馬骨續(xù)筋膠囊聯(lián)合中醫(yī)手法復(fù)位孟氏架治療脛腓骨骨折的臨床研究※

齊冰冰 李國梁

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，河北 滄州 061001；2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院微創(chuàng)骨傷科，河北 滄州 061001)

脛腓骨骨折是一種常見的骨科創(chuàng)傷類疾病，在骨折發(fā)病率中大約占10%，多由外傷導(dǎo)致，主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)下肢腫脹、畸形、疼痛等。骨折不但影響患者運(yùn)動(dòng)功能，損傷嚴(yán)重的還可累及神經(jīng)，導(dǎo)致患側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)失常。如腓總神經(jīng)位置表淺，損傷后會(huì)導(dǎo)致足下垂、背伸無力及小腿局部皮膚麻木等。如果傷及主干血管，會(huì)造成大面積血腫甚至失血性休克等[1]。目前臨床上可以采用支具固定的方法對于無移位的脛腓骨骨折進(jìn)行治療，而對于有明顯移位的脛腓骨折可以選擇切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)或者手法復(fù)位外固定治療[2]。近年來，外固定技術(shù)發(fā)展迅速，臨床醫(yī)生采用骨外固定架方式治療脛腓骨骨折越來越常見[3]。外固定治療相比內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷小，利于骨痂形成。當(dāng)骨折周圍的軟組織損傷較為嚴(yán)重的時(shí)候，因擔(dān)心出現(xiàn)手術(shù)切口問題不適宜做內(nèi)固定手術(shù)，而用外固定支架是最為適宜的[4]。孟氏架采用半環(huán)型結(jié)構(gòu)，有效維持肢體長度，防止骨折端縮短以及成角移位，被廣泛應(yīng)用于脛腓骨骨折的治療。孟氏復(fù)位固定器能有效地固定骨折斷端，使穿針—器械—壓板—傷肢形成一組不變的幾何體系。外固定裝置采用半環(huán)或環(huán)形支架，穿針離截骨處較遠(yuǎn)，符合彈性固定原理，不會(huì)發(fā)生應(yīng)力遮擋等不良影響，十分有利骨折斷端的愈合[5]。因?yàn)椴恍枰潭ㄠ徑P(guān)節(jié)，故而可以早期下地行走，早期開展功能鍛煉，加速各項(xiàng)功能的恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)接骨愈合和功能恢復(fù)同步進(jìn)行。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患者骨折時(shí)肢體經(jīng)絡(luò)受損，筋骨斷裂，氣血不通而致氣滯血瘀，瘀血久積不散，筋骨失于氣血濡養(yǎng)，造成骨折愈合困難[6]。加用中藥方劑內(nèi)服外用可促進(jìn)骨折愈合，減輕術(shù)后疼痛、瘀斑、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀。馬骨續(xù)筋膠囊為本院院內(nèi)制劑，具有溫散舒筋、活血祛瘀、消腫止痛、續(xù)筋接骨的功效[7]。鑒于此，本研究采用馬骨續(xù)筋膠囊聯(lián)合中醫(yī)手法復(fù)位孟氏架治療脛腓骨骨折71例，并與中醫(yī)手法復(fù)位孟氏架治療71例對照，觀察臨床療效及對膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，經(jīng)X線片或CT明確診斷為脛腓骨骨折。①直接或間接外傷史；②小腿局部劇烈疼痛、腫脹，局部壓痛明顯，還可聞及骨擦音，有骨擦感； ③X線片顯示有脛腓骨骨皮質(zhì)連續(xù)性及完整性遭到破壞。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合脛腓骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合孟氏架外固定術(shù)相關(guān)手術(shù)指征者；③簽署知情同意書；④本研究獲得我院倫理委員會(huì)審查通過。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有精神障礙，不能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通者；②對本研究涉及用藥有嚴(yán)重過敏史者；③合并有心腦肝腎等嚴(yán)重疾病者；④合并嚴(yán)重感染者；⑤合并其他骨折對本研究有影響者；⑥妊娠期及哺乳期婦女。

1.2 一般資料 選取2018年4月至2021年4月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)傷骨科脛腓骨骨折住院患者142例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和傳統(tǒng)組，各71例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.3 治療方法

1.3.1 傳統(tǒng)組 給予中醫(yī)手法復(fù)位孟氏架固定治療?；颊卟扇∑脚P位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，對患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。首先通過拔、伸、牽、引、擠、按、端、提、旋轉(zhuǎn)、回繞等中醫(yī)手法進(jìn)行復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視驗(yàn)證中醫(yī)手法閉合復(fù)位滿意后，在平行于膝關(guān)節(jié)面的脛骨結(jié)節(jié)下緣水平由外向內(nèi)貫穿直徑3.5 mm的骨圓針1枚，另在外踝尖上5 cm腓骨下段前緣處由外向內(nèi)貫穿直徑3.5 mm的骨圓針1枚，2枚骨圓針盡量平行。連接小腿孟氏架并擰緊各螺母進(jìn)行固定。檢查孟氏架可靠程度后，再次通過C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折端對位對線情況。松解骨圓針針眼傷口，用無菌敷料包扎?；颊咝g(shù)后西醫(yī)治療包括預(yù)防感染、止痛、消腫、抗凝、補(bǔ)鈣等[9]。

1.3.2 聯(lián)合組 在傳統(tǒng)組治療基礎(chǔ)上加用馬骨續(xù)筋膠囊(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院內(nèi)制劑，冀藥制字Z20050788 規(guī)格：42粒/瓶)，每次2粒，每日3次口服，共治療12周。服藥期間注意禁食生冷、辛辣刺激食物，少吃海鮮、牛羊肉。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)2組患者住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、患肢最早負(fù)重時(shí)間。②中醫(yī)證候積分[10]。壓痛評分：0分，無壓痛；2分，有壓痛，尚可忍受；4分，明顯壓痛；6分，稍壓即痛，拒絕觸摸。瘀斑評分：0分，無任何瘀斑；2分，淡紫色瘀斑，面積<3 cm×3 cm；4分，紫色瘀斑，面積<6 cm×6 cm；6分，深紫色瘀斑，面積≥6 cm×6 cm。腫脹評分：0分，無腫脹；2分，輕微腫脹；4分，中度腫脹；6分，重度腫脹。③膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。 2組患者治療前后采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)法測試[11]膝關(guān)節(jié)伸、屈最大活動(dòng)度。 ④不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括傷口感染、畸形愈合、長期疼痛等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]評價(jià)，痊愈：治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效：治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，中醫(yī)證候積分減少≥70%且<95%；有效：治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)改善，中醫(yī)證候積分減少≥30%且<70%；無效：治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)無變化，中醫(yī)證候積分減少<30%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率97.18%(69/71)，傳統(tǒng)組總有效率85.92%(61/71)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合組療效優(yōu)于傳統(tǒng)組。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療后臨床指標(biāo)比較 聯(lián)合組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、患肢最早負(fù)重時(shí)間均較傳統(tǒng)組縮短，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療后臨床指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療前中醫(yī)證候壓痛、瘀斑、腫脹評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組壓痛、瘀斑、腫脹評分較本組治療前均降低(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后均低于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分，

2.4 2組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能比較 2組治療前膝關(guān)節(jié)前屈、后伸最大活動(dòng)度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組膝關(guān)節(jié)前屈、后伸最大活動(dòng)度較本組治療前升高(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能比較

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率4.23%(3/71)，傳統(tǒng)組不良反應(yīng)發(fā)生率5.63%(4/71)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

脛腓骨骨折是指小腿脛骨和腓骨在外力作用下引起的骨皮質(zhì)斷裂[12]。該病若得不到及時(shí)治療極易造成骨骼、肌肉、神經(jīng)、血管的損傷，影響運(yùn)動(dòng)功能，而且還會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)等[13]。骨折治療的主要目的是矯正畸形，恢復(fù)肢體長度，恢復(fù)脛骨上下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系。目前臨床上主要以手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定、外固定等方式為治療原則。外固定架可以很好地避免軟組織尤其是骨折斷端的骨膜的損傷，進(jìn)而有效地保護(hù)骨折斷端的血運(yùn)，避免因骨膜損傷導(dǎo)致術(shù)后骨折愈合的緩慢，骨膜損傷加大了骨折術(shù)后骨不連接及骨壞死等情況的發(fā)生幾率。孟氏架采用半環(huán)型結(jié)構(gòu)，有效維持肢體長度，防止骨折端縮短以及成角移位，被廣泛應(yīng)用于脛腓骨骨折患者的治療。孟氏架固定手術(shù)創(chuàng)傷小，屬微創(chuàng)手術(shù)，患者拆除骨折復(fù)位固定器后，接骨處不存留任何的內(nèi)置物，故而不需要二次手術(shù)，減輕了患者的痛苦，也減輕了患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)壓力，具備簡、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢[14]。中醫(yī)手法復(fù)位孟氏架外固定在治療骨折時(shí)，既可以起到復(fù)位、固定的作用，又減少了二次創(chuàng)傷，還能盡早進(jìn)行功能活動(dòng)，集兩大優(yōu)勢于一體，既促進(jìn)接骨愈合又加速功能恢復(fù)，幾乎做到接骨愈合和功能恢復(fù)同步[15]，完美的將骨折治療中的復(fù)位、固定及功能活動(dòng)合為一體。但是單一的中醫(yī)手法復(fù)位孟氏架治療脛腓骨骨折術(shù)后僅用西藥治療效果不甚理想，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長[16]。

目前在術(shù)后促進(jìn)骨折愈合治療中，西醫(yī)以補(bǔ)充鈣劑、促進(jìn)鈣磷吸收等方式為主，療效不是十分理想，治療時(shí)間長，時(shí)常發(fā)生不良反應(yīng)。而中醫(yī)中藥治療骨折有著悠久的歷史，大量文獻(xiàn)及期刊中都有研究說明中藥在促進(jìn)骨痂生長、促進(jìn)骨折愈合方面療效顯著[17]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脛腓骨骨折除因急性損傷導(dǎo)致筋脈損傷，脈絡(luò)不通，氣血運(yùn)行不暢外，同時(shí)還會(huì)因脾腎虧虛、外邪侵襲等原因而致氣滯血瘀、筋骨失養(yǎng)[18]。治宜活血行氣，散瘀通經(jīng)，止痛消腫，補(bǔ)腎壯骨，接骨續(xù)筋，此為骨折基本治療原則[19]。

馬骨續(xù)筋膠囊為河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自主研發(fā)的院內(nèi)制劑，由骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、土鱉蟲、自然銅(煅)、乳香(制)、沒藥(制)、馬錢子(制)、麻黃、甜瓜子等組成。方中骨碎補(bǔ)、續(xù)斷補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋壯骨，活血止血，續(xù)筋止痛，常用于跌仆閃挫，筋傷骨折，為君藥?！兜崮媳静荨分欣m(xù)斷“補(bǔ)肝，強(qiáng)筋骨，定經(jīng)絡(luò)，止經(jīng)中(筋骨)酸痛”。土鱉蟲、自然銅續(xù)筋接骨，散瘀止痛，為臣藥。土鱉蟲，性寒味咸，入肝經(jīng)，有小毒，功效破血逐瘀，續(xù)筋接骨，在跌打損傷、 筋傷骨折等疾病中多有應(yīng)用[20]。有研究表明，土鱉蟲不但內(nèi)服促進(jìn)骨折愈合，外敷同樣顯效[21]。乳香、沒藥是對藥，乳香性偏溫，長于行氣活血舒筋，沒藥性偏平，長于散瘀，二者同用為臣藥，有活血散瘀、定痛、消腫生肌之用[22]。麻黃辛溫,宣通陽氣,散寒通痹，消腫，促進(jìn)骨折愈合。馬錢子具有通絡(luò)散結(jié)、止痛消腫的功效，常用于跌打損傷、骨折腫痛的治療[23]，為佐藥。甜瓜子性味甘寒,主治跌仆瘀血,兼潤腸通便，補(bǔ)中益氣,促進(jìn)骨折早日愈合[24]。全方共奏行氣活血、祛瘀止痛、溫散舒筋、消腫散瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)腎壯骨、續(xù)筋接骨之效。藥理學(xué)研究證實(shí)，骨碎補(bǔ)主要包括黃酮類、苯丙素類、三萜類等多種活性成分，具有加速骨折損傷修復(fù)、推遲椎間盤退行性變、對抗骨質(zhì)疏松的作用，可用于治療股骨頭壞死、防治骨質(zhì)疏松、促進(jìn)骨折愈合等，其作用機(jī)制是通過調(diào)控骨代謝信號通路等途徑實(shí)現(xiàn)的。自然銅通過促進(jìn)膠原纖維的生成，達(dá)到促進(jìn)骨痂生成的作用，還對多種酶的活性有增強(qiáng)作用，例如堿性磷酸酶(ALP)活性增高后可以促進(jìn)鈣鹽沉積，同時(shí)自然銅能增強(qiáng)成骨相關(guān)基因的表達(dá)從而使得成骨細(xì)胞加速增殖分化[25]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率為97.18%，較對照組總有效率85.92%顯著提高，聯(lián)合組中醫(yī)證候壓痛、瘀斑、腫脹評分較對照組顯著降低，且聯(lián)合組患者的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、患肢最早負(fù)重時(shí)間較對照組縮短(P<0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組膝關(guān)節(jié)前屈、后伸最大活動(dòng)度較對照組顯著提高(P<0.05)。說明馬骨續(xù)筋膠囊的消腫、散瘀、通經(jīng)、鎮(zhèn)痛、接骨續(xù)筋的功效確實(shí)可較好地幫助脛腓骨骨折患者促進(jìn)骨折愈合，加速術(shù)后康復(fù)，進(jìn)而改善患者的活動(dòng)功能。同時(shí)，聯(lián)合組與對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4.23%和5.63%，說明馬骨續(xù)筋膠囊具有較高的安全性。

綜上所述，中醫(yī)手法復(fù)位孟氏架固定加用馬骨續(xù)筋膠囊治療脛腓骨骨折患者療效明顯，可顯著改善患者術(shù)后壓痛、瘀斑、腫脹等臨床癥狀，提高骨折愈合質(zhì)量，縮短骨折愈合時(shí)間，縮短住院時(shí)間，提早患肢負(fù)重時(shí)間，提高患肢活動(dòng)功能，大大減輕了骨折患者術(shù)后的傷痛不適，縮短了骨折患者的康復(fù)日期，且安全性較高，值得推廣。