活血清胰湯灌腸輔助經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)治療急性重癥胰腺炎瘀毒互結(jié)證的療效及對患者中醫(yī)證候評分和炎癥指標(biāo)的影響

耿 波 劉 勇△ 廖 銳

(1.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，重慶 401520；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶 400042)

急性胰腺炎是指由多種致病因素引起的胰腺內(nèi)胰酶激活，導(dǎo)致胰腺組織出現(xiàn)自身消化、水腫、出血等炎性反應(yīng)，是常見急腹癥，以急性發(fā)作的上腹痛、惡心、發(fā)熱為主要癥狀，血清指標(biāo)常見淀粉酶、胰酶、炎癥因子水平增高[1]。急性胰腺炎臨床分型與疾病預(yù)后關(guān)系密切，輕癥多表現(xiàn)為胰腺水腫，病情呈自限性發(fā)展，針對性治療后預(yù)后良好；重癥急性胰腺炎占比約30%，特點(diǎn)為胰腺發(fā)生壞死、出血，常繼發(fā)腹膜炎、多器官功能衰竭綜合征(MOFS)等并發(fā)癥，病變進(jìn)展快，具有較高的死亡率[2]。隨著經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)的發(fā)展以及重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，重癥胰腺炎的預(yù)后逐漸得到改善，結(jié)合中醫(yī)藥辨證施治、標(biāo)本兼顧的特點(diǎn)，在該病的治療中也取得獨(dú)特的效果。中醫(yī)學(xué)中無急性胰腺炎這一病名，結(jié)合對胰腺病位置以及相應(yīng)癥狀的描述可將其歸于“胃脘痛”“脾心痛”等范疇[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性胰腺炎的病機(jī)主要有飲食不節(jié)、情志不調(diào)、過食肥甘厚味、肝氣郁結(jié)等，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，造成脾胃功能紊亂。瘀毒互結(jié)證是重癥急性胰腺炎常見類型，其病機(jī)為各種致病因素導(dǎo)致氣機(jī)不暢，脾胃失于運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，血瘀及濁毒漸生，阻滯中焦，進(jìn)而導(dǎo)致“腑氣不通，不通則痛”[4]。我們在清胰湯[5]基礎(chǔ)上加減組成活血清胰湯，功效通腑泄熱，化瘀解毒。根據(jù)重癥胰腺炎病情急、重的特點(diǎn)，我們采取活血清胰湯灌腸輔助ERCP治療急性重癥胰腺炎瘀毒互結(jié)證37例，并與采用ERCP及常規(guī)藥物治療37例對照，觀察臨床療效及對患者中醫(yī)證候評分和炎癥指標(biāo)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年6月重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科急性重癥胰腺炎瘀毒互結(jié)證住院患者74例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各37例。觀察組男22例，女15例；年齡23～73歲，平均(45.29±5.19)歲；病程6～25 h，平均(12.12±3.17)h；致病原因：過度飲酒9例，暴飲暴食10例，高脂血癥6例，膽源性12例。對照組男24例，女13例；年齡25～70歲，平均(45.97±5.17)歲；病程6～28 h，平均(12.76±3.12)h；致病原因：過度飲酒7例，暴飲暴食8例，高脂血癥7例，膽源性15例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南》重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；中醫(yī)診斷符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[7]急性重癥胰腺炎瘀毒互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：腹部刺痛拒按，痛處不移；大便燥結(jié)不通。次癥：躁擾不寧；皮膚青紫、瘀斑；發(fā)熱；小便短澀。舌脈：舌質(zhì)紅或有瘀斑；脈弦數(shù)或澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲；患者對治療方案知情同意，并簽署知情同意書；經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心臟、腦血管等嚴(yán)重疾病；已存在MOFS、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；合并消化道惡性腫瘤或其他嚴(yán)重急腹癥；嚴(yán)重免疫、血液性疾病；哺乳期或妊娠期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用ERCP術(shù)以及常規(guī)藥物治療。全麻后將十二指腸鏡插至十二指腸降部，鏡下尋找十二指腸乳頭，經(jīng)活檢管道將造影導(dǎo)管送至十二指腸乳頭開口部，并注入造影劑，隨后進(jìn)行“C”型臂攝片，探查患病部位，根據(jù)檢查結(jié)果開展內(nèi)鏡下治療。術(shù)后給予抗感染、止痛、解痙、營養(yǎng)支持等對癥治療，采用常規(guī)鼻膽管引流，抗生素、0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行鼻膽管沖洗，每日2次，連續(xù)治療1周。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合活血清胰湯灌腸治療。藥物組成：大黃(后下)20 g，芒硝10 g，桃仁、牡丹皮、當(dāng)歸、枳殼、陳皮各10 g，厚樸、枳實(shí)、赤芍、延胡索各15 g，甘草5 g。水煎煮去渣，取汁400 mL，溫度降至38～40 ℃后進(jìn)行保留灌腸治療，取臥位，臀部抬高20 cm，用開放輸液吊瓶緩慢滴入(即直腸滴入法)，導(dǎo)管插入肛門長度約10～15 cm，滴入速度60～70滴/min，滴液時(shí)應(yīng)注意灌腸液保溫，拔管后平臥，保留1 h，結(jié)束后自行排出。每日1次，連續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標(biāo) ①胰腺炎指標(biāo)。治療前后抽取空腹肘靜脈血，分離血清后于-80 ℃冰箱待檢，采用酶速率法測定血清淀粉酶(AMY)、脂多糖(LPS)水平；取晨尿2 mL，采用強(qiáng)生VIT ROS 5600全自動(dòng)生化分析儀檢測尿淀粉酶(UAMY)水平。②炎癥指標(biāo)。抽取空腹肘靜脈血 3 mL，分離血清后于-80 ℃冰箱待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。③中醫(yī)證候評分[8]。主癥：腹部刺痛拒按，痛處不移，大便燥結(jié)不通，評分0、2、4、6分。次癥：躁擾不寧，皮膚青紫、瘀斑，發(fā)熱，小便短澀，評分0、1、2、3分。舌脈：舌質(zhì)紅或有瘀斑，脈弦數(shù)或澀，有記1分，無記0分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[9]，顯效：腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀基本消失，血清、尿液指標(biāo)基本恢復(fù)；有效：相關(guān)臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血清、尿液指標(biāo)顯著改善；無效：上述癥狀、指標(biāo)無明顯好轉(zhuǎn)，或病情加重。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血清AMY、LPS及UAMY水平比較 2組治療后血清AMY、LPS及UAMY水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血清AMY、LPS及UAMY水平比較

2.2 2組治療前后血清IL-6、TNF-α及CRP水平比較 2組治療后血清IL-6、TNF-α及CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組治療后低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清IL-6、TNF-α及CRP水平比較

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.4 2組臨床療效比較 觀察組總有效率94.59%(35/37), 對照組總有效率78.38%(29/37)，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

3 討論

隨著居民生活水平的提高，飲食、生活習(xí)慣發(fā)生了明顯改變，目前我國急性胰腺炎的發(fā)病率總體呈現(xiàn)出上升趨勢，尤其是重癥胰腺炎，臨床癥狀嚴(yán)重，治療難度大，具有一定的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此關(guān)于其發(fā)病機(jī)制、診斷、治療一直是該領(lǐng)域的重點(diǎn)研究方向[10]。胰腺炎病因主要有酒精性、藥源性、飲食性、膽源性等，具有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，主要認(rèn)為與各種因素造成的胰腺自身消化、過度的白細(xì)胞激活引發(fā)的炎癥因子“瀑布”級聯(lián)反應(yīng)、胰腺功能障礙等有關(guān)[11]。嚴(yán)重的炎性反應(yīng)可造成患者免疫功能障礙，病情惡化，且易繼發(fā)感染，甚至發(fā)展成MOFS、休克等，最終導(dǎo)致死亡[12]。近年來隨著重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展以及內(nèi)鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，ERCP已成為治療重癥胰腺炎的常見手術(shù)，不受腸道氣體的干擾，能夠直觀觀察下快速有效進(jìn)行胰液引流，且創(chuàng)傷較小，配合抗感染、止痛、解痙、營養(yǎng)支持等對癥治療可明顯緩解臨床癥狀，糾正實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[13]。但也有研究認(rèn)為，ERCP可能因?qū)Ыz、插管等導(dǎo)致水腫、損傷，胰管內(nèi)造影劑注入過多造成液體靜力損傷等，一些術(shù)后并發(fā)癥也可能影響ERCP臨床療效。中醫(yī)學(xué)治療“腹痛”“胃痛”經(jīng)驗(yàn)豐富，加之現(xiàn)代中醫(yī)理論的逐漸規(guī)范，包括口服、鼻飼、灌腸、貼敷等結(jié)合西醫(yī)治療已在臨床廣泛運(yùn)用[14]。

中醫(yī)學(xué)無胰腺炎一說，但關(guān)于“胃脘痛”“腹痛”“脾心痛”等病癥的記載中均描述了胃脘、兩脅劇痛，病勢急驟，甚者昏厥等。《靈樞·厥病》記載： “脹痛滿，……胃心痛也，……心痛甚者，脾心痛也。”[15]《古今醫(yī)鑒》記載：“夫胃脘、心脾痛者，……或因身受寒邪，口食冷物，……或惱怒氣滯，蟲動(dòng)作痛?！边@與重癥急性胰腺炎的癥狀有相似之處，強(qiáng)調(diào)該病位于胃脘部，并指出病因包括食、寒、熱、氣滯等。現(xiàn)代中醫(yī)理論認(rèn)為，重癥急性胰腺炎病機(jī)演變多因熱、濕、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)中焦，導(dǎo)致脾胃升降傳導(dǎo)失司，肝膽疏泄失常，臟腑氣機(jī)阻滯，關(guān)鍵則在于瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，中醫(yī)證型常見為瘀毒互結(jié)證[16-17]。因此，目前中醫(yī)針對重癥胰腺炎瘀毒互結(jié)證以通腑泄熱、化瘀解毒為治療原則。活血清胰湯方中大黃味苦，性寒，能瀉熱毒，破積滯，行瘀血；芒硝味咸，性寒，軟堅(jiān)潤燥，主治腹痛積滯；赤芍味苦，性寒，涼血清熱，散瘀止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》“……主邪氣腹痛，除血痹、破堅(jiān)積寒熱疝瘕、止痛……生川谷”；當(dāng)歸活血養(yǎng)血，赤芍、牡丹皮清熱涼血，活血化瘀，三者合用祛瘀血但不傷陰血；桃仁破血逐瘀，厚樸下氣除滿，燥濕消痰，破氣消積，化痰散痞；配伍枳殼、陳皮、延胡索止痛行氣；甘草調(diào)和諸藥[18-21]。全方以活血逐瘀、通腑泄熱為主，兼以行氣理氣，腑通、熱泄、血行，治療急性重癥胰腺炎瘀毒互結(jié)證療效較好[22]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清IL-6、TNF-α、CRP水平均顯著降低，且觀察組治療后顯著低于對照組(P<0.05)，提示活血清胰湯灌腸治療急性重癥胰腺炎可能從降低炎性反應(yīng)方面提高臨床療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，大黃素能夠抑制腸道水分吸收，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便，此外還具抑制細(xì)菌等功效，灌腸治療經(jīng)腸道吸收后發(fā)揮一定的抗炎效果[23]；桃仁提取物能夠抑制炎性反應(yīng)造成的血管通透性增高，具有抗炎作用，同時(shí)對血小板聚集具有抑制作用，改善微循環(huán)[24]。芒硝富含的硫酸根離子能在腸道內(nèi)形成高滲溶液，進(jìn)而抑制腸內(nèi)水分吸收，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于病情緩解[25]。既往治療胰腺炎以口服、鼻飼為主，但重癥胰腺炎病情變化快，癥狀嚴(yán)重，采用保留灌腸能夠避免首過效應(yīng)，促進(jìn)藥物吸收速度，并緩解藥物內(nèi)服造成的腸道不適。本研究觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予活血清胰湯灌腸治療，結(jié)果顯示，治療后血清AMY、LPS及UAMY水平均低于對照組，中醫(yī)證候積分均低于對照組，總有效率高于對照組(P<0.05)，提示活血清胰湯灌腸治療能夠提高急性重癥胰腺炎的臨床療效。

研究表明，急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制雖然復(fù)雜，炎性反應(yīng)是其發(fā)生發(fā)展的核心機(jī)制，尤其是重癥急性胰腺炎患者，異常激活的炎癥細(xì)胞能夠分泌大量的細(xì)胞因子，啟動(dòng)炎癥因子瀑布反應(yīng)，引發(fā)多臟器損傷。TNF-α 則是炎癥的重要啟動(dòng)因子，能夠活化單核-巨噬細(xì)胞，加重炎性反應(yīng)；IL-6 是一種重要的炎癥介質(zhì)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)急性炎癥時(shí)，IL-6水平迅速上升，并啟動(dòng)炎癥因子級聯(lián)反應(yīng)，加重炎癥損傷。CRP是常用的炎癥標(biāo)志物，其評價(jià)機(jī)體炎性反應(yīng)水平較為準(zhǔn)確且靈敏[26]。本研究觀察組治療后血清炎癥因子水平更低，說明活血清胰湯能夠控制炎性反應(yīng)。LPS 屬于一類脂肪水解酶，主要由胰腺分泌，能水解多種含長鏈脂肪酸的甘油酯，但當(dāng)發(fā)生急性胰腺炎時(shí)，胰腺功能損傷可導(dǎo)致LPS 反流入血液，引起血清LPS水平上升。血清AMY及UAMY水平上升是急性胰腺炎的主要特點(diǎn)，胰腺消化酶對胰腺組織的消化作用使血AMY、UAMY含量增高[27]。本研究觀察組血清LPS、AMY、UAMY水平更低，直接反映活血清胰湯對胰腺炎的控制作用。

綜上所述，活血清胰湯灌腸輔助ERCP治療急性重癥胰腺炎瘀毒互結(jié)證能提高臨床療效，降低急性重癥胰腺炎血清及尿液標(biāo)志物水平，降低炎性反應(yīng)。