IVF-ET/ICSI后發(fā)生自然流產(chǎn)的相關(guān)因素及預(yù)測(cè)分析*

李瀟萌，張振東，刁 英，李青漢，王德婧

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，遵義 563000)

目前輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)廣泛應(yīng)用于不孕癥的治療，臨床妊娠率逐年提升，但助孕成功后卻難以避免流產(chǎn)的發(fā)生。既往研究指出[1-2]，ART助孕后導(dǎo)致自然流產(chǎn)的因素復(fù)雜多樣，自然流產(chǎn)率約為10%～20%。目前廣泛認(rèn)為，女方高齡、卵巢功能低下、胚胎非整倍體異?？赡苁亲匀涣鳟a(chǎn)發(fā)生的高危因素[3]。本研究通過回顧分析750例鮮胚移植周期患者的臨床資料，探討自然流產(chǎn)發(fā)生的相關(guān)高危因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2018至2020年于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET/ICSI移植新鮮胚胎后獲得宮內(nèi)妊娠的750例患者的臨床資料。根據(jù)是否發(fā)生流產(chǎn)分為分娩組(638例)，自然流產(chǎn)(112例)，流產(chǎn)率為14.93%。分娩組是指新生兒出生孕周≥28周，出生體重大于1000g，出生時(shí)存活?；颊卟辉胁∫虬?，女方合并多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥，既往有不良妊娠史，女方合并卵巢功能低下，或僅患有女性輸卵管盆腔因素或男性少弱畸精癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：因女方輸卵管盆腔因素或男方少弱畸精子癥行新鮮胚胎移植助孕后獲得宮內(nèi)妊娠的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)女方子宮形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，宮頸手術(shù)史，合并甲狀腺功能異常，糖尿病，高血壓病史;(2)失訪及部分資料不齊全;(3)發(fā)生生化妊娠、異位妊娠及宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠患者。

1.2 資料收集 收集女方年齡、不孕年限、基礎(chǔ)性激素、促排卵方案、受精方式、移植日內(nèi)膜情況、移植胚胎情況、移植14d血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)情況等資料。基礎(chǔ)FSH/LH比值可用于反應(yīng)卵巢儲(chǔ)備功能并預(yù)測(cè)IVF結(jié)局[4-5]，當(dāng)基礎(chǔ)FSH/LH≥2時(shí)，可能提示患者卵巢功能低下并且獲得較差的妊娠結(jié)局。故本研究分為基礎(chǔ)FSH/LH<2和≥2組。不孕癥患者移植不同時(shí)期胚胎第14d血清β-HCG水平存在差異[6]，并且胚胎移植后分別測(cè)定同一日單胎與雙胎妊娠孕婦血清β-HCG水平，結(jié)果同樣存在差異[7]，故本實(shí)驗(yàn)中依據(jù)移植胚胎類型不同，分為移植卵裂期胚胎組及移植囊胚組。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)質(zhì)胚胎：卵裂球大小均勻，卵裂球數(shù)目6～8個(gè)，胚胎碎片≤10%。若患者移植兩個(gè)胚胎，其中一胚胎為優(yōu)胚一胚胎為非優(yōu)質(zhì)胚胎，均認(rèn)為該患者為有優(yōu)胚移植。不良妊娠史：既往有多次不明原因的胎停及自然流產(chǎn)史患者。卵巢功能低下：閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)，性激素水平異常，AMH<2ng/mL。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料 女方年齡20～42歲，不孕年限在1～20年，女方基礎(chǔ)E2均值248.02pmol/L，女方基礎(chǔ)FSH均值6.89mIU/mL，女方基礎(chǔ)LH均值5.82mIU/mL；Gn總量均值2217.11mg，Gn天數(shù)平均11d。

流產(chǎn)組的女方年齡、基礎(chǔ)FSH及Gn總用量均高于分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。logistic回歸分析結(jié)果顯示，女方高齡、高基礎(chǔ)FSH及移植第14d血清β-HCG水平低為新鮮周期自然流產(chǎn)的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。兩組的不孕年限、不孕病因、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、ET日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)量，是否移植優(yōu)質(zhì)胚胎、基礎(chǔ)FSH/LH比值、受精方式及促排卵用藥方案等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1～3)。

表1 分娩組與流產(chǎn)組患者的一般資料

2.2 女方年齡、基礎(chǔ)FSH對(duì)自然流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值 以女方年齡、基礎(chǔ)FSH為自然流產(chǎn)預(yù)測(cè)因子建立ROC曲線，曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.620、0.559(圖1、表4)。以年齡為自然流產(chǎn)預(yù)測(cè)因子時(shí)，臨界值32.5歲，敏感度47.30%，特異度75.10%；以基礎(chǔ)FSH值為自然流產(chǎn)預(yù)測(cè)因子時(shí)，臨界值6.85mIU/mL，靈敏度52.70%，特異度58.80%。

表2 分娩組與流產(chǎn)組患者的臨床資料比較[n(%)]

表3 logistic回歸分析自然流產(chǎn)相關(guān)因素

圖1 女方年齡、基礎(chǔ)FSH對(duì)自然流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.3 第14d血清β-HCG水平對(duì)自然流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值 移植卵裂期胚胎組580例(單胎476例，雙胎104例)，移植囊胚組170例(單胎147例，雙胎23例)。移植卵裂期胚胎組中，單胎妊娠與自然流產(chǎn)的第14d血β-HCG水平臨界值為346.25mIU/mL，AUC=0.779，敏感度80.3%，特異度64.90%；雙胎妊娠與自然流產(chǎn)的第14d血清β-HCG水平臨界值為408.10mIU/mL，AUC=0.720，敏感度80.2%，特異度69.20%。移植囊胚組中，單胎妊娠與自然流產(chǎn)的第14d血清β-HCG水平臨界值為565.10mIU/mL，AUC=0.564，敏感度81.5%，特異度43.5%，雙胎妊娠與自然流產(chǎn)的第14d血清β-HCG水平的臨界值為904.95mIU/mL，AUC=0.643，敏感度57.1%，特異度100%(圖2、表5)。

表4 女方年齡、基礎(chǔ)FSH對(duì)自然流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖2 第14d血清β-HCG水平對(duì)自然流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

表5 第14d血清β-HCG水平對(duì)自然流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

行輔助生殖助孕后自然流產(chǎn)的發(fā)生受多種因素的影響，目前廣泛認(rèn)為女方高齡、卵巢功能低下、胚胎非整倍體異?？赡苁亲匀涣鳟a(chǎn)發(fā)生的高危因素。

年齡作為不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素已受到廣泛認(rèn)可。本研究中，女性高齡同樣為新鮮胚胎移植后自然流產(chǎn)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性年齡大于32.5歲時(shí)可能有更高的自然流產(chǎn)幾率。原因可能是女性年齡增加后卵巢功能降低，卵巢中卵母細(xì)胞數(shù)量減少及質(zhì)量降低，并且高齡女性卵母細(xì)胞非整倍體率增加。研究表明[8-9]，高齡是導(dǎo)致胚胎染色體核型異常的主要因素。李小蘭等[9]對(duì)371例ART助孕后發(fā)生自然流產(chǎn)的高齡患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡≥35歲患者發(fā)生自然流產(chǎn)胚胎的染色體核型異常率高達(dá)62.80%。此外，有研究指出[10]，高齡女性卵母細(xì)胞非整倍體率升高，胚胎植入前行胚胎植入前遺傳學(xué)篩查(preimplantation genetic screening,PGS)，可提高胚胎質(zhì)量，有助于降低流產(chǎn)率。

基礎(chǔ)FSH為月經(jīng)來潮后第3～5d的FSH數(shù)值，為新鮮胚胎移植后自然流產(chǎn)的獨(dú)立影響因素。流產(chǎn)患者中基礎(chǔ)FSH升高可能與其對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)能力有關(guān)。卵巢功能減退患者的雌激素水平下降,減少了對(duì)下丘腦、垂體的抑制,故表現(xiàn)為基礎(chǔ)FSH增高。陳士嶺等[11]通過分析3498個(gè)取卵周期患者的年齡及基礎(chǔ)FSH，指出基礎(chǔ)FSH升高的患者因其卵巢儲(chǔ)備功能減退，對(duì)Gn的反應(yīng)性下降，進(jìn)而獲卵數(shù)減少，導(dǎo)致其ART助孕過程中妊娠率下降而流產(chǎn)率升高。此外有研究認(rèn)為[12]，bFSH≥10mIU/mL時(shí)代表卵巢功能異常，其升高可能表明卵巢儲(chǔ)備功能減退。有研究得出[13]，bFSH≥10mU/mL患者的Gn總量及Gn使用時(shí)間均大于bFSH<10mU/ml者，并且有較高的周期取消率及較低的妊娠率。有國(guó)外學(xué)者將bFSH≥8～12mIU/ml定義為異常[14]。目前對(duì)基礎(chǔ)FSH正常值的界定尚未得出一個(gè)確切的數(shù)值。本研究通過構(gòu)建ROC曲線建立預(yù)測(cè)模型，認(rèn)為患者基礎(chǔ)FSH值大于6.85mIU/mL時(shí)流產(chǎn)發(fā)生幾率高。國(guó)外一項(xiàng)研究認(rèn)為[15]，單獨(dú)的bFSH升高并不是排除ART治療的指征。bFSH與卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)，提示應(yīng)增加對(duì)患者bFSH的關(guān)注，若在臨床中發(fā)現(xiàn)bFSH升高的患者，應(yīng)給予口服避孕藥和雌激素預(yù)處理，待bFSH降至滿意后再行助孕，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的妊娠結(jié)局。

有研究證明，移植第14d血清β-HCG值對(duì)妊娠結(jié)局有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。有研究通過分析230例移植鮮胚及凍胚患者臨床資料[16]，指出移植第14d血清β-HCG≥300mIU/mL時(shí)單胎妊娠的發(fā)生率高，移植第14d血清β-HCG≥600mIU/mL時(shí)自然流產(chǎn)的發(fā)生率低，當(dāng)移植第14d血清β-HCG≥1000mIU/mL時(shí)雙胎妊娠的發(fā)生率高。國(guó)內(nèi)有研究分析了1894例卵裂期胚胎移植第14d血清β-HCG水平[17]，其生化妊娠與單胎妊娠的臨界值為227.45mIU/mL，早期流產(chǎn)與單胎妊娠的臨界值為327.35mIU/mL，指出血清β-HCG<327.35mIU/mL有可能發(fā)生早期流產(chǎn)。早期血清β-HCG水平受移植胚胎類型影響，移植囊胚較移植卵裂期胚胎早期血清β-HCG水平明顯升高[18]。本研究結(jié)果顯示，移植卵裂期胚胎單胎妊娠第14d血清β-HCG<346.25mIU/mL時(shí)發(fā)生自然流產(chǎn)的幾率高，雙胎妊娠第14d血清β-HCG<408.10mIU/mL時(shí)發(fā)生自然流產(chǎn)的幾率高；而移植囊胚患者單胎妊娠與自然流產(chǎn)臨界值為565.10mIU/mL，雙胎妊娠與自然流產(chǎn)臨界值為904.95mIU/mL，均較卵裂期胚胎組高，且與既往研究結(jié)論相符，證實(shí)第14d血清β-HCG水平可用于臨床上對(duì)自然流產(chǎn)發(fā)生的預(yù)測(cè)。但本實(shí)驗(yàn)中移植囊胚組單胎妊娠及雙胎妊娠與自然流產(chǎn)AUC分別為0.564和0.643，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率較低，該結(jié)果可能系樣本量較少所致。

綜上所述，年齡、基礎(chǔ)FSH值、第14d血清β-HCG水平均為IVF-ET/ICSI后發(fā)生自然流產(chǎn)的獨(dú)立影響因素，且均對(duì)自然流產(chǎn)的發(fā)生有一定預(yù)測(cè)意義。對(duì)此類不孕癥患者，臨床上應(yīng)加強(qiáng)管理，擇取更優(yōu)的治療方案，以降低患者助孕后流產(chǎn)發(fā)生幾率，減輕不孕癥夫妻的精神及經(jīng)濟(jì)壓力。