術前纖維蛋白原和全身炎癥反應指數與可切除肝細胞癌的臨床病理特征及預后的關系

胡潘宜，錢葉本

肝細胞癌是臨床常見惡性腫瘤，約占肝臟原發(fā)腫瘤的80%[1]。2018年GLOBOCAN 數據[2]顯示肝癌是癌癥相關死亡的第三大原因，中國每年新發(fā)肝癌病例約占全球的一半。肝切除術是肝細胞癌患者的最主要治療手段，但術后5年復發(fā)率高達70%、總生存率低于50%[3]。目前，仍缺乏可靠的預后指標指導臨床治療。文獻報道，腫瘤相關性炎癥與癌癥之間有密切聯(lián)系[4-9]。近年，一種根據術前纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)和全身炎癥反應指數(systemic inflammatoryresponse index, SIRI)(簡稱F-SIRI)的術前評分被發(fā)現(xiàn)，其與胃癌患者術后的不良預后相關[10]。本文旨在探討術前F-SIRI評分對肝細胞癌患者肝切除術后預后的預測潛力，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料收集2015年1月～2018年12月我院臨床病理中心確診的298例原發(fā)性肝細胞癌標本，其中男性231例，女性67例，患者年齡28～81歲。本實驗獲得我院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，第二天取材，常規(guī)脫水，包埋，切片，HE染色，鏡下觀察。所有切片均經兩位高年資病理醫(yī)師采用雙盲法閱片。

1.3 術前F-SIRI評分標準SIRI=中性粒細胞計數×單核細胞計數/淋巴細胞計數。血漿FIB正常范圍為2.0～4.0 g/L，高于4.0 g/L為高FIB血癥，術前FIB臨界值為4.0 g/L。采用最大確定秩統(tǒng)計量法確定SIRI的臨界值為0.9，>0.9為SIRI高表達。評分標準：FIB≤4.0 g/L為0分，>4.0 g/L為1分；SIRI≤0.9為0分，>0.9為1分；FIB、SIRI評分之和為術前F-SIRI評分。

1.4 隨訪采用門診、電話等對患者進行隨訪，術后2年內每3個月隨訪1次，之后每6個月隨訪1次，截止時間為2020年12月或患者死亡，中位隨訪時間為35個月。

2 結果

2.1 臨床特征本組298例肝細胞癌中伴HBsAg陽性256例，不伴HBsAg陽性42例。169例AFP≤400 μg/L，129例AFP>400 μg/L。術前F-SIRI 評分0、1、2分患者SIRI分別為0.72±0.25、1.32±0.34、1.69±0.58(F=12.871，P<0.001)； FIB分別為3.11±0.42、4.08±0.86、4.59±0.92(F=14.121，P<0.001，表1)。

2.2 病理特征眼觀：298例肝細胞癌患者均接受肝切除術，單個瘤體者278例，2個及以上瘤體者20例。腫瘤直徑1.8～18 cm，多個瘤體者取直徑總和，>5 cm者173例，≤5 cm者125例。鏡檢：肝細胞癌分化程度差異大，分化較高者癌細胞類似于肝細胞，癌細胞呈不規(guī)則梁索狀或巢狀排列(圖1)，以粗梁型及腺泡型為主，部分細胞胞質透亮(圖2)，血管多，間質少。分化較低者異型性明顯。癌細胞大小不一，形態(tài)各異，可見巨核瘤細胞和多核瘤細胞(圖3)。肝細胞癌組織學類型豐富，可見小梁型、巨細胞型、假腺樣型、透明細胞型(圖4)、富含脂質型(圖5)等。鏡下于內皮細胞襯覆的血管腔內見癌細胞巢團符合微血管浸潤者80例，不伴微血管浸潤者218例(圖6)。

2.3 術前F-SIRI評分與肝細胞癌臨床病理特征的關系298例患者中151例術前F-SIRI評分為0分，84例為1分，63例為2分。結果顯示，術前F-SIRI評分與患者腫瘤直徑、SIRI及FIB具有相關性(P<0.05，表1)。

2.4 術前F-SIRI評分與預后的關系術前F-SIRI不同評分患者的無瘤生存期(disease free survival, DFS)、總生存期(overall survival, OS)差異有統(tǒng)計學意義(χ2=30.722、34.034，P均<0.001)。術前F-SIRI評分 0、1、2分患者的1年DFS率分別為80.8%、66.3%、38.5%；3年DFS率分別為57.9%、49.6%、21.2%；1年OS率分別為92.8%、84.8%、56.4%；3年OS率分別為76.2%、64.4%、29.8%。術前F-SIRI評分較高患者1、3年DFS率和OS率較低(圖7)。此外，腫瘤直徑、微血管浸潤、白蛋白水平、AFP、分化程度、腫瘤位置、腫瘤數目、BCLC分期是DFS的單變量分析的預后因素(P<0.05)；腫瘤直徑、微血管浸潤、白蛋白水平、AFP、分化程度、腫瘤位置、腫瘤數目、BCLC分期是OS的單變量分析的預后因素(P<0.05)。Cox回歸分析顯示，術前F-SIRI評分(P=0.008)、白蛋白水平(P=0.025)、BCLC分期(P<0.001)和微血管浸潤(P<0.001)是影響肝細胞癌患者DFS的獨立預測因素(表2)。術前F-SIRI評分(P=0.001)、腫瘤位置(P=0.024)、微血管浸潤(P=0.043)和BCLC分期(P=0.001)是影響OS的獨立預測因素(表3)。

2.5 術前F-SIRI評分體系對不同亞組肝細胞癌患者的預后價值本組結果顯示：術前F-SIRI評分是肝細胞癌患者的獨立危險因素，與DFS、OS顯著相關。本組進一步分析術前F-SIRI評分在不同亞組肝細胞癌患者中的預后能力，在AFP ≤400 ng/mL、微血管浸潤陰性或BCLC(0～A)期等不同亞組的患者中，術前F-SIRI評分較高的患者，其DFS和OS較差，提示術前F-SIRI評分具有重要的預后價值(圖8)。

2.6 術前F-SIRI評分和BCLC分期的ROC曲線BCLC分期在ROC曲線下面積為0.669(95%CI=0.604～0.733，P<0.001)；術前F-SIRI評分在ROC曲線下的面積為0.616(95%CI=0.546～0.685，P=0.001)；ROC曲線下FIB水平的大小為0.611(95%CI=0.540～0.682，P=0.002，圖9)。

3 討論

原發(fā)性肝癌包括肝細胞癌(75%～85%)、肝內膽管癌(10%～15%)以及其他罕見類型，由于肝細胞癌起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時多為晚期，預后差。因此，尋找新的生物學標志物來識別和分層復發(fā)風險高的患者，可改善臨床治療。

炎癥被認為是癌癥的第七個標志，越來越多的證據表明[4,11-13]，局部及全身炎癥反應與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展相關。炎癥反應通過中性粒細胞、淋巴細胞、單核巨噬細胞等免疫細胞釋放生長因子、趨化因子和細胞因子等各種炎癥介質，其在免疫編輯、加工和逃避等腫瘤免疫監(jiān)視的各階段參與抗腫瘤或促腫瘤活性的作用，影響腫瘤進展及其對治療的反應。SIRI是近年提出的新型炎癥指標，由外周血中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞計數而來。Sun等[14]認為SIRI是膽囊癌患者預后的獨立預測因子，結合SIRI和其他臨床病理因素，可獲得比TNM分期系統(tǒng)更好的預測能力。Xu等[15]認為術前SIRI是肝細胞癌患者術后生存期的可靠預測因子。

圖1 中分化肝細胞癌：癌細胞呈巢狀、梁索狀分布 圖2 中分化肝細胞癌：粗梁型及腺泡型為主，部分細胞胞質透亮 圖3 低分化肝細胞癌：癌細胞異型性明顯，可見巨核瘤細胞和多核瘤細胞 圖4 肝細胞癌透明細胞亞型：瘤細胞胞質內含大量糖原或脂質，呈透明狀

表1 肝細胞癌臨床病理特征與術前F-SIRI評分的關系[n(%)]

圖7 A.不同術前F-SIRI評分與肝細胞癌患者OS的關系；B.不同術前F-SIRI評分與肝細胞癌患者DFS的關系

表2 肝細胞肝癌患者與DFS的關系

表3 肝細胞肝癌患者與OS的關系

另外，腫瘤細胞可促進凝血系統(tǒng)的局部激活，進而促進腫瘤進展、血管生成和血行轉移[16]。FIB作為凝血系統(tǒng)的關鍵因子，在凝血過程中起重要作用。首先，除肝細胞外，它還可以由癌細胞內源性合成[17]。FIB可直接與某些生長因子結合，如TGF-β、FGF、VEGF和PDGF家族，以調節(jié)癌細胞的生長[6,17]。其次，白細胞可將FIB轉化為纖維蛋白基質，將腫瘤細胞包裹起來，促進腫瘤血管生成[8-9]。增加的FIB可以通過調節(jié)vimentin和Cadherin的表達以及上皮-間質轉化[7]增強細胞遷移和侵襲。另外，纖維蛋白有助于協(xié)助血小板黏附腫瘤細胞，而血小板促進更多纖維蛋白聚集在腫瘤細胞周圍。其相互促進以保護腫瘤細胞免受自然殺傷細胞的毒性，甚至腫瘤細胞更喜歡黏附FIB而不是血小板[18]。研究發(fā)現(xiàn)[19]，F(xiàn)IB增高與胃癌患者不良預后相關。Yu等[20]研究顯示，高FIB血癥與腫瘤進展密切關聯(lián)，是癌癥患者預后不良的獨立危險因素。這些結果提示，F(xiàn)IB有望成為腫瘤預后的預測指標。

圖8 各亞組術前F-SIRI不同評分與肝細胞癌患者預后的關系：A.AFP陰性患者的OS；B.AFP陰性患者的DFS；C.BCLC分期患者的OS；D.BCLC分期患者的DFS；E.微血管浸潤陰性患者的OS；F.微血管浸潤陰性患者的DFS

圖9 術前F-SIRI評分對肝細胞癌患者術后的預測能力

本組生存分析顯示，術前F-SIRI評分與肝細胞癌患者DFS及OS均具有相關性，術前F-SIRI評分較高的患者DFS、OS較差；Cox回歸分析顯示，術前F-SIRI評分是肝細胞癌患者DFS和OS的獨立危險因素。因此，術前F-SIRI評分可用于預測肝細胞癌患者肝切除術后的預后。本組還發(fā)現(xiàn)術前F-SIRI評分對微血管浸潤陰性患者的DFS和OS具有明顯的預后價值。此外，在AFP ≤400 ng/mL和BCLC分期(0～A)期的亞組患者中，術前F-SIRI評分與肝細胞癌患者預后顯著相關。這表明術前F-SIRI評分有普遍適用的預后特征。由于FIB及SIRI易從血液樣本數據中獲得，因此適用于在隨訪期間經常評估患者F-SIRI評分。F-SIRI評分有可能作為評估輔助放、化療療效的指標，并監(jiān)測復發(fā)，但還需要進一步分析。

本實驗存在局限性：(1)隨訪時間較短，中位隨訪時間35個月，尚不足以充分累積死亡例數，結果的穩(wěn)定性受到影響；(2)Cox回歸模型未能將所有混雜因素進行收集、控制；(3)患者接受的不同術后治療未納入預后因素評估。

綜上所述，術前F-SIRI評分是肝細胞癌患者肝切除術后預后的獨立影響因素，有望成為患者預后的預測指標。