中藥熏洗配合巨刺法治療卒中后痙攣性癱瘓的臨床研究及對(duì)患者脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性的影響※

陳文平 李 琳 孫益民 劉世杰

(河北省衡水市第五人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 河北 衡水 053000)

卒中是一種突發(fā)性腦血液循環(huán)障礙性疾病，多因氣血逆亂、腦脈痹阻或血溢于腦所致。痙攣性癱瘓是卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約為65%[1]。臨床主要為患肢肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。西醫(yī)多采用巴氯芬、肉毒素等治療，療效欠佳，且有嗜睡、胃腸道反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。中醫(yī)治療卒中后痙攣性癱瘓具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中藥熏洗借用藥力和熱力，能疏通腠理，調(diào)和氣血，達(dá)到治療和預(yù)防疾病的目的[4]。卒中后痙攣性癱瘓屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋”病范疇，針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)能夠達(dá)到舒緩痙攣的效果[5]。巨刺法源于《靈樞·官針》“巨刺者，左取右，右取左”，是一種“左病取右、右病取左”的針刺方法，通過(guò)針刺健側(cè)經(jīng)脈腧穴，能夠調(diào)節(jié)左右氣血運(yùn)動(dòng)平衡[6]。相關(guān)研究表明，卒中后痙攣性癱瘓發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與中樞神經(jīng)受損后調(diào)控能力降低、脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)有關(guān)，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性也就成為治療的關(guān)鍵“靶點(diǎn)”[7-8]。本研究采用中藥熏洗配合巨刺法及痙攣肌低頻治療儀治療卒中后痙攣性癱瘓患者123例，并與患側(cè)常規(guī)針刺和痙攣肌低頻治療儀治療122例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)患者脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；存在不同患肢肢體肌張力增高，腱反射亢進(jìn)。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括主癥(半身不遂，意識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏向感覺(jué)異常，口舌歪斜)、次癥(頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào))，符合2項(xiàng)主癥或1項(xiàng)主癥+2項(xiàng)次癥即可確診。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②改良Ashwoth分級(jí)[11]Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③發(fā)病2周至6個(gè)月(中風(fēng)恢復(fù)期)；④均為單側(cè)癱瘓；⑤意識(shí)不清楚，生命體征平穩(wěn)；告知研究事項(xiàng)后，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。⑥經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者； ②合并嚴(yán)重原發(fā)性高血壓、糖尿病者； ③合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；④針刺部位皮膚破潰、瘢痕者。

1.1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) ①因個(gè)人原因中途退出者；②治療期間病情出現(xiàn)重大變化中斷試驗(yàn)者；③病歷資料缺失影響療效評(píng)估者。

1.2 一般資料 選擇2019年11月至2021年6月河北省衡水市第五人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科卒中后痙攣性癱瘓患者245例(門(mén)診64例，住院181例)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組123例和對(duì)照組122例。2組性別、年齡、病程、原發(fā)病、改良Ashworth分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

1.3 治療方法 2組患者均給予常規(guī)治療(如改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消除水腫)、康復(fù)訓(xùn)練(抗痙攣體位擺放、坐位或立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練)等。

1.3.1 對(duì)照組 ①常規(guī)針刺。使用華佗牌0.30 mm×40 mm(蘇州華佗醫(yī)療器械公司)無(wú)菌針灸針，直刺患側(cè)合谷(20～25 mm)、手三里(20～25 mm)、曲池(25～30 mm)、肩髃(25～30 mm)、血海(20～25 mm)、足三里(25～30 mm)、懸鐘(15～20 mm)、太沖穴(15～20 mm)，采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針20 min。每日1次，每周5次(周末休息)，連續(xù)4周。②痙攣肌低頻治療儀治療。采用KX-3A痙攣肌低頻治療儀(北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司)，A組電極置于痙攣肌肌腱處，B組電極置于拮抗肌肌腹，A、B 2組刺激間隔0.1～1.5 s，脈沖寬度0.3 s，電流強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值。每次20 min，每日1次，每周5次(周末休息)，連續(xù)4周。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中藥熏洗配合巨刺療法。①中藥熏洗。藥物組成：伸筋草、白芍、牛膝、黃芪各30 g，桑枝、艾葉各25 g，透骨草、桂枝、當(dāng)歸、川芎、紅花、防風(fēng)、木瓜各20 g，川烏、花椒各10 g。用紗布袋裝好置入6 L涼水中浸泡30 min，武火煮沸，文火煮30 min。取1000 mL倒入熏蒸桶內(nèi)，余下倒入沐浴桶中。熏蒸桶支架上鋪一次性治療巾，患肢置于治療巾上(患肢避開(kāi)蒸汽出口)，調(diào)節(jié)蒸汽溫度(45～53 ℃)。熏蒸結(jié)束后，調(diào)節(jié)沐浴桶藥液溫度(38～42 ℃)，患肢置入沐浴桶中洗浴。熏蒸20 min，洗浴10 min，每日1次，每周5次(周末休息)，連續(xù)4周。②巨刺療法。健側(cè)取穴，行針手法、留針時(shí)間、針刺頻率和療程均與對(duì)照組患側(cè)相同。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后，比較2組中醫(yī)證候積分、痙攣程度、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、表面肌電信號(hào)。①中醫(yī)證候積分。參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]，半身不遂、意識(shí)昏蒙、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏向感覺(jué)異常、口舌歪斜均采用0、2、4、6評(píng)分法，總分0～30分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。②痙攣程度。痙攣程度采用臨床痙攣指數(shù)(CSI)[13]，包括腱反射(0～4分)、肌張力(0～8分)、陣攣(1～4分)，總分1～16分，分值越高，痙攣程度越嚴(yán)重。③運(yùn)動(dòng)功能。運(yùn)動(dòng)功能采用運(yùn)動(dòng)功能Fugel-Meyer評(píng)定量表(FMA)評(píng)分[14]，滿分100分，分值越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。④日常生活活動(dòng)能力。日常生活活動(dòng)能力采用改良Barthel指數(shù)(MBI)[15]評(píng)分，滿分100分，分值越高，日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。⑤表面肌電信號(hào)。采用ME3000P8表面肌電分析系統(tǒng)(芬蘭MEGA公司)測(cè)定偏癱側(cè)下肢H波、M波，記錄H波最大波幅(Hmax)、M波最大波幅(Mmax)，計(jì)算Hmax/Mmax比值。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[10，12]。基本恢復(fù)：主要癥狀及體征基本恢復(fù)，中醫(yī)證候積分減少率≥81%；顯著進(jìn)步：臨床癥狀及體征明顯改善，81%>中醫(yī)證候積分減少率≥56%；進(jìn)步：臨床癥狀及體征有所改善56%>中醫(yī)證候積分減少率≥11%；無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)改變甚至加重，中醫(yī)證候積分減少率<11%。中醫(yī)證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。有效率=(基本恢復(fù)例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組病例完成情況 治療期間，治療組中途退出3例，完成120例，對(duì)照組中途退出8例，完成114例。最終實(shí)際納入234例完成試驗(yàn)。

2.2 2組臨床療效比較 治療組總有效率89.17%(107/120)，對(duì)照組總有效率78.07%(89/114)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.547,P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總分均低于本組治療前(P<0.05)，治療組治療后半身不遂、意識(shí)昏蒙、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、口舌歪斜評(píng)分及總分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.4 2組患者治療前后CSI、FMA、MBI評(píng)分比較 2組治療后CSI評(píng)分低于本組治療前(P<0.05)，F(xiàn)MA、MBI評(píng)分均高于本組治療前(P<0.05)，且治療組治療后CSI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)MA、MBI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后CSI、FMA、MBI評(píng)分比較 分，

2.5 2組治療前后Hmax、Mmax、Hmax/Mmax變化比較 2組治療后Hmax、Mmax、Hmax/Mmax均低于本組治療前(P<0.05)，且治療組治療后Hmax、Mmax、Hmax/Mmax均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后Hmax、Mmax、Hmax/Mmax變化比較

3 討論

2020年，我國(guó)40歲及以上卒中患者約為1780萬(wàn)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，盡管致死率明顯下降，但致殘率仍高達(dá)50%～70%[16]。肌張力增高是卒中后致殘的主要原因，也是治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)[17]。卒中后痙攣性癱瘓屬中醫(yī)“經(jīng)筋”“筋痹”“痙證”等范疇，《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》云：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用?！?“病在筋、調(diào)之筋”為中醫(yī)基本治療方法，溫經(jīng)活血通絡(luò)是治療卒中后痙攣性癱瘓的總體原則[18]。

芍藥甘草湯出自漢·張仲景《傷寒雜病論》，為治療“陰血不足、筋脈失濡”名方。血府逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，為經(jīng)典“活血祛瘀、補(bǔ)血理氣”方劑。本研究所用熏洗方劑由芍藥甘草湯、血府逐瘀湯化裁而成。方中重用黃芪、牛膝、白芍、伸筋草，黃芪益氣固表，養(yǎng)血滋陰；牛膝逐瘀通經(jīng)，強(qiáng)筋壯骨；白芍榮血養(yǎng)筋，通絡(luò)解痙；伸筋草、透骨草則祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)。當(dāng)歸、川芎、紅花活血化瘀，川烏、防風(fēng)、桂枝、桑枝、木瓜、艾葉祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛；花椒溫陽(yáng)行氣。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)的效果。清·吳師機(jī)《理瀹駢文》有“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥”理論，中藥熏洗利用皮膚吸收、滲透等生理特性，借助藥力和熱力刺激皮膚，能促進(jìn)體表組織血液循環(huán)，舒經(jīng)活絡(luò)，緩解患肢痙攣狀態(tài)，也為后續(xù)針刺治療創(chuàng)造了條件[19]。

針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)是治療卒中后痙攣性癱瘓的有效方法，受制于“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”理論的影響，臨床針刺多選擇患側(cè)穴位為主，療效并不十分理想，甚至有加劇痙攣程度的風(fēng)險(xiǎn)。人體經(jīng)脈有左右交匯、對(duì)立消長(zhǎng)的規(guī)律，一側(cè)肢體發(fā)生病變，必然會(huì)累及到另一側(cè)肢體，“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”，表現(xiàn)為陰陽(yáng)互根互制的關(guān)系。巨刺法基于同氣相求的原則，左病右治，右病左治，上病下治，下病上治，前病后治，后病前治，旨在從陽(yáng)引陰或從陰引陽(yáng)、達(dá)到上下、左右、前后陰陽(yáng)平衡的目的[20]。經(jīng)筋之病貴在“舒筋活絡(luò)，緩解拘攣”。合谷為手陽(yáng)明經(jīng)原穴，能調(diào)節(jié)氣血，熄風(fēng)止痙；內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)腧穴，太沖為足厥陰肝經(jīng)腧穴，二者配伍合谷，可增強(qiáng)熄風(fēng)止痙的效果。手三里、肩髃、曲池同屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，能針對(duì)性治療卒中后痙攣性癱瘓各種癥狀。血海是位于屈膝經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)最近的腧穴，能特異性調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周?chē)?jīng)筋功能。足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，能潤(rùn)澤充養(yǎng)諸筋，緩解痙攣。陽(yáng)陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì)，具有舒筋壯筋的功效。懸鐘為八會(huì)穴之髓會(huì)，能舒筋活絡(luò)，行氣止痛。選擇健側(cè)上述諸穴刺激，可實(shí)現(xiàn)從陽(yáng)引陰、調(diào)整患側(cè)經(jīng)脈氣血、達(dá)到左右兩側(cè)氣血運(yùn)行平衡的目的[6]。本研究結(jié)果顯示，治療組有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，中醫(yī)證候(半身不遂、意識(shí)昏蒙、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、口舌歪斜)、CSI、FMA、MBI評(píng)分等改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明中藥熏洗配合巨刺療法能產(chǎn)生協(xié)同作用機(jī)制，改善患者中醫(yī)癥狀，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。

卒中后痙攣性癱瘓主要原因?yàn)榧顾璺瓷淇哼M(jìn)所致，腦組織損傷后中樞神經(jīng)抑制系統(tǒng)作用減弱，導(dǎo)致α與γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相互制約作用失衡，α-γ環(huán)路活動(dòng)功能亢進(jìn)，脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增加[21]。表面肌電圖(也稱誘發(fā)肌電圖)通過(guò)定量分析肌電信號(hào)，能夠客觀評(píng)估肌肉興奮傳導(dǎo)速度，預(yù)測(cè)肌肉痙攣程度及治療效果[22]。Hmax代表脊髓α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性總量，Mmax代表骨骼肌復(fù)合反應(yīng)電位，Hmax/Mmax則表示痙攣狀態(tài)下脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性[23]。相關(guān)研究表明，卒中后痙攣性癱瘓患者患肢Hmax、Mmax、Hmax/Mmax明顯高于健肢及正常對(duì)照組[24-25]。中藥熏洗的藥力和熱力刺激既可以促進(jìn)大腦相應(yīng)區(qū)域功能的覺(jué)醒和恢復(fù)，也能夠直接作用于病灶，降低神經(jīng)興奮性，達(dá)到緩解痙攣、松解粘連的目的。相較針刺患側(cè)穴位，巨刺法針刺健側(cè)相同穴位更能夠降低Hmax/Mmax值[20]。而且中藥熏洗在舒張血管、疏通經(jīng)絡(luò)的同時(shí)，也能夠?yàn)獒槾獭凹映仲x能”，增強(qiáng)針刺效果的敏感性[26]。本研究結(jié)果表明，治療組治療后Hmax、Mmax及Hmax/Mmax低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明中藥熏洗配合巨刺法能夠抑制卒中后痙攣性癱瘓患者脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)元興奮性。

綜上所述，中藥熏洗配合巨刺法輔助治療卒中后痙攣性癱瘓患者，可能通過(guò)抑制脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)元興奮性的途徑，達(dá)到改善中醫(yī)癥狀、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)的目的。本研究的局限性在于缺乏中藥熏洗配合巨刺法協(xié)同機(jī)制的深入分析，同時(shí)中藥熏洗配合巨刺法如何抑制脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)元興奮性，仍需今后進(jìn)一步探討。