穴位貼敷聯(lián)合推拿治療小兒功能性便秘脾虛肝旺證療效觀察※

陸 影 李巧香 詹紅艷 唐美美

(湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院兒科， 湖南 長沙 410000)

功能性便秘多由胃腸道運動減弱及腸道不協(xié)調(diào)運動引起，胃腸道結(jié)構(gòu)一般無病變，以排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)或干球便等為常見癥狀，發(fā)病率隨著年齡的升高而升高[1]。通過建立良好生活習慣、應用促胃動力藥，均可顯著改善患者的胃腸道功能及排便情況，但小兒患者依從性差，各組織器官功能發(fā)育尚不完善，不易接受常規(guī)的治療方式。而脾虛肝旺證功能性便秘患兒除存在脾失健運、氣機升降失常導致的便秘癥狀外，還會因氣血不暢、精神緊張導致肝氣郁結(jié)[2]，可影響肝臟調(diào)節(jié)氣血、解毒的功能，進一步加重脾胃損傷、致腸道毒素堆積，正如《景岳全書·泄瀉》中說：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃?！盵3]穴位貼敷以中醫(yī)經(jīng)絡學為理論依據(jù)的外治法，有抗炎鎮(zhèn)痛、活血行氣、提神醒腦的作用，相比常規(guī)治療，既有針灸與藥物之長，又不經(jīng)胃腸道給藥，作用直接，無創(chuàng)無痛，易于接受[4]。

推拿是醫(yī)生使用不同力度，運用推、拿、按、摩、揉、捏等技巧對患病體表或體內(nèi)疾病相關(guān)經(jīng)絡、腧穴進行治療的方式，同樣有不開刀、不吃藥的優(yōu)點，《素問·異法方宜論》中明確記載：“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾，其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導引按蹺?！盵5]故而，通過推拿來刺激特定的部位，可有效改善或恢復組織器官功能，促進患者早日康復。馬鑫文等[6]使用“三穴三法”推拿治療功能性便秘，顯著改善了患者的便秘癥狀，亦提高了患者的身心舒適度。對于證型兼夾的患兒，還可采取聯(lián)合治療的方式，如《素問·血氣形成》就指出推拿手法與藥酒結(jié)合軟堅散結(jié)，對氣滯血瘀、跌打損傷有明顯療效[7]?；诖?，本研究采取推拿聯(lián)合穴位貼敷治療功能性便秘脾虛肝旺證患兒46例，并與西醫(yī)常規(guī)治療46例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2021年10月本院兒科功能性便秘脾虛肝旺證門診患兒92例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和聯(lián)合組，各46例。聯(lián)合組男18例，女28例；年齡1～12歲，平均(6.11±1.67)歲；病程2～9個月，平均(5.28±0.70)個月。對照組男19例，女27例；年齡2～11歲，平均(6.08±1.62)歲；病程3～10個月，平均(5.37±0.72)個月。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 均符合小兒功能性便秘診斷標準[7-8]。(1)新生兒/幼兒羅馬Ⅲ診斷標準：0～4歲幼兒，至少出現(xiàn)以下2項癥狀，且達1個月。①排便每周≤2次；②自己能控制排便后，1周至少有1次失禁發(fā)作；③有大便潴留病史；④有排便疼痛和費力史；⑤直腸內(nèi)存在大量糞塊；⑥巨大的糞便曾堵塞過廁所。(2)兒童/青少年羅馬Ⅲ診斷標準：>4歲兒童，滿足以下2項及以上癥狀，且達2個月。①排便每周≤2次；②1周至少有1次大便失禁；③有大量糞便潴留或有與糞便潴留有關(guān)的姿勢；④有排便疼痛或困難病史；⑤直腸內(nèi)存在大糞塊；⑥巨大的糞便曾堵塞過廁所。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 符合脾虛肝旺證[9-10]，①主癥：情志不暢，憂郁惱怒，噯氣食少；②次癥：腹脹納呆，胸脅脹痛，腹中雷鳴，大便秘結(jié)，脘痞吐瀉；③舌脈：舌質(zhì)黯淡，舌苔白或膩，脈細脈弦。即含1項主癥和2項次癥或2項主癥和1項次癥，兼有舌脈即可確診。

1.2.3 納入標準 ①符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準，伴隨易激惹、食欲下降、早飽、周身不適等癥狀；②年齡0～14歲；③近2周內(nèi)未服用過影響胃動力或消化系統(tǒng)功能的藥物；④生命體征平穩(wěn)；⑤監(jiān)護人均簽署知情同意書；⑥經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2.4 排除標準 ①胃腸道器質(zhì)性病變、腸易激綜合征、先天性巨結(jié)腸癥、甲狀腺功能減退等其他疾病導致的便秘；②存在急性傳染病、急性骨髓炎、傳染性皮膚病、皮膚潰瘍或損傷、皮膚濕疹、診斷不明的疾病等推拿及貼敷禁忌證；③患有小兒癲癇、腦癱、佝僂病、惡性腫瘤、病理性黃疸、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他可影響研究結(jié)果的疾?。虎芟忍煨陨L發(fā)育不良或存在活動性出血傾向。

1.2.5 剔除標準 ①中途退出或未按照療程、規(guī)定完成試驗研究；②因突發(fā)情況必須中斷研究者；③不接受本研究治療方法或?qū)Ρ狙芯坑盟幖捌溆行С煞诌^敏；④臨床資料、隨訪資料不全。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 在多補充水分、高纖維素食物的同時，給予乳酸菌素片(江中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20059905，規(guī)格：0.4 g×32片)，每次2片，每日3次；乳果糖口服溶液(北京韓美藥品有限公司，國藥準字H20065730，規(guī)格：0.667 g∶1 mL×60 mL)，0～6歲患兒每次5～10 mL，7歲及以上患兒每次10～15 mL，均為每日1次，早餐時服用。或根據(jù)患兒實際情況進行治療，同時對于便秘、腹脹等癥狀較為嚴重的患兒，可酌情給予緩瀉劑或開塞露、腸道潤滑劑等。

1.3.2 聯(lián)合組 在對照組基礎上采取穴位貼敷聯(lián)合推拿治療。①穴位貼敷：取大黃10 g、厚樸12 g、枳實10 g、吳茱萸12 g、木香10 g、陳皮9 g、白術(shù)12 g、白芍10 g、防風9 g、苦杏仁6 g研磨成粉，加松節(jié)油調(diào)成糊狀，用一次性無菌敷料貼貼于消毒后的神闕穴，以神闕為中心，范圍為4 cm×4 cm～6 cm×6 cm，每日2次。②推拿治療：在推拿前，先消毒、搓熱雙手。取穴章門(雙)、期門(雙)、中脘、公孫(雙)、足三里(雙)，每個穴位用大拇指按揉2～3 min，每日2次，力度以局部有發(fā)熱感為宜。2組均以1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.4 觀察指標 ①便秘改善情況。包括首次排便時間(治療后)、癥狀消失時間(腹脹、腹痛、嘔吐)、周排便次數(shù)。 ②便秘患者臨床評分量表(CCS)[8]。包括排便頻率、排便費力、排便不盡感、腹痛、每次如廁時間、排便輔助方法、每天排便但沒有排出的次數(shù)、病程8項，除排便輔助方法0～2分外，其余每項均為0～4分，年齡較小患兒，可由監(jiān)護人或醫(yī)護人員協(xié)助進行評分，總分越高，便秘越嚴重。③中醫(yī)證候積分。自制調(diào)查問卷，對情志不暢、憂郁惱怒、噯氣食少3項主癥采取0、2、4、6分記分法，對腹脹納呆、胸脅脹痛、腹中雷鳴、大便秘結(jié)、脘痞吐瀉5項次癥采取0、1、2、3分記分法。總分越高，脾虛肝旺證越嚴重。④胃腸激素。抽取患兒空腹肘靜脈血5 mL，經(jīng)2500 r/min離心15 min，取上清， 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢查胃泌素(GAS)、血管活性腸肽(VIP)(試劑盒為上海華邦生物科技有限公司生產(chǎn))，用放射免疫法檢查P物質(zhì)(SP)(試劑盒為上海扶生實業(yè)有限公司生產(chǎn))。⑤血清炎癥指標。抽取患兒空腹肘靜脈血5 mL，經(jīng)2500 r/min離心15 min，取上清，采用ELISA檢測白細胞介素6(IL-6)、IL-10(試劑盒為上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn))。C反應蛋白(CRP)[采用BC-5180 CRP全自動血液分析儀(中國邁瑞醫(yī)療國際有限公司)]。

1.5 療效標準[8,10]治愈：腹脹、排便困難等便秘癥狀完全消失，患兒排便恢復正常；顯效：CCS評分減少80%以上，排便次數(shù)1周增加3次及以上；有效：CCS評分減少30%～79%，排便次數(shù)1周增加1～2次；無效：均未達到以上標準或加重。

2 結(jié)果

2.1 2組便秘改善情況比較 聯(lián)合組首次排便時間、癥狀消失時間顯著低于對照組，周排便次數(shù)顯著高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組便秘改善情況比較

2.2 2組治療前后CCS評分比較 2組治療前CCS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 2組治療后CCS評分較本組治療前均下降(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后CCS評分低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后CCS評分比較 分，

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療前中醫(yī)證候各項評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總分較本組治療前均明顯下降(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.4 2組治療前后胃腸激素水平比較 2組治療前GAS、VIP、SP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后GAS較本組治療前均下降，VIP、SP較本組治療前均升高(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后GAS低于對照組，VIP、SP高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后胃腸激素水平比較

2.5 2組治療前后血清炎癥指標比較 2組治療前IL-6、IL-10、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 2組治療后IL-6、IL-10、CRP較本組治療前均下降(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后IL-6、IL-10、CRP均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清炎癥指標比較

2.6 2組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率95.65%(44/46)，對照組總有效率82.61%(38/46)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，聯(lián)合組療效優(yōu)于對照組。見表6。

表6 2組臨床療效比較 例

3 討論

小兒功能性便秘的發(fā)生主要與膳食纖維素攝入過少、排便規(guī)律改變有關(guān)，其大便干結(jié)堅硬，呈羊糞狀或塊狀，常會導致排便困難及疼痛，從而引起患兒恐懼排便，久而久之形成惡性循環(huán)，使便秘越發(fā)頑固[11]。以往臨床常采取緩瀉劑、潤滑劑等藥物進行通便，雖療效顯著，但使用藥物進行通便，形成依賴后又會出現(xiàn)不刺激不排便的情況，十分不利于胃腸運動的自主功能，也易造成便秘的反復，導致臨床療效下降[12]。并且對于年齡較小的患兒，也不利于定時排便習慣的培養(yǎng)。其次，小兒的機體尚在發(fā)育之中，家長擔心藥物治療的不良反應，對其接受度也較低。因此，外治療法更得到家屬青睞。中醫(yī)學認為大便秘結(jié)之癥，可分為實秘和虛秘，其中脾虛則氣虛，可致排便無力，腸蠕動緩慢，胃排空延遲[13]；肝火旺盛則易克伐脾土，傷及胃腸功能，致患兒小便赤短、煩躁易怒、大便干燥等[14]。此為脾虛肝旺，治療當疏肝健脾，以恢復脾的運化、肝的疏泄功能。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后的便秘改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，這是因為穴位貼敷聯(lián)合推拿治療，有助于脾氣升發(fā)，肝氣暢泄，進而疏利三焦，調(diào)通二便。

穴位貼敷療法無損脾胃之弊，治上不犯下，治下不犯上，藥物配伍及制作簡單易學。尹霞[15]指出穴位貼敷有藥物與穴位的雙重作用，能有效促進機體氣血、陰陽趨于平衡，調(diào)節(jié)胃腸道激素分泌。本研究貼敷方中大黃可瀉肝旺之火，涼血解毒，又可平胃下氣，除痰實，宣通一切氣，使郁滯的氣機得以運行，從而改善實熱便秘、飲食積滯、里急后重等癥；厚樸下氣除滿，燥濕化痰，與大黃、枳實、吳茱萸配伍消積導滯，主治脾虛肝旺所致的脘痞吐瀉、腹脹便秘或排便困難等[16]。木香行氣止痛，健脾消食，是和胃氣、瀉肺氣、行肝氣的常用藥物，凡煩躁易怒、情志不暢者用之，可使精神愉悅，防治肝氣橫逆犯脾、胸脅脹痛等[17]，且木香能升能降，能散能補，屬三焦氣分之藥，對肝旺脾虛引起的中、下二焦氣結(jié)壅滯亦有功效。脾虛肝旺證患兒常會因情緒緊張而致胸脅脹痛、腹中雷鳴，或攻竄作痛、矢氣頻作，陳皮、白術(shù)主治脾虛少食、消化不良，白芍平抑肝陽，斂陰止汗，防風祛風解表。諸藥合用，既可理氣健脾，又可疏肝解郁，緩解以上諸癥[18]?？嘈尤蕽櫮c通便，能有效防治肝旺所致的大便干結(jié)，這是因為苦杏仁富含苦杏仁苷、脂肪油、蛋白質(zhì)、各種游離氨基酸，經(jīng)貼敷治療，能有效提高腸內(nèi)容物對黏膜的潤滑作用，從而達到通便目的[19]。神闕穴為任脈之主穴，又稱氣合，與臟腑及全身經(jīng)絡相通，具有回陽救逆、開竅蘇厥之功，又因位于腹部之中、下焦之樞紐，刺激本穴還可調(diào)理脾胃，消除水腫鼓脹、腹脹納呆[20]。聯(lián)合組治療后CCS評分、中醫(yī)證候評分顯著低于對照組，可見穴位貼敷聯(lián)合推拿治療功能性便秘脾虛肝旺證療效顯著。此外，對于腹脹腹痛或便秘日久的患兒，可配大腸俞，以增強胃腸消化能力，促進宿便排出。

推拿不僅可刺激胃腸神經(jīng)系統(tǒng)，改善脾胃功能，也可增強患兒體質(zhì)，起到預防保健作用[21]。謝蕊等[22]運用足三里溫和灸聯(lián)合神闕推拿，顯著提高了脾虛氣弱便秘患兒每周的排便次數(shù)，降低了其排便時間，且不良反應與雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明推拿具有較高的安全性。章門屬于足闕陰肝經(jīng)，為脾經(jīng)募穴，按揉此穴可疏肝健脾，理氣散結(jié)，清熱利濕，配以期門、中脘，則能進一步改善噯氣少食、腹痛腹脹、呃逆，或肝旺引起的脅痛胸悶[23]。若患兒煩躁不安，還可加內(nèi)關(guān)、陽陵泉，以加強疏肝理氣功效。公孫穴屬足太陰脾經(jīng)，刺激本穴可健脾益胃，通調(diào)經(jīng)脈，再配以足三里運化脾濕，升發(fā)胃氣，和中消積，能有效改善功能性便秘的相關(guān)癥狀，并推動氣機運行，避免逆氣里急，氣上沖脈[24]。GAS水平過高可致胃排空延遲、排便困難、排便時間延長等；VIP是神經(jīng)遞質(zhì)的一種，既能作為胃腸道激素，促進腸蠕動，又能調(diào)節(jié)心、腦、肝等的血流量，降低血壓；SP主要存在于腦與消化道中，可引起腸道平滑肌收縮及血管舒張，促進腸蠕動[25]。聯(lián)合組治療后GAS顯著低于對照組(P<0.05)，VIP、SP顯著高于對照組(P<0.05)，說明穴位貼敷及推拿治療能顯著改善患兒胃腸功能。

功能性便秘的長期存在，可致胃腸道菌群紊亂，腸道毒素、炎癥因子釋放增加。IL-6、IL-10是常見的促炎因子，CRP是較為敏感的炎癥標志物，功能性便秘患者存在血清IL-6、IL-10、CRP水平升高。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后IL-6、IL-10、CRP水平均低于對照組(P<0.05)，說明穴位貼敷聯(lián)合推拿治療能達到抑制炎性反應，預防胃腸道感染的效果。但需要注意的是，對于身熱惡寒、面赤煩躁等熱病患兒，還可以采取退六腑的手法，即用拇指面或示指、中指腹從肘沿前臂尺側(cè)推向掌根，雙臂各50～100次，可加強清熱涼血、解毒的效果。

綜上所述，穴位貼敷聯(lián)合推拿治療，可顯著改善功能性便秘脾虛肝旺證癥狀，療效切確，方便實用。但本研究未對2組患兒的便秘復發(fā)情況進行詳細分析，另外對于存在急性疼痛或惡心、嘔吐嚴重的患兒，應結(jié)合臨床診療結(jié)果選擇治療方式，不可盲目應用推拿或穴位貼敷，以免延誤病情。