姜俊杰 劉峘 謝雁鳴* 魏戌 申浩 章軼立
1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所,北京 100700 2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院,北京 100102 3.北京市豐臺區(qū)長辛店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100072 4.南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院·中西醫(yī)結(jié)合學院,南京 210023
絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMOP)是指女性到了絕經(jīng)期,卵巢功能衰退,雌激素水平下降,從而導致骨吸收大于骨形成,出現(xiàn)低骨量和骨組織的顯微結(jié)構(gòu)退行性變,骨脆性和骨折易感性增加[1]。有研究表明,中國女性隨年齡增加患病率逐漸增加,在50~59歲骨質(zhì)疏松癥患病率為34.2%,60~69歲女性為40.8%,70~79歲女性為50.8%,80~89歲女性為58.6%[2]。中醫(yī)藥治療PMOP能夠改善癥狀,增加骨密度,提高生存質(zhì)量,且安全性良好,具有其優(yōu)勢與特色[3]。因此,尋找中藥治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥證據(jù),制定絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實踐指南(以下簡稱“本指南”),具有非常重要的臨床和社會意義。為了使廣大指南使用者深入了解本指南,也使編制過程更為透明,現(xiàn)解讀編制過程中的要點問題。
本指南臨床問題的確定遵循國際規(guī)范,一般分為3輪調(diào)查。本指南制定過程中,第一輪是收集本指南需要解決的臨床問題,第二輪是對第一輪收集的臨床問題進行重要性評分,第三輪是通過共識會議法,確定臨床問題及結(jié)局指標[4]。具體方法與流程見表1。
表1 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實踐指南臨床問題遴選方法與流程Table.1 Selection method and process of clinical questions in TCM clinical practice guidelines for postmenopausal osteoporosis
證據(jù)檢索結(jié)果決定指南證據(jù)的來源,是指南制定的關(guān)鍵步驟。首先,檢索詞的設(shè)置要以臨床問題為導向,包括疾病相關(guān)檢索詞、干預措施相關(guān)檢索詞。本指南檢索策略為:檢索中英文文獻數(shù)據(jù)庫[5],數(shù)據(jù)庫名稱見圖1。檢索的起止日期為各個數(shù)據(jù)庫建庫至2019年5月29日。檢索詞主要包括:絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、更年期骨質(zhì)疏松、骨痿、骨痹、骨空、骨縮;中醫(yī)、中藥、草藥、民族藥、傳統(tǒng)藥、中西醫(yī)結(jié)合、成藥、湯藥、艾灸、灸法、推拿、刮痧、拔罐、電針、耳豆、穴位、心理、按摩、針刺、耳針;獨活寄生湯、金匱腎氣、左歸、右歸、身痛逐瘀湯、坤寶丸、防跌倒。檢索結(jié)果見圖1。
在使用Notexpress進行文獻的合并與去重后,需篩選文獻。納入標準:①研究對象是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者;②文獻內(nèi)容符合本指南既定的臨床問題,即絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)理論、中醫(yī)證型、中醫(yī)治療(包括中藥、針灸、推拿等)、心理治療、預防(太極拳、五禽戲、八段錦),絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的典型癥狀、病因及危險因素、預防措施、隨訪、并發(fā)骨折時的處理;③研究類型包括文獻研究(系統(tǒng)評價、文獻計量、傳統(tǒng)綜述)、臨床研究(隨機對照研究、非隨機對照研究、病例對照研究、隊列研究、個案報道等所有臨床研究)、中醫(yī)理論研究等。排除標準:①動物實驗;②細胞實驗;③重復文獻。
2.3.1一次分類:一次分類是按照文獻內(nèi)容對中英文文獻進行分類,目的是便于分門別類查閱文獻。分為中醫(yī)治療、中醫(yī)理論、證候、危險因素、骨折、預防、隨訪、其他8個方面的文獻。共得到中醫(yī)治療文獻521篇,中醫(yī)理論文獻118篇、證候文獻79篇、危險因素文獻53篇、骨折文獻41篇、預防文獻90篇、其他文獻2篇。
2.3.2二次分類:二次分類是將中醫(yī)治療文獻521篇按照文獻類型分類,分為隨機對照研究、非隨機對照研究、隨機對照研究的系統(tǒng)評價、傳統(tǒng)綜述、隊列研究、病例對照研究、系列病例報道、個案報道。不同的研究類型代表不同的證據(jù)等級,因此,為區(qū)分證據(jù)質(zhì)量進行二次分類。結(jié)果為:隨機對照研究325篇,非隨機對照研究31篇,系統(tǒng)評價17篇,傳統(tǒng)綜述92篇,觀察性研究(自身前后對照)56篇。
通過閱讀摘要或全文的方式,納入指南需要的文獻。將以上治療方面的隨機對照研究325篇、隨機對照研究的系統(tǒng)評價17篇再次進行篩選,最終納入系統(tǒng)評價1篇,隨機對照研究114篇,其中,用于制作系統(tǒng)評價的69篇,直接作為證據(jù)的45篇。
文獻篩選流程如圖1。
圖1 文獻篩選流程Fig.1 Literature screening process
將篩選得到的證據(jù)進行質(zhì)量評價,評價原則為GRADE。首先,按照臨床問題,將證據(jù)分類。其次,每個臨床問題的相關(guān)證據(jù)中,以干預措施為綱,結(jié)局指標為目,對每一個干預措施中的每個結(jié)局指標涉及的證據(jù)進行質(zhì)量評價[6]。證據(jù)質(zhì)量評價標準為GRADE。證據(jù)質(zhì)量的降級因素包括:偏倚風險、間接性、異質(zhì)性、不精確性、發(fā)表偏倚。對于每種降級因素的評價分為“嚴重、不嚴重、無”3種情況。若評價為“嚴重”,則列出評價依據(jù),用字母a~d表示,分別代表4種評價依據(jù),詳見表2。因所有證據(jù)均涉及降級因素,故升級因素不適用?;谠撛瓌t將證據(jù)分為高、中、低、極低4個等級,并列出證據(jù)概要表,樣式見表2。
表2 證據(jù)概要表樣式Table.2 Table style of evidence summary
依據(jù)GRADE原則形成推薦意見[7]。推薦強度的6個影響因素是:證據(jù)質(zhì)量、療效、不良反應(yīng)、經(jīng)濟性、患者的可接受度、其他。綜合考慮,再形成推薦強度。推薦意見的強度分為強、弱兩級。因此,推薦意見種類分為5種:強推薦、弱推薦、不確定、弱不推薦、強不推薦。總結(jié)每個證據(jù)的具體信息、分析結(jié)果等,以臨床問題為綱,干預措施為目,制成推薦意見表,樣式見表3。填表人可根據(jù)表中的已知信息,給出推薦意見,并填寫依據(jù)。
表3 推薦意見表樣式Table.3 Recommended comment table style
需要說明的是,中醫(yī)藥文獻的證據(jù)質(zhì)量普遍偏低,但并不等于中藥本身的療效不佳。因此,需要專家結(jié)合他們的臨床經(jīng)驗進行全面評估,形成推薦意見。而不要因為證據(jù)質(zhì)量級別偏低,過于影響推薦意見結(jié)果。
通過共識會議形成推薦意見,根據(jù)GRADE網(wǎng)格計算規(guī)則計算推薦意見投票結(jié)果[7]。除了“不確定”以外的任何一格票數(shù)超過50%,則達成共識,可直接確定推薦方向及強度;如果“不確定”某一側(cè)兩格總票數(shù)超過70%,則達成共識,可確定推薦方向,推薦強度為“弱”;其余情況視為未達成共識,共識推薦進入下一輪投票,投票不超過3輪??偨Y(jié)推薦意見結(jié)果,形成推薦意見結(jié)果表,樣式見表4。
表4 推薦意見結(jié)果表樣式Table.4 Table style of recommendation results
本指南的制定過程在遵循國際規(guī)范的前提下,充分突出中醫(yī)藥特色。如臨床問題的選擇中,納入證候分型、預防手段,以及非藥物療法等。檢索詞設(shè)置方面,除西醫(yī)病名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、更年期骨質(zhì)疏松外,亦納入中醫(yī)病名,骨痿、骨痹、骨空、骨縮等。在推薦意見形成時,不以證據(jù)質(zhì)量為主要影響因素,而是在充分考慮經(jīng)典名方等方藥臨床療效的基礎(chǔ)上,形成推薦意見等級。本文闡述絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實踐指南的主要編制過程,并進行解讀,以期為今后中醫(yī)臨床實踐指南的制定提供參考依據(jù)。