顏氏益心湯改良方治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛氣虛血瘀證臨床觀察※

費鴻翔 范俊飛 張翔宇 顏乾麟 韓天雄

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200072)

冠心病是由多種危險因素引起冠狀動脈血管發(fā)生粥樣硬化病變，造成管腔狹窄或堵塞，使冠狀動脈血供減少，從而引起心肌缺血、缺氧等病變的心臟病。穩(wěn)定性心絞痛(stable angina pectoris,SAP)是冠心病最主要和最常見的類型[1]，是指心絞痛發(fā)作程度、頻率、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，近年來我國冠心病的死亡率仍居高不下，患病率也逐年攀升，治療費用高，預(yù)后差，嚴(yán)重危害人們健康[2]，如何有效預(yù)防和治療冠心病具有重要的意義。中醫(yī)藥在防治冠心病SAP方面具有確切療效[3]。顏乾麟通過多年臨床實踐總結(jié)，采用顏氏益心湯改良方治療SAP效果顯著。本研究采用隨機(jī)對照研究方法，采用顏氏益心湯改良方治療冠心病SAP氣虛血瘀證患者41例，并與常規(guī)西醫(yī)治療41例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2020年7月同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院中醫(yī)科(37例)及心內(nèi)科(45例)82例冠心病SAP氣虛血瘀證門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組41例，男26例，女15例；年齡53～85歲，平均(71.51±8.04)歲；病程1～20年，平均(4.86±4.62)年；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級[4]：Ⅰ級3例，Ⅱ級23例，Ⅲ級15例；加拿大心血管病學(xué)會(CCS)心絞痛嚴(yán)重程度分級[4]：Ⅰ級4例，Ⅱ級23例，Ⅲ級14例；合并?。涸l(fā)性高血壓31例，血脂異常13例，糖尿病12例。對照組41例，男24例，女17例；年齡47～84歲，平均(70.27±10.19)歲；病程1～22年，平均(5.04±4.87)年；NYHA心功能分級：Ⅰ級1例，Ⅱ級26例，Ⅲ級14例；CCS心絞痛嚴(yán)重程度分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級25例，Ⅲ級13例；合并?。涸l(fā)性高血壓27例，血脂異常13例，糖尿病8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：參照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。中醫(yī)辨證：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中胸痹氣虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胸痛，胸悶；次癥：神疲乏力，心悸，氣短，面色紫黯，舌淡紫，脈弱而澀[6]。具備主癥，兼具2項以上次癥，結(jié)合舌象、脈象即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；NYHA心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級；CCS心絞痛嚴(yán)重程度分級為Ⅰ～Ⅲ級；年齡40～85歲；簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、圍絕經(jīng)期綜合征、重度神經(jīng)官能癥者；合并有重度心肺功能不全、重度高血壓、嚴(yán)重心律失常者；合并造血系統(tǒng)、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；妊娠期或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)者；精神異常無法配合完成試驗者。

1.2.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 不愿意繼續(xù)按試驗要求服藥，不能配合療效及安全性評估者；出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)等不良事件者；病情持續(xù)惡化或死亡者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西醫(yī)治療。阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021)100 mg，每日1次口服；琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150044)11.875～47.5 mg，每日1次口服，根據(jù)患者心率、血壓適當(dāng)調(diào)整；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加顏氏益心湯改良方。藥物組成：生黃芪30 g，黨參15 g，川芎9 g，丹參15 g，赤芍9 g，降香3 g，石菖蒲4.5 g，桂枝6 g。每日1劑，水煎2次取汁200 mL，分2袋真空包裝，早、晚各1袋溫服。

1.3.3 療程及其他 2組均治療2個月后統(tǒng)計臨床療效。合并基礎(chǔ)疾病者仍維持使用原有藥物治療，同時進(jìn)行戒煙、體質(zhì)量管理、運動的健康教育。研究過程中若有心絞痛發(fā)作，則立即舌下含服硝酸甘油。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較2組治療前、治療4周及治療2個月CCS心絞痛嚴(yán)重程度、NYHA心功能分級變化，并統(tǒng)計硝酸甘油用量(各時間點前1周內(nèi))。②比較2組治療前及治療2個月中醫(yī)證候評分變化。評分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]，將主癥按無、輕度、中度、重度4個級別，依次記為0、2、4、6分；次癥按無、輕度、中度、重度4個級別，依次記為0、1、2、3分，并計算總積分。③比較2組治療前后超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及血脂指標(biāo)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平變化。hs-CRP用全自動特定蛋白分析儀(型號：BN-Ⅱ，德國西門子)檢測，血脂用全自動生化分析儀(型號：Alinity C，美國雅培)檢測。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心電圖恢復(fù)至大致正常(即正常范圍)或達(dá)到正常心電圖；有效：治療后ST的降低回升>0.05 mV，但未達(dá)到正常水平，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺(>25%)，或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；無效：心電圖基本與治療前相同；加重：ST段較治療前降低>0.05 mV，或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深(>25%)，或直立T波變平坦、平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯[7]。

1.5.2 中醫(yī)證候療效 證候積分減少率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少率≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少率≥30%且<70%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善或加重，證候積分減少率<30%[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組CCS心絞痛嚴(yán)重程度分級比較 治療4周，2組CCS心絞痛嚴(yán)重程度分級與本組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且組間同期比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2個月，2組CCS心絞痛嚴(yán)重程度分級均較本組治療前降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組CCS心絞痛嚴(yán)重程度分級比較 例

2.2 2組NYHA心功能分級比較 治療4周，2組NYHA心功能分級與本組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且組間同期比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2個月，2組NYHA心功能分級均較本組治療前降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組NYHA心功能分級比較 例

2.3 2組硝酸甘油用量比較 治療4周，治療組硝酸甘油用量較本組治療前及對照組同期均減少，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療2個月，2組硝酸甘油用量均較本組治療前減少，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組硝酸甘油用量比較

2.4 2組治療前及治療2個月中醫(yī)證候評分比較 治療2個月,2組胸痛、氣短、神疲乏力評分及總積分均較本組治療前降低,且治療組均低于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前及治療2個月中醫(yī)證候評分比較 分，

2.5 2組治療前及治療2個月hs-CRP及血脂水平比較 治療2個月，2組hs-CRP、TC、LDL-C水平均較本組治療前降低，且治療組hs-CRP水平低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前及治療2個月hs-CRP及血脂水平比較

2.6 2組心電圖療效比較 治療組心電圖總有效率70.7%(29/41),對照組總有效率48.8%(20/41),2組心電圖總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組高于對照組。見表6。

表6 2組心電圖療效比較 例

2.7 2組中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候總有效率92.7%(38/41),對照組總有效率75.6%(31/41),2組中醫(yī)證候總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組高于對照組。見表7。

表7 2組中醫(yī)證候療效比較 例

3 討論

冠心病SAP主要表現(xiàn)為前胸壓榨性或窒息性疼痛發(fā)作，常持續(xù)數(shù)分鐘，主要發(fā)病部位在胸骨后，也可累及心前區(qū)，或放射至左肩臂。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，冠心病SAP的發(fā)病機(jī)制或與脂質(zhì)代謝異常引起冠狀動脈粥樣斑塊形成，亦或高凝狀態(tài)及血流變緩引起動脈血栓形成等相關(guān)。目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可的是“內(nèi)皮損傷學(xué)說”[8-9],即由多種因素導(dǎo)致動脈內(nèi)膜損傷，使得內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞表面特性改變，從而發(fā)生炎性反應(yīng)，同時通過趨化作用，單核細(xì)胞隨著內(nèi)皮細(xì)胞遷移至內(nèi)膜后轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生氧化低密度脂蛋白，進(jìn)而形成脂質(zhì)條紋，導(dǎo)致斑塊發(fā)生。斑塊形成后會進(jìn)一步導(dǎo)致冠狀動脈管腔狹窄或阻塞，從而出現(xiàn)心肌供血不足，導(dǎo)致心絞痛的發(fā)生[10]。臨床上常用的脂代謝指標(biāo)為TC、TG、LDL-C及HDL-C，這些指標(biāo)均與動脈粥樣硬化及心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[11]。炎性反應(yīng)在動脈粥樣硬化形成過程中亦具有重要作用，hs-CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，其對機(jī)體發(fā)生的炎癥、創(chuàng)傷反應(yīng)敏感，可以反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的程度，且與冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性相關(guān)[12]。在治療上，目前臨床多使用硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、調(diào)脂及抗血小板聚集等藥物，但多引起頭痛、心動過緩、胃腸道癥狀等不良反應(yīng)，有其不足和局限性，故臨床應(yīng)用受到部分限制[13]。

冠心病SAP屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇。顏氏內(nèi)科在中醫(yī)臨證時主張采用氣血辨證，認(rèn)為其病機(jī)為各種原因致陽氣虛衰，血液推動無力，血行滯緩，日久則成瘀，心脈瘀澀不暢，陽氣虛為本，瘀血滯為標(biāo)。顏乾麟教授既往用益心湯(藥物組成：黨參、丹參、黃芪各15 g，葛根、川芎、赤芍各9 g，決明子30 g)治療冠心病SAP有一定療效[14]，但顏乾麟教授又發(fā)現(xiàn)，心胸不暢，血不養(yǎng)心，則神明無依，情志不暢，郁結(jié)難解，又易引發(fā)郁病，導(dǎo)致氣機(jī)受阻，推動無力，進(jìn)而加重瘀血。氣郁引起血瘀，血瘀又導(dǎo)致氣阻，兩者互為因果，如此循環(huán)往復(fù)，使病情膠著反復(fù)。故顏乾麟教授以補氣活血兼疏肝理氣立法，擬顏氏益心湯改良方治療冠心病SAP。方中生黃芪、黨參補益宗氣以固本培元，令宗氣貫通心脈以推動氣血，使心脈充實則血流暢達(dá)；丹參、赤芍祛瘀止痛以治標(biāo)；川芎升發(fā)清陽，暢行氣血，降香降氣行瘀，辟穢化濁，二者一升一降，升清降濁，升降相因，斡旋中焦，使清曠之區(qū)得以宣通；石菖蒲開竅通絡(luò)，引諸藥入心；桂枝“入肝家而行血分，定經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁。善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣”(《長沙藥解》)，既溫陽通絡(luò)，又疏肝達(dá)氣，為“心病宜溫”“心病宜疏”治療思想的體現(xiàn)。現(xiàn)代藥理研究表明，黨參提取液能明顯降低急性心肌缺血模型犬左心室舒張終末壓，有效提高心肌的順應(yīng)性，改善其舒張性，從而改善模型犬的心肌供血[15]；丹參酮ⅡA能有效抑制hs-CRP，從而保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，并改善心肌組織微循環(huán)[16]；赤芍具有抗凝、抗氧化、抗血栓形成等作用[17]；川芎嗪能擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)和血流動力學(xué)，清除氧自由基，抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞[18]；桂皮醛在心肌缺血再灌注過程中具有抑制冠狀動脈血流量降低和減少心肌細(xì)胞磷酸肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)釋放的作用，能抑制炎癥介質(zhì)組織胺和前列腺素E(PGE)的釋放，提高自由基清除劑活性，從而使心肌細(xì)胞膜和細(xì)胞避免氧化作用的破壞[19]；石菖蒲的主要成分為α-細(xì)辛醚，在體外可抑制血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而起到保護(hù)心血管系統(tǒng)的作用[20]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療2個月CCS心絞痛嚴(yán)重程度、NYHA心功能分級改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療4周及治療2個月，硝酸甘油用量少于對照組(P<0.05)，表明顏氏益心湯改良方聯(lián)合西醫(yī)治療在緩解心絞痛、改善患者心功能方面優(yōu)于單用西醫(yī)治療。治療2個月2組hs-CRP、TC、LDL-C水平均較本組治療前降低，且治療組hs-CRP水平低于對照組(P<0.05)，表明顏氏益心湯改良方聯(lián)合西醫(yī)治療SAP可改善患者血脂水平，抑制炎性反應(yīng)，降低心絞痛發(fā)作風(fēng)險。治療后治療組中醫(yī)證候胸痛、氣短、神疲乏力評分及總積分均低于對照組(P<0.05)，心電圖療效和中醫(yī)證候療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明顏氏益心湯改良方聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病SAP氣虛血瘀證療效確切，能明顯改善患者的癥狀、體征，其機(jī)制可能與降低血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)有關(guān)。同時本研究證實了“心病宜溫”“心病宜疏”是治療冠心病SAP氣虛血瘀證行之有效的治療思路和方法，也為今后進(jìn)一步運用此理論奠定了基礎(chǔ)。