卵巢Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤20例臨床病理分析

李 璐，鄧 茜，俞文英

卵巢Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤(Sertoli-Leydig cell tumors, SLCT)屬于卵巢性索-間質(zhì)腫瘤，臨床較罕見，約占卵巢原發(fā)腫瘤的0.2%[1]。WHO(2020)女性生殖器官腫瘤分類[2]將卵巢SLCT分為高、中、低分化及網(wǎng)狀型，其中低分化及中分化者還可伴異源性成分。卵巢SLCT發(fā)病率低，鏡下組織學(xué)形態(tài)復(fù)雜多樣，易誤診。本文收集20例卵巢SLCT行免疫組化EnVision兩步法染色，探討其臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷，旨在提高臨床與病理醫(yī)師對其的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2011年8月～2021年8月浙江省寧波市臨床病理診斷中心20例卵巢SLCT標(biāo)本，患者年齡15～80歲，平均41.2歲，中位年齡37.5歲。調(diào)閱臨床信息并電話隨訪獲得完整資料，請婦科亞?？撇±碇魅吾t(yī)師共同復(fù)核，閱覽所有病理切片并確診。

1.2 方法標(biāo)本均常規(guī)充分取材，經(jīng)10%中性福爾馬林固定，行HE、免疫組化及網(wǎng)狀纖維染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，抗體包括α-inhibin、Calretinin、WT-1、CD99、vimentin、Melan A、CKpan、EMA、Syn、CgA、Ki-67等，購自上海羅氏公司及北京中杉金橋公司。用已知陽性組織切片作陽性對照，陰性對照用血清代替一抗，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)20例卵巢SLCT患者均發(fā)生于單側(cè)卵巢，其中左側(cè)13例，右側(cè)7例。13例患者因下腹脹痛不適、B超檢查發(fā)現(xiàn)附件/盆腔占位就診；3例表現(xiàn)為異常子宮出血；4例出現(xiàn)月經(jīng)量減少、經(jīng)期縮短、閉經(jīng)等去女性化表現(xiàn)。8例患者術(shù)前檢測血清睪酮等生殖激素水平，5例升高，3例正常。術(shù)前盆腔B超檢查均提示附件區(qū)/卵巢內(nèi)實(shí)性或囊實(shí)性占位，囊性區(qū)可見分隔，部分實(shí)性區(qū)可見血流信號(hào)。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 腫瘤最大徑1.8～10.5 cm，有包膜。6例切面呈實(shí)性，13例呈囊實(shí)性，1例剖面呈多房囊性，實(shí)性區(qū)腫瘤灰黃、灰紅色，其中灰黃色質(zhì)地中等，灰紅色區(qū)質(zhì)地較嫩軟，局部魚肉狀，囊性區(qū)內(nèi)壁尚光滑，部分囊內(nèi)壁附著少量灰黃色物，囊壁厚0.1～0.4 cm。

2.2.2鏡檢 腫瘤組織在卵巢纖維性間質(zhì)背景下，由不同比例及不同分化程度的Sertoli細(xì)胞及Leydig細(xì)胞組成。Sertoli細(xì)胞呈條索狀、腺管狀或?qū)嵭猿矤钆帕?，?xì)胞核卵圓形或短梭形，胞質(zhì)淡染、弱嗜酸性或透明，形如葵花子。Leydig細(xì)胞常單個(gè)或成簇分布于腫瘤纖維間質(zhì)內(nèi)及Sertoli細(xì)胞巢周圍，細(xì)胞核呈小圓形，含有豐富的嗜酸性胞質(zhì)。分化好的Sertoli細(xì)胞呈形態(tài)較規(guī)則的管狀腺樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞較溫和，核分裂象罕見(圖1)；中分化區(qū)Sertoli細(xì)胞可呈小梁狀、條索狀或島狀排列(圖2)，局部細(xì)胞融合呈片狀，腫瘤被纖維水腫性間質(zhì)分隔成小葉狀(圖3)，核分裂象為1～5個(gè)/10 HPF；低分化區(qū)性腺間質(zhì)細(xì)胞彌漫片狀呈肉瘤樣改變，核分裂象可高達(dá)20個(gè)/10 HPF，細(xì)胞有明顯異型，需仔細(xì)辨認(rèn)方能查見Sertoli細(xì)胞巢及Leydig細(xì)胞(圖4)。組織學(xué)分級(jí)：中分化13例，中～低分化3例，低分化4例。1例中分化者灶區(qū)出現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)為主的網(wǎng)狀成分SLCT，大小不等的乳頭表面被覆柱狀上皮或立方上皮，部分乳頭纖維血管軸心伴玻璃樣變性(圖5)。中～低分化及低分化者各有1例伴異源性成分，分別為胃腸道黏液上皮(圖6)及漿液性上皮。1例中分化者宮腔內(nèi)膜伴廣泛復(fù)雜不典型增生。1例低分化者顯示個(gè)別子宮內(nèi)膜腺體復(fù)雜不典型增生。

2.2.3免疫表型 本組20例卵巢SLCT均不同程度表達(dá)α-inhibin(18/19)、Calretinin(16/16)、WT-1(19/19)、CD99(15/17)、vimentin(9/9)、Melan A(3/15)、CD10(7/17)、CD56(3/3)、CKpan(4/8)；EMA、Syn、CgA均不表達(dá)；Ki-67增殖指數(shù)為3%～35%，低分化腫瘤熱點(diǎn)區(qū)高達(dá)70%。網(wǎng)狀纖維染色完整勾勒出腫瘤性索成分(圖7)。少數(shù)Leydig細(xì)胞表達(dá)Melan A(圖8)。部分腫瘤中，Leydig細(xì)胞的α-inhibin表達(dá)強(qiáng)度高于Sertoli細(xì)胞巢(圖9)。

2.3 治療及隨訪20例卵巢SLCT根據(jù)患者年齡、有無生育需求及臨床病理分期，采用不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療，其中5例行患側(cè)附件切除，3例行患側(cè)附件+大網(wǎng)膜切除+腹膜活檢，4例行子宮+雙側(cè)附件切除，4例行子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜切除，4例行子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃。根據(jù)臨床FIGO分期、病理結(jié)果及患者意愿，3例中～低分化及3例低分化卵巢SLCT患者手術(shù)后接受輔助化療。本組隨訪時(shí)間1～97個(gè)月，其中1例低分化者失訪，另19例患者均無瘤生存(表1)。

圖1 高分化區(qū)SLCT：Sertoli細(xì)胞形成中空管狀，周圍見嗜酸性的Leydig細(xì)胞 圖2 中分化SLCT：Sertoli細(xì)胞呈巢狀、島狀，間質(zhì)見顯著嗜酸的Leydig細(xì)胞巢 圖3 卵巢SLCT呈囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)見分葉狀結(jié)構(gòu) 圖4 低分化SLCT呈肉瘤樣結(jié)構(gòu)區(qū)域，細(xì)胞密集、有異型，內(nèi)見少量Leydig細(xì)胞巢 圖5 卵巢SLCT伴網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)區(qū)域，以乳頭結(jié)構(gòu)為主，乳頭大小不一，乳頭間質(zhì)纖維血管軸心玻璃樣變性 圖6 SLCT伴胃腸道黏液上皮的異源性成分 圖7 網(wǎng)狀纖維包繞Sertoli細(xì)胞巢 圖8 Legdig細(xì)胞Melan A呈陽性，EnVision兩步法 圖9 SLCT中α-inhibin呈陽性，Leydig細(xì)胞的陽性強(qiáng)度明顯高于Sertoli細(xì)胞巢，EnVision兩步法

表1 20例卵巢SLCT的臨床病理資料

3 討論

SLCT屬于性索-間質(zhì)腫瘤，常見于年輕育齡女性，患者中位年齡25歲[3]。近年姬秀煥等[4]發(fā)現(xiàn)卵巢SLCT患者年齡有2個(gè)發(fā)病高峰，分別為25、55歲。SLCT常發(fā)生于單側(cè)卵巢，雙側(cè)卵巢發(fā)生者極為罕見，約占SLCT的1.5%[3]。

卵巢SLCT最具典型的臨床特征為雄激素過多引起的男性化或去女性化表現(xiàn)，占卵巢SLCT患者的33%～38%[5]，男性化則表現(xiàn)為喉結(jié)增大、聲音低沉、陰蒂肥大、痤瘡、胡須生長、多毛等，去女性化則出現(xiàn)月經(jīng)周期延長、經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕等，生殖激素水平檢測顯示血清睪酮增高。少部分患者未出現(xiàn)雄激素增高體征，反而表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血、功能失調(diào)性子宮出血等雌激素過高的體征。約50%的卵巢SLCT患者無激素相關(guān)癥狀，僅出現(xiàn)腹脹、腹痛及腹部包塊[5]。

鏡下卵巢SLCT由不同比例及不同分化程度的Sertoli細(xì)胞及Leydig細(xì)胞組成，約20%的SLCT含有異源性成分。原始性索[6]包括卵巢的顆粒細(xì)胞、睪丸的支持細(xì)胞(即Sertoli細(xì)胞)，間質(zhì)細(xì)胞包括成纖維細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞和睪丸間質(zhì)細(xì)胞(即Leydig細(xì)胞)。除了腫瘤中的Sertoli細(xì)胞、Leydig細(xì)胞及原始性索成分外，其余成分即為異源性成分。WHO(2020)女性生殖器官腫瘤分類將卵巢SLCT分為高、中、低分化及網(wǎng)狀型，一般最常見的是中分化及低分化，高分化SLCT相對少見，本組無高分化SLCT病例。SLCT的網(wǎng)狀成分由與睪丸網(wǎng)相似的裂隙樣腔隙組成，表現(xiàn)為復(fù)雜微囊或腔道樣結(jié)構(gòu)，有時(shí)也可出現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)[7]。伴網(wǎng)狀成分的SLCT臨床較罕見，占性索-間質(zhì)腫瘤的10%～15%[3]，而只有當(dāng)網(wǎng)狀成分占腫瘤90%以上時(shí)，才能稱為網(wǎng)狀型SLCT。約20%的網(wǎng)狀型及中、低分化SLCT中可見異源性成分，包括內(nèi)胚層及異質(zhì)間充質(zhì)成分兩種，這兩種成分可在SLCT中單獨(dú)存在，也可混合存在。內(nèi)胚層成分常為分泌黏液的胃腸型上皮，一般分化良好，偶見交界性及惡性，其他少見的為類癌、視網(wǎng)膜成分等。異質(zhì)間充質(zhì)成分則以軟骨島、骨骼肌及神經(jīng)母細(xì)胞瘤為代表[4]，可見軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、脂肪、平滑肌及骨等成分。Zhang等[5]研究結(jié)果顯示，類癌及良性胃腸型上皮的異源性成分未影響腫瘤預(yù)后，但異質(zhì)間充質(zhì)成分的存在可能與不良預(yù)后有關(guān)。

SLCT特征性表達(dá)α-inhibin、Calretinin等卵巢性索-間質(zhì)腫瘤標(biāo)記，其中α-inhibin的特異性最強(qiáng)，但Calretinin的敏感性更高。研究證實(shí)[8]，SLCT中的Sertoli細(xì)胞表達(dá)α-inhibin、Calretinin、WT-1、CD99、vimentin等，少數(shù)病例還表達(dá)CK(AE1/AE3)、CD56、CD10等；Leydig細(xì)胞表達(dá)α-inhibin、Calretinin、vimentin及Melan A；而EMA、Syn、CgA均不表達(dá)。本組發(fā)現(xiàn)部分腫瘤Leydig細(xì)胞的α-inhibin著色強(qiáng)度高于Sertoli細(xì)胞巢，是否能利用α-inhibin的著色強(qiáng)度區(qū)分兩者細(xì)胞，有待更多樣本數(shù)據(jù)的分析。Yao等[9]研究指出，Melan A可在低分化SLCT中表達(dá)提示Leydig細(xì)胞，但由于其敏感性較低，陽性率僅占37%。因此，當(dāng)腫瘤分化較差時(shí)，即使Melan A不表達(dá)，也不能完全排除SLCT的診斷，需在HE切片中仔細(xì)尋找Leydig細(xì)胞，以免誤診為純性索腫瘤。

32%～97%的卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤存在DICER1熱點(diǎn)區(qū)域的突變[10-12]。肖遙星等[13]研究結(jié)果顯示，51%的卵巢SLCT存在DICER1熱點(diǎn)區(qū)域突變，且突變更多見于年齡小于40歲的患者中。Karnezis等[12]還發(fā)現(xiàn)少數(shù)卵巢SLCT存在FOXL2突變，且DICER1基因突變與FOXL2突變相互排斥。WHO(2020)女性生殖器官腫瘤分類在基因突變的基礎(chǔ)上將SLCT又分為三個(gè)亞型：(1)DICER1突變型，患者年紀(jì)較輕，腫瘤常為中～低分化，可伴網(wǎng)狀或異源性成分，臨床主要表現(xiàn)為男性化或去女性化等雄激素增高癥狀。(2)FOXL2突變型，患者年齡偏大，常發(fā)生于絕經(jīng)后，腫瘤為中～低分化，且一般無網(wǎng)狀或異源性成分，臨床癥狀以絕經(jīng)后陰道流血或子宮異常出血等雌激素增高表現(xiàn)為主。(3)DICER1/FOXL2野生型，常為中青年患者，腫瘤一般分化良好，無網(wǎng)狀或異源性成分，激素相關(guān)癥狀表現(xiàn)不明顯。DICER1綜合征又稱為胸膜肺母細(xì)胞瘤家族性腫瘤易感綜合征，是由DICER1基因突變導(dǎo)致機(jī)體易患各種良惡性腫瘤的常染色體顯性遺傳性疾病，除卵巢SLCT外，常見的有胸膜肺母細(xì)胞瘤、囊性腎瘤、多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、子宮頸胚胎性橫紋肌肉瘤等。目前研究[13]顯示DICER1突變與SLCT復(fù)發(fā)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但建議診斷為SLCT患者行DICER1基因檢測，如有DICER1熱點(diǎn)區(qū)域的突變，可以在臨床遺傳學(xué)方面對患者及其近親屬做全方位的預(yù)測及評估。

卵巢SLCT組織形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)多樣，需與以下疾病鑒別。(1)卵巢Sertoli細(xì)胞瘤：Sertoli細(xì)胞瘤是純性索腫瘤，鏡下見Leydig細(xì)胞是其與SLCT的鑒別關(guān)鍵。(2)卵巢顆粒細(xì)胞瘤：其形態(tài)學(xué)及免疫表型均與SLCT有重疊，成年型顆粒細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，可見咖啡豆樣核及Call-Exner小體，一般有FOXL2突變。(3)卵巢類癌：即卵巢低級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，細(xì)胞大小較一致，易與Sertoli細(xì)胞巢混淆，免疫組化顯示神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性。(4)卵巢子宮內(nèi)膜樣癌：高分化的SLCT常形成明顯的腺管狀結(jié)構(gòu)，形似高分化的子宮內(nèi)膜樣癌，后者表達(dá)EMA，且α-inhibin、Calretinin不表達(dá)。(5)富細(xì)胞纖維瘤或纖維肉瘤：低分化SLCT的性腺間質(zhì)細(xì)胞彌漫片狀呈肉瘤樣改變，尤其在冷凍診斷時(shí)易被誤診為富細(xì)胞纖維瘤或纖維肉瘤，需廣泛取材及仔細(xì)閱片尋找性索樣結(jié)構(gòu)及Leydig細(xì)胞。

卵巢SLCT整體預(yù)后較好，外科手術(shù)是最主要的治療方法。對于有生育要求的患者可以行保留生育功能的手術(shù)；對于無生育要求的患者建議行全面標(biāo)準(zhǔn)的分期手術(shù)。卵巢SLCT罕見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否需行盆腔淋巴結(jié)清掃尚存在爭議[14]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無需行盆腔淋巴結(jié)清掃[15]。文獻(xiàn)報(bào)道[3,15]，高分化SLCT均為良性，但約11%的中分化及59%的低分化SLCT呈惡性。Gouy等[16]報(bào)道低分化SLCT患者手術(shù)后接受化療，可以改善患者預(yù)后。

卵巢SLCT發(fā)病率低，患者接受規(guī)范治療預(yù)后較好。掌握其鏡下組織學(xué)形態(tài)，并聯(lián)合臨床表現(xiàn)、血清激素水平檢測及免疫組化檢測，可幫助病理醫(yī)師做出正確診斷。