樞》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯。”卒中后偏癱病位在于肢體經(jīng)絡，基本病因為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，導致腦脈痹阻或血溢腦脈，無論是出血性卒中還是缺血性卒中引起的偏癱，后期均以痰瘀阻絡、氣虛血瘀為主，久則脈絡閉阻，筋脈失養(yǎng)，關(guān)節(jié)疏利之能失控，而出現(xiàn)半身不遂、肢體麻木、口角歪斜等[17]；脾失健運，痰濁內(nèi)生，痰瘀內(nèi)停，氣化失職，痰蒙上竅，清竅失養(yǎng)，引發(fā)言語謇澀、肢體活動受限，久之筋骨痿廢，難以自理。故治療應以舒筋活絡、行氣活血為原則。手法是中醫(yī)學常用的外治法，根據(jù)腧穴學理論對經(jīng)絡走行進行手法并重點刺激特定穴位，從而達到協(xié)調(diào)陰陽、調(diào)節(jié)疏導的治療效果[18]。電針是基于傳統(tǒng)針灸基礎上通過電針儀輸出微電流作用于機體經(jīng)絡腧穴的新型針灸療法，對卒中后偏癱患者運功功能的恢復具有促進作用[19]。

《針灸大全》記載“偏枯者，中風半身不遂……必須接氣通經(jīng)，更以迎隨之法，使血脈貫通，經(jīng)絡接續(xù)也”?！端貑枴吩啤安≡诮睿顢伖?jié)痛，不可以行,名曰筋痹”。經(jīng)筋刺法在《靈樞·官針》中有“關(guān)刺”“恢刺”等相關(guān)記載，主要在治療筋痹基礎上發(fā)展而來，具有舒筋活絡、緩解拘攣作用?！侗静菥V目》曰艾草“灸之則透諸經(jīng)……起沉疴之人為康泰”。溫針經(jīng)筋刺法精選上下肢特定穴，通過溫針灸的熱療效應及艾草藥物成分刺激穴位，能促進氣血運行通暢，改善局部循環(huán)。溫針經(jīng)筋刺法取穴曲池、手三里、合谷、內(nèi)關(guān)、血海、陽陵泉、懸鐘、足三里，曲池是手陽明大腸經(jīng)合穴，《醫(yī)宗金鑒》曰“主治中風，手攣，筋急”；手三里為手陽明大腸經(jīng)穴，主要治療手臂麻木不仁、拘攣不伸等癥狀；合谷為手陽明經(jīng)穴，位于手背一、二掌骨間，從皮膚進針后，通過第一骨間背側(cè)肌到達拇收肌橫頭，由橈神經(jīng)淺支及尺神經(jīng)深支支配，有理氣血、調(diào)臟腑、通經(jīng)絡等多重作用，能改善手的運動及感覺功能；內(nèi)關(guān)穴為八脈交會穴之一，通于陰維，屬厥陰心包經(jīng)之絡穴，是卒中治療之主穴，可調(diào)理心氣，活血通絡，促進氣血運行，有養(yǎng)心安神、疏通氣血之功；血海為足太陰經(jīng)穴，根據(jù)經(jīng)筋循行部位，血海為膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋結(jié)點的最近腧穴，能促進下肢功能改善；陽陵泉為足少陽膽經(jīng)合穴，與曲池合用能通調(diào)經(jīng)脈氣血；懸鐘為足少陽膽經(jīng)穴，主要治療“筋縮”“筋骨攣痛”等病癥；足三里為足陽明胃經(jīng)穴，針刺可以益氣養(yǎng)血，通調(diào)經(jīng)絡，從而充養(yǎng)諸筋。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，溫針經(jīng)筋刺法通過刺激特定穴位能有效刺激病變部位的深層肌肉組織，調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)，改善神經(jīng)細胞代謝，進而改善關(guān)節(jié)僵硬及肌肉痙攣等癥狀，促進肢體功能恢復[20-22]。另有研究發(fā)現(xiàn)，溫針經(jīng)筋刺法通過溫針將熱量傳遞至病變組織深處，并向四周擴散，使艾草的溫煦作用傳遞至經(jīng)筋結(jié)節(jié)點[23]。因此，溫針經(jīng)筋刺法能調(diào)節(jié)筋結(jié)點氣血運行，發(fā)揮疏通經(jīng)絡的作用，從而促進肢體功能恢復。本研究中治療組總有效率高于對照組，癥狀改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示溫針經(jīng)筋刺法聯(lián)合手法治療能提高卒中后偏癱的治療效果，有效緩解患者癥狀。

表面肌電圖主要通過表面電極記錄肌肉活動時的生物電信號評估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能狀態(tài)，RMS是指一段時間內(nèi)瞬間肌電圖振幅平方的平均平方根，主要反映肌肉活動時運動單位激活的數(shù)量、參與活動的運動單位的類型以及其同步化程度[24]；iEMG與肌張力呈正相關(guān)性，臨床通過檢測iEMG評估肌張力恢復情況[25]。MMT、FMA是臨床評估卒中后偏癱患者肌力恢復情況、患側(cè)肢體功能恢復情況最為常用的指標，具有良好的信效度。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后表面肌電圖指標、MMT評分、FMA上肢評分、FMA下肢評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示溫針經(jīng)筋刺法聯(lián)合手法治療能促進卒中后偏癱患者肢體功能恢復，改善肌力水平及運動功能。分析原因為溫針經(jīng)筋刺法聯(lián)合手法治療通過刺激特定穴位，能改善患側(cè)的血液循環(huán)，促進氣血運行，有利于改善患側(cè)肢體功能障礙。此外，艾灸產(chǎn)生的熱量可沿著經(jīng)脈傳導，能改善經(jīng)絡阻滯的狀況，也有利于促進氣血運行，從而改善患者患側(cè)肢體功能。

卒中患者通常伴有不同程度的腦動脈血流動力學異常，主要表現(xiàn)為血液黏稠度升高，RI增加，Vs、Vm降低，導致腦部供血障礙[26]。既往研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以改善卒中患者腦動脈血流動力學[26]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療后RI低于對照組，Vs、Vm高于對照組(P<0.05)，說明溫針經(jīng)筋刺法聯(lián)合手法治療可以改善卒中后偏癱患者的腦動脈血流情況，促進血液微循環(huán)狀態(tài)恢復。本研究中溫針經(jīng)筋刺法聯(lián)合手法治療未出現(xiàn)嚴重不良反應，說明該療法的安全性較高。

綜上所述，溫針經(jīng)筋刺法聯(lián)合手法治療卒中后偏癱能有效緩解患者癥狀，促進脛骨前肌及股四頭肌功能恢復，改善運動功能，調(diào)節(jié)腦動脈血流動力學，具有良好的臨床療效。