溫經(jīng)湯聯(lián)合中藥熱奄包對寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者疼痛相關(guān)因子及子宮動脈血流動力學(xué)的影響※

路 帥 溫志剛 孫紅燕 封艷琴

(1.河北省石家莊市中醫(yī)院婦一科，河北 石家莊 050051；2.河北省中醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050011)

痛經(jīng)為婦科常見病及多發(fā)病，分為原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea,PD)和繼發(fā)性痛經(jīng)(secondary dysmenorrhea,SD)，其中PD為最常見類型，約占所有痛經(jīng)患者的90%[1]。由于痛經(jīng)患者長期周期性小腹部疼痛，易引起失眠、焦慮、頭暈等精神癥狀，對患者生活質(zhì)量和工作、生活造成了嚴重影響。目前，針對痛經(jīng)的治療，西醫(yī)多采用口服避孕藥和非甾體抗炎藥治療[2]，雖能暫時緩解疼痛，但易產(chǎn)生耐藥性和不良反應(yīng)，遠期療效也不理想，因而越來越多的患者借助中醫(yī)治療，且中醫(yī)療法在改善痛經(jīng)癥狀及遠期療效方面有著獨特優(yōu)勢。本研究采用溫經(jīng)湯聯(lián)合中藥熱奄包治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)47例，并與采用布洛芬緩釋膠囊治療47例對照，觀察對患者血清疼痛相關(guān)因子及子宮動脈血流動力學(xué)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年5月河北省石家莊市中醫(yī)院婦一科寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)門診患者94例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各47例。觀察組年齡23～40歲，平均(32.08±1.88)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～28，平均23.05±4.12;此次病程1～3 d，平均(1.62±0.15) d。對照組年齡24～40歲，平均(32.21±1.63)歲；BMI 18～29，平均23.10±4.21；此次病程1～3 d，平均(1.59±0.31) d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 ①西醫(yī)診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標準，多在初潮 1～2年發(fā)病，行經(jīng)前后或經(jīng)期出現(xiàn)痙攣性疼痛，疼痛位于下腹部恥骨上，可放射至腰骶部、大腿內(nèi)側(cè)，婦科檢查無陽性體征，生殖器官無器質(zhì)性病變。②中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]中寒凝血瘀型的中醫(yī)辨證標準，主癥為行經(jīng)前或經(jīng)期小腹出現(xiàn)隱痛或冷痛、墜脹感，喜溫喜按。兼癥：月經(jīng)量少、經(jīng)色紫黯有血塊，畏寒身冷，舌淡，苔白潤或膩，脈沉緊。其中主癥必備，兼癥具備2項及以上。

1.2.2 納入標準 ①符合上述西醫(yī)原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標準及寒凝血瘀型中醫(yī)辨證標準；②年齡23～40歲；③入選者能夠積極配合檢查與治療；④入選者對本研究知情，自愿參加，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2.3 排除標準 ①合并有其他婦科疾病；②此次發(fā)病后已采取其他治療方法進行治療；③正在參加其他臨床試驗；④無法按照研究要求進行治療，無法判斷治療效果；⑤過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10900089)0.3 g，每日2次口服。

1.3.2 觀察組 予溫經(jīng)湯口服聯(lián)合中藥熱奄包治療。溫經(jīng)湯藥物組成：桂枝10 g，半夏10 g，川芎10 g，吳茱萸6 g，麥冬15 g，赤芍12 g，牡丹皮10 g，黨參12 g，當歸15 g，阿膠(烊沖)10 g，生姜10 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服；同時采用中藥熱奄包熱敷，藥物組成：芥子50 g，小茴香50 g，制吳茱萸50 g。將上述藥物裝入透氣布包中制成熱奄包，將熱奄包加熱至65 ℃左右后敷于小腹部，并用力來回推熨，每次30 min，每日2次。

1.3.3 療程及其他 2組患者均在月經(jīng)開始前2 d至經(jīng)期結(jié)束后2 d期間干預(yù)治療，以3個月經(jīng)周期為1個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛相關(guān)因子 分別于治療前及治療后第1個月經(jīng)周期于月經(jīng)第1天抽取空腹肘靜脈血5 mL并置于抗凝管中，靜置30 min，以2000 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清β-內(nèi)啡肽(β-EP)、前列腺素E2(PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)、多巴胺(DA)、P物質(zhì)(SP)、5-羥色胺(5-HT)水平。試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供。

1.4.2 子宮動脈血流動力學(xué) 分別于治療前及治療后第1個月經(jīng)周期于月經(jīng)中期第13天應(yīng)用多普勒超聲診斷儀(HD15，飛利浦高端智能彩色超聲系統(tǒng))檢測子宮動脈血流動力學(xué)子宮動脈搏動指數(shù)(API)、阻力指數(shù)(RI)，計算收縮期峰值流速/舒張期峰值流速(S/D)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后子宮動脈血流動力學(xué)變化比較 2組治療后API、RI及S/D值較本組治療前均降低，且觀察組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后子宮動脈血流動力學(xué)變化比較

2.2 2組治療前后血清疼痛相關(guān)因子水平變化比較 2組治療后β-EP、PGE2水平均較本組治療前升高(P<0.05)，PGF2α、DA、SP、5-HT水平較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組治療后β-EP、PGE2水平均高于對照組(P<0.05)，PGF2α、DA、SP、5-HT水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清疼痛相關(guān)因子水平變化比較

3 討論

西醫(yī)對于PD的治療通常以對癥治療為主，臨床多應(yīng)用非甾體類抗炎藥布洛芬治療，通過抑制前列腺素的合成，從而減少炎癥介質(zhì)的釋放，減輕疼痛。雖能有效緩解疼痛癥狀，但無法根除痛經(jīng)癥狀，患者長期服用，其胃腸道和肝、腎等方面的毒副作用往往難以避免，復(fù)發(fā)率極高。故應(yīng)尋求副作用少、創(chuàng)傷小的中醫(yī)綠色治療方法，PD屬中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“經(jīng)行腹痛”的范疇，其病位在胞宮、沖任，發(fā)病有寒熱虛實之分，其中以寒凝血瘀型最為常見，由于寒邪入侵導(dǎo)致機體經(jīng)絡(luò)筋脈收縮痙攣而引發(fā)疼痛，氣血運行不暢導(dǎo)致胞宮血流受阻，形成“不通則痛”的狀態(tài)[5-6]。治療以散寒止痛、溫經(jīng)化瘀為主，首選溫經(jīng)湯。溫經(jīng)湯中桂枝、吳茱萸溫經(jīng)散寒，通利血脈，為君藥。川芎、當歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，活血化瘀，牡丹皮活血散瘀，清虛熱，為臣藥。半夏、生姜不僅能溫中降逆，還可輔助其他藥物祛瘀調(diào)經(jīng)，阿膠滋陰潤燥，養(yǎng)血止血；麥冬養(yǎng)陰清熱，赤芍活血祛瘀，黨參補中益氣，為佐藥。炙甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、活血化瘀止痛的功效。中藥熱奄包方中制吳茱萸可活血行氣止痛；小茴香可溫里散寒，回陽通脈，理氣止痛；芥子溫中散寒，通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛的功效。中藥熱奄包治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的功效主要體現(xiàn)在兩點：①中藥熱奄包熱敷小腹時，可隨著藥包的溫度變化不斷調(diào)整藥包與皮膚的接觸時間，藥包溫度高時只能短暫地停留在皮膚表面，雖時間短，但較高溫度能促使局部皮膚發(fā)汗，進而提高藥物滲透性，擴張真皮層血管[7]，增加血流，促進藥物的透皮吸收，此外溫度本身也能對穴位產(chǎn)生物理刺激[8]，從而達到溫經(jīng)止痛的目的；而在藥包溫度降低后，可適當延長停留時間，既不會燙傷皮膚，也不會因藥包溫度降低造成熱量和藥物有效成分丟失[9]。②參照中醫(yī)器具、中醫(yī)介質(zhì)、燙熨推拿理論，將中藥熱奄包對局部進行推拿按摩，有助于改善局部血液循環(huán)，促進代謝物質(zhì)的吸收，減少血液中致痛物質(zhì)的堆積[7]，從而緩解疼痛，同時還可放松軟組織。臨床應(yīng)用溫經(jīng)湯口服配合中藥熱奄包外用，從而促進局部血液循環(huán)，活血通絡(luò)，縮短治療時間，盡早緩解臨床癥狀。

現(xiàn)代研究表明，PD的發(fā)生與前列腺素(PG)合成和釋放、β-EP等分泌紊亂密切相關(guān)[10]。PGE2和PGF2α為子宮內(nèi)膜合成的前列腺素類物質(zhì)，其中PGE2具有舒張非妊娠子宮平滑肌的作用，PGF2α則可收縮非妊娠子宮平滑肌[11]。正常情況下，PGE2和PGF2α處于動態(tài)平衡狀態(tài)，并隨月經(jīng)周期呈現(xiàn)周期性變化[12]，若PGE2和PGF2α失衡則引起子宮平滑肌痙攣性收縮，繼而導(dǎo)致痛經(jīng)。β-EP不僅是機體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，還與機體的免疫功能息息相關(guān)[13]。有研究表明，β-EP為調(diào)節(jié)女性生殖系統(tǒng)的重要神經(jīng)遞質(zhì)，可對子宮功能活動進行直接調(diào)節(jié)，同時維持神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌環(huán)境的相對穩(wěn)定[14]。當女性體內(nèi)β-EP含量降低時，機體對子宮正常功能的調(diào)節(jié)能力將會降低，導(dǎo)致子宮功能活動失常，進而造成痛經(jīng)。目前臨床多采用外周血中疼痛相關(guān)因子來反映患者即時疼痛程度以及痛經(jīng)治療效果。而在眾多疼痛相關(guān)因子中DA、5-HT屬外周疼痛介質(zhì)，可刺激感覺末梢神經(jīng)，誘導(dǎo)機體產(chǎn)生痛覺[15]；SP為初級神經(jīng)元遞質(zhì)，廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，可向中樞脊髓傳遞疼痛刺激使機體產(chǎn)生疼痛感[16]。痛經(jīng)患者不僅子宮發(fā)生異常收縮，同時子宮血流動力學(xué)發(fā)生改變，臨床多項研究顯示，痛經(jīng)患者的子宮血流動力學(xué)功能降低[17]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后β-EP、PGE2水平較治療前均升高(P<0.05)，PGF2α、5-HT、 DA、SP水平較治療前均降低(P<0.05)，且觀察組治療后各項指標改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明溫經(jīng)湯聯(lián)合中藥熱奄包可通過調(diào)節(jié)機體免疫，促進內(nèi)分泌，維持神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌環(huán)境的相對穩(wěn)定，調(diào)節(jié)子宮功能活動，同時能夠抑制疼痛介質(zhì)，抑制感覺末梢神經(jīng)，減少機體產(chǎn)生痛覺以達到止痛效果，減輕寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者的疼痛程度。 2組治療后API、RI、S/D水平水平均降低(P<0.05)，且觀察組的降低程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示溫經(jīng)湯聯(lián)合中藥熱奄包可促進子宮動脈血流動力學(xué)趨向平衡。

綜上所述，溫經(jīng)湯聯(lián)合中藥熱奄包治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)，可能通過抑制前列腺素合成，抑制疼痛相關(guān)因子水平，抑制感覺末梢神經(jīng)，促進內(nèi)分泌及促進子宮動脈血流動力學(xué)趨向平衡等途徑，達到減輕疼痛的目的。但本研究觀察時間較短，缺乏遠期隨訪研究，也缺乏溫經(jīng)湯聯(lián)合中藥熱奄包影響前列腺素合成，改善子宮正常功能調(diào)節(jié)機制的深入分析，仍需后續(xù)進一步完善。