基于絡病理論蛭蛇通絡膠囊聯(lián)合針刺治療缺血性卒中恢復期的臨床研究※

么紅英 谷小芳 王小林 劉 芳 周 平

(1.河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院神經內二科，河北 唐山 064000，2.河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院神經內一科，河北 唐山 064000)

缺血性卒中即腦梗死，可對患者日?；顒幽芰蜕窠浌δ茉斐蓢乐赜绊?，恢復期是促進缺血性卒中患者神經、肢體功能康復的關鍵時期[1]。基礎規(guī)范抗凝治療是目前臨床治療缺血性卒中恢復期患者基礎療法之一，可有效預防患者血栓形成，但其單一療法起效較慢，需聯(lián)合其他藥物進行治療[2]。蛭蛇通絡膠囊是絡病理論的代表組方，具有活血化瘀、益氣通絡之功效，但其單一療法治療缺血性卒中恢復期患者起效較慢[3]。針刺治療缺血性卒中恢復期是中醫(yī)基本療法之一，具有化瘀通絡之功效，化瘀可使機體血液循行順暢，絡通而肢體為用，元神之府得以清凈，其在促進患者神經、肢體等功能康復方面具有較好療效[4]，目前臨床關于針刺聯(lián)合蛭蛇通絡膠囊治療缺血性卒中恢復期患者的臨床療效尚未完全明確?；诖?，本研究在西醫(yī)基礎治療、抗凝和核心肌群訓練及語言康復訓練基礎上，采用基于絡病理論蛭蛇通絡膠囊聯(lián)合針刺治療缺血性卒中恢復期治療42例，并與采用蛭蛇通絡膠囊治療42例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月至2021年7月我院神經內科缺血性卒中恢復期住院患者84例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各42例。觀察組男23例，女19例；年齡58～77歲，平均(68.17±2.94)歲；發(fā)病至就診時間0.5～5 h，平均(2.71±0.33) h；梗死類型：單發(fā)性梗死33例，多發(fā)性梗死9例；偏癱肢體：左側22例，右側20例；梗死部位：內囊6例，額葉7例，基底節(jié)17例，頂葉7例，顳葉5例。對照組男22例，女20例；年齡59～77歲，平均(68.73±3.27)歲；發(fā)病至就診時間0.5～5 h，平均(2.69±0.32) h；梗死類型：單發(fā)性梗死34例，多發(fā)性梗死者8例；偏癱肢體：左側21例，右側21例；梗死部位：內囊7例，額葉5例，基底節(jié)18例，頂葉6例，顳葉6例。 2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中缺血性卒中診斷標準。中醫(yī)診斷標準符合《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結合診斷標準》[6]中氣虛血瘀證辨證標準，證見：面色淡白或晦滯，身倦乏力，氣少懶言，舌淡黯或有紫斑，脈沉澀。

1.2.2 納入標準 符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準，并處于恢復期者；發(fā)病至就診時間未超過5 h者；對本研究知情同意者等。符合《赫爾辛基宣言》中醫(yī)學倫理的要求，并經唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準同意(批準序號：202104)。

1.2.3 排除標準 器官功能障礙者；近期進行動脈穿刺者；凝血功能異常者；發(fā)病前1個月使用抗凝藥者等。

1.3 治療方法 2組均進行基礎治療，包括生活方式的改變(包括戒煙、限酒、肥胖者減低體質量)，對患者進行降血壓、降血糖治療，控制患者血壓、血糖水平在正常范圍，對高同型半胱氨酸血癥患者進行藥物治療。抗凝治療，給予阿司匹林腸溶片(鄭州永和制藥有限公司，國藥準字H41022396，規(guī)格：0.1 g/片)0.1 g，每日1次，睡前溫水送服。同時接受核心肌群訓練和Schuell刺激法進行語言康復訓練。核心肌群康復訓練包括仰臥位訓練方法(腹式呼吸訓練、軀干及骨盆旋轉訓練、雙腿與單腿橋式替換訓練、屈膝下仰臥起坐及加強訓練、仰臥舉腿對角線下落、骨盆前后左右向運動)，每日1次，每次15 min，每周5次。Schuell刺激法即利用強的聽覺刺激、多途徑且適當的語言刺激，整個過程反復進行，每周5次，每次40 min。

1.3.1 對照組 在西醫(yī)基礎治療、抗凝和核心肌群訓練及語言康復訓練基礎上，采用蛭蛇通絡膠囊(陜西健民制藥有限公司，國藥準字Z20090658，0.5g/粒)，每次4粒，每日3次。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎上，聯(lián)合針刺治療。取穴：肩髃、曲池、列缺、手三里、合谷、間使、支溝、靈道、魚際、環(huán)跳、陽陵泉、絕骨、丘墟、昆侖、照海、風市、足三里、委中、陰谷、復溜、然谷，均取患側穴位。 按照《扁鵲神應針灸玉龍經》[7]中風二十一穴針刺法進行治療，針刺手法采用陰中隱陽法。操作：75%酒精消毒穴位處皮膚，選用一次性針灸針(華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.30 mm×40 mm、0.25 mm×40 mm、0.35 mm×75 mm、0.25 mm×25 mm、0.25 mm×50 mm)，令患者自然的口吸鼻呼，隨其吸氣，用舒張押手法，緩慢地將針進至地部，拇指向后連續(xù)捻6次，待患者有痠麻等感覺時，即將針提至人部；再由人部向地部有感應的部位慢插急提3次，患者如有涼感，即將針稍停片刻，等待涼感消失后令患者改為鼻吸口呼，醫(yī)生改用單指押手法，拇指將針向前飛9次，待患者有痠脹等感覺時，針尖拉著有感應的部位，在33 mm深度用上下范圍內的急插慢提3次，待熱感產生，稍停片刻，將針撥出，緩慢揉按針穴。每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標

1.4.1 血清炎癥指標 治療前后抽取患者晨起肘靜脈血5 mL，3500 r/min離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測患者血清C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素1β(IL-1β)水平，試劑盒均由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.4.2 血液流變學指標 治療前后采用血液流變儀(賽默飛世爾科技公司，Thermo Scientific HAAKE型)檢測2組全血高切還原黏度(HSRV)、全血黏度(WBV)、全血低切還原黏度(LSRV)。

1.4.3 臨床癥狀評分 治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]評分對患者神經功能進行評價，總分42分，得分越高，患者神經功能損傷越大；采用日常生活能力量表(ADL)評分[9]對患者生活能力進行評價，總分100分，得分越高，患者生活能力越好；采用運動功能Fugl-Meyer評估量表(FMA)評分[10]對患者肢體運動功能進行評價，包括上肢評分(66分)、下肢評分(34分)，得分越高，患者肢體功能越好。

1.5 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]中相關標準，顯效：患者臨床癥狀完全消失，病殘程度0級，NIHSS評分降低超過75%；有效：患者臨床癥狀顯著改善，病殘程度1～3級，NIHSS評分降低不足75%，但超過40%；無效：未達到上述標準。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率90.48% (38/42),對照組總有效率69.05%(29/42)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后血清CRP、TNF-α、IL-1β水平比較 2組治療后CRP、TNF-α、IL-1β水平均較本組治療前降低(P<0.05)，觀察組治療后CRP低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清CRP、TNF-α、IL-1β水平比較

2.3 2組治療前后血液流變學指標比較 治療后，2組全血HSRV、WBV、LSRV均較本組治療前降低(P<0.05)，觀察組治療后全血WBV低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血液流變學指標比較

2.4 2組治療前后臨床癥狀評分比較 治療后，2組ADL評分和FMA上肢、下肢評分均較本組治療前升高(P<0.05)，NIHSS評分降低(P<0.05)，且觀察組治療后ADL評分和FMA上肢、下肢評分均高于對照組(P<0.05)，NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床癥狀評分比較 分，

3 討論

缺血性卒中是臨床常見神經內科疾病，近年來隨著社會老年化加重和人們生活質量的提高，缺血性卒中發(fā)生率逐年升高[12]。缺血性卒中恢復期是指缺血性卒中發(fā)病后的第2周至第6個月，是缺血性卒中患者恢復的關鍵時期。臨床對于缺血性卒中恢復期患者主要進行抗凝治療，可有效改善患者機體凝血功能，預防血栓形成，顯著提高患者存活率，而對患者進行康復訓練可進一步促進患者血液循環(huán)，同時在一定程度上促進患者肢體功能康復，但對患者神經功能和運動功能的恢復效果不明顯[13]。

缺血性卒中恢復期屬中醫(yī)學“中風”范疇，病位在腦之脈絡，病機為臟腑氣血陰陽失調、氣血逆亂、上沖于腦，腦部脈絡瘀阻為其病因，患者血液運行澀滯，津液外滲而化為痰濕，瘀于脈絡，加重患者病情，導致語言、肢體、精神障礙等[14]。絡脈是從經脈支橫別出、逐層細分，廣泛分布于臟腑組織的網絡系統(tǒng)，是維持生命活動和保持人體內環(huán)境穩(wěn)定的網狀結構，其分為循行于體表黏膜部位的陽絡和循行于體內布散于臟腑區(qū)域的陰絡，同時依據功能不同又分為運行經氣的氣絡和運行血液的血絡，共同發(fā)揮“氣主煦之，血主濡之”的重要生理功能，是氣與血轉運的通路，病邪襲擊絡脈損及絡氣，使得絡氣阻滯不通引起血氣與津液交換障礙。缺血性卒中發(fā)生的機制之一即在于血管閉塞，血停于內，根本在于“血瘀”，津血同源而并行，瘀血一旦形成，腦絡必然不利，津無所行，發(fā)而為腫，顱腦水瘀之證則成，患者氣血逆亂，痰瘀阻絡，腦髓元神為之不利，清竅為之蒙蔽，因此治療根本在于破血化瘀、豁痰開竅、泄熱醒神[15]。

中醫(yī)學認為，缺血性卒中恢復期患者肝腎虧虛，經脈痹阻，水難涵木，無以制陽，陰陽失調，氣血逆亂而發(fā)，日久肝陽上亢，陽亢化風，上擾清竅，加之氣虛血瘀，血行不暢，脈絡瘀阻，導致氣不行血，血不養(yǎng)筋，影響患者神經功能和運動功能[16]。絡病理論主要研究內容為絡病和絡脈，《內經》首次確立了絡病的概念，清代葉天士完善了絡病病機、證候、用藥等。絡病依托絡脈而發(fā)病，而絡脈是別絡、浮絡、孫絡別出旁支，使經脈血液運行全身而濡養(yǎng)灌溉機體，是血氣運行的通路，病邪入侵損及絡脈可使氣血運行障礙?；诮j病理論的缺血性卒中發(fā)病機制主要包括絡氣郁滯、腦絡瘀阻、腦絡淤塞等，臨床治療當以活血化瘀、通絡散結為基本原則[17]。

蛭蛇通絡膠囊中，人參、黃芪補脾胃之元氣，使氣旺以促血行；川芎、丹參、烏梢蛇、紅花、水蛭、郁金活血化瘀，祛風通絡。全方共奏益氣活血、熄風通絡之功效，可有效改善缺血性卒中恢復期患者臨床癥狀，但其單一療法效果不佳[18]。而采用陰中隱陽法針刺穴位可達到調節(jié)陰陽、補虛瀉實的療效，其中肩髃為治療上肢痛、麻、涼、癱諸疾要穴，針刺肩髃疏經通絡，理氣化痰；針刺曲池清熱解表，疏經通絡；針刺列缺通經活絡，通調任脈；針刺手三里疏經通絡，消腫止痛，清腸利腑；針刺谷會、靈道、丘墟促進氣血運行；針刺間使、昆侖散熱生氣；針刺支溝舒經通絡；針刺魚際清肺瀉熱；針刺環(huán)跳健脾益氣；針刺陽陵泉活血通絡，疏調經脈，祛風解痙；針刺絕骨平肝熄風，補腎益氣；針刺照海吸熱生氣、促進氣血運行；針刺風市、足三里運化水濕，燥化脾濕，生發(fā)胃氣；針刺委中利水化濕，活血通絡；針刺陰股冷降濁氣；針刺復溜補腎益陰，溫陽利水；針刺然谷升清降濁。同時聯(lián)合針刺肩髃、曲池、列缺、手三里、合谷、魚際、靈道、間使、支溝可使腦部邪氣從上而走，聯(lián)合針刺陽陵泉、絕骨、丘墟、環(huán)跳、昆侖、照海、風市、足三里、委中、陰谷、復溜、然谷可使腦部邪氣從下而走，可促進血氣運行和經絡通暢[19]。本研究結果顯示，觀察組治療后總有效率、ADL評分及FMA上肢、下肢評分均高于對照組(P<0.05)，NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，進一步說明基于絡病理論針藥聯(lián)合可促進缺血性卒中恢復期患者肢體功能、神經功能，改善患者日常生活能力和臨床癥狀，具有較好治療效果。

CRP、TNF-α、IL-1β是反映機體炎癥的主要指標，其可通過加劇缺血性卒中恢復期患者機體炎性反應，增加氧自由基的產生，促使患者神經損傷和肢體功能障礙加重；同時血液流變學指標異常是導致缺血性卒中發(fā)生的病理基礎之一[20]。本研究結果顯示，2組治療后血清CRP、TNF-α、IL-1β水平及全血HSRV、WBV、LSRV均低于治療前，觀察組治療后CRP、WBV低于對照組(P<0.05)，說明基于絡病理論針藥聯(lián)合治療缺血性卒中恢復期患者可有效降低患者炎性反應，改善患者血液流變學指標?，F代藥理研究結果表明，人參中的人參皂苷具有調節(jié)神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)功能的作用，可有效抗凝血和抗血栓生成，有效調節(jié)缺血性卒中恢復期患者血液流變學[21]；水蛭含有水蛭素，有抗凝血、抗血小板聚集、改善血液流變學的作用[22]；烏梢蛇中的氨基酸、微量元素等具抗炎的作用[23]。同時現代醫(yī)學研究發(fā)現，針刺肩髃可使指端血流動力學發(fā)生變化，改善動脈的彈性，增加肢體的血液循環(huán)，使血管流量增加、血管周圍阻力減小，且針刺肩髃可使患者肌電幅度升高，進而有效改善患者機體血流動力學[24]；針刺曲池、陽陵泉可促進患者腦血流量增加，腦血管阻力降低，進而可有效調節(jié)機體血流動力學，促進機體新陳代謝，有效控制病灶部位炎癥因子水平，進而有效緩解機體炎性反應[25-26]。

綜上，基于絡病理論蛭蛇通絡膠囊聯(lián)合針刺可有效降低缺血性卒中恢復期患者炎性反應，改善患者機體血液流變學指標及臨床癥狀，具有較好的治療效果，值得臨床推廣。