羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)自然分娩后產(chǎn)婦會(huì)陰部疼痛鎮(zhèn)痛的效果觀察*

熊 亞，高 憲，朱 圓，王漠然，魯開(kāi)智，甯交琳

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，重慶 400038)

產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的研究多關(guān)注于產(chǎn)婦分娩的過(guò)程和剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛，對(duì)于經(jīng)陰道自然分娩后會(huì)陰部外傷性疼痛卻鮮有關(guān)注[1]。經(jīng)陰道自然分娩的產(chǎn)婦大部分都會(huì)經(jīng)歷陰道撕裂或者側(cè)切[2]。有研究顯示，不同國(guó)家產(chǎn)婦自然分娩過(guò)程中會(huì)陰側(cè)切的比例有所差異，經(jīng)產(chǎn)婦可以達(dá)到43%，初產(chǎn)婦可高達(dá)68%[3]。產(chǎn)后會(huì)陰部創(chuàng)傷的疼痛，不僅影響產(chǎn)婦早期生活質(zhì)量[4]，而且對(duì)于產(chǎn)婦圍生期心理也產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響，甚至導(dǎo)致圍生期抑郁癥的發(fā)生[5]。隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展，圍生期多模式的鎮(zhèn)痛為產(chǎn)婦提供了多樣化的選擇，例如椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯等。但是由于多種原因，部分產(chǎn)婦拒絕使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛或有椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛禁忌證。因此，局部浸潤(rùn)麻醉技術(shù)由于操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)等原因被廣泛用于降低會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)或側(cè)切引起的疼痛[6]。傳統(tǒng)局部麻醉藥利多卡因鎮(zhèn)痛時(shí)間對(duì)于陰道分娩后持續(xù)的會(huì)陰疼痛來(lái)說(shuō)作用時(shí)間太短[7]。羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉的鎮(zhèn)痛效果在24 h內(nèi)與布比卡因接近[8]，但羅哌卡因心臟毒性更小，且在一定劑量和濃度范圍內(nèi)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響更小[9]，已成功地應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)[10]、腹腔鏡手術(shù)等多種手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[11]。然而，由于產(chǎn)婦特殊的生理過(guò)程和變化，關(guān)于應(yīng)用羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉對(duì)產(chǎn)后會(huì)陰部疼痛的鎮(zhèn)痛作用及效果仍有許多未知之處[12]。有研究[13]證實(shí)，分別使用0.25%的羅哌卡因100 mg和0.75%的羅哌卡因300 mg用于腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，二者均于術(shù)后20 h內(nèi)起到良好鎮(zhèn)痛效果，兩組病例術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似，增加濃度和劑量其鎮(zhèn)痛效能并未增加。0.75%的鹽酸羅哌卡因和1%的鹽酸利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉常用于產(chǎn)科手術(shù)的鎮(zhèn)痛[14]。因此，本研究采取隨機(jī)對(duì)照、雙盲的試驗(yàn)方法，觀察羅哌卡因和利多卡因?qū)τ谖唇邮芷渌置滏?zhèn)痛方式的產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰部疼痛的影響，為臨床上該類產(chǎn)婦的分娩后疼痛管理提供更優(yōu)的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年2月至2017年4月本院經(jīng)陰道分娩并未接受其他方式分娩鎮(zhèn)痛的足月單胎產(chǎn)婦112例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往局部麻醉藥物過(guò)敏史；(2)慢性疼痛正在服用鎮(zhèn)痛藥物；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)>Ⅱ級(jí)；(4)未能控制的糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?5)產(chǎn)鉗助產(chǎn)，會(huì)陰Ⅲ度撕裂；(6)未發(fā)生會(huì)陰撕裂或者未進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切的產(chǎn)婦。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[2016年科研第(86)號(hào)]，通過(guò)中國(guó)臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)(ChiCTR-IPR-16009824)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

入組產(chǎn)婦因個(gè)人主觀意愿(如本人不愿意接受椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛)或客觀情況(如椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證、不具備神經(jīng)阻滯條件)未接受其他方式的分娩鎮(zhèn)痛。進(jìn)入產(chǎn)房后，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)袖帶壓、心電圖等。按照產(chǎn)科常規(guī)進(jìn)行處理，直至第3產(chǎn)程結(jié)束。胎兒娩出后，常規(guī)統(tǒng)計(jì)新生兒身長(zhǎng)、體重、臍靜脈和臍動(dòng)脈的pH值，1、5、10 min Apgar評(píng)分。若第2產(chǎn)程結(jié)束后，產(chǎn)婦發(fā)生會(huì)陰部撕裂或者進(jìn)行會(huì)陰部側(cè)切則納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)表方法將入組病例按照1∶1隨機(jī)納入羅哌卡因組(R組)和利多卡因組(L組)，每組56例。納入R組的產(chǎn)婦在傷口縫合前5 min[14]采用濃度0.75%的鹽酸羅哌卡因20 mL沿撕裂(切)緣進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。L組的產(chǎn)婦在傷口縫合前5 min采用1%的鹽酸利多卡因20 mL沿撕裂(切)緣進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。由指定的研究者(非麻醉醫(yī)生)統(tǒng)計(jì)局部浸潤(rùn)麻醉實(shí)施后1、2、5、8、10、15、30 min的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS 評(píng)分)。若在修補(bǔ)過(guò)程中產(chǎn)婦VAS評(píng)分>4分，則再次采用1%鹽酸利多卡因20 mL按照同樣的方法進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。所有入組產(chǎn)婦由同一麻醉醫(yī)生進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。并且在第3產(chǎn)程結(jié)束后1、2、4、8、12、16、24 h對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行VAS評(píng)分和滿意度評(píng)分，統(tǒng)計(jì)利多卡因追補(bǔ)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦基本情況

在所有入組產(chǎn)婦中初產(chǎn)婦54例，進(jìn)行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)19例。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重，第2產(chǎn)程、第3產(chǎn)程血壓、心跳等生命體征，初產(chǎn)婦比例，新生兒體重、身長(zhǎng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后均未發(fā)生會(huì)陰血腫、傷口感染、異常愈合及延遲愈合等并發(fā)癥。產(chǎn)婦在會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)中再次利多卡因浸潤(rùn)例數(shù)，L組多于R組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦未見(jiàn)局部麻醉藥中毒病例，見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較

組別n使用欣母沛(n)縫合時(shí)追加利多卡因(n)延遲愈合(n)異常愈合(n)感染(n)血腫(n)R組5612110000L組568150000P0.3240.3701.0001.0001.0001.000

2.2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較

R組產(chǎn)婦在局部浸潤(rùn)麻醉后1 min，產(chǎn)后2、3、4、6 h VAS評(píng)分明顯低于L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。L組VAS評(píng)分為0的比率在局部浸潤(rùn)麻醉后1 min，產(chǎn)后3、4、6 h低于R組(P<0.05)，VAS評(píng)分<3分的比率在產(chǎn)后4、6 h明顯低于R組(P<0.05),見(jiàn)表2、3。

表2 兩組產(chǎn)婦注藥后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(n)

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況及滿意度比較

R組產(chǎn)婦較L組減輕坐痛、排尿痛和睡眠痛，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。R組產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的滿意度(評(píng)價(jià)為非常滿意和滿意)高于L組，L組產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)為“一般”的人數(shù)明顯高于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表5。兩組Apgar評(píng)分<10分比例，臍動(dòng)靜脈pH 值、堿剩余(BE)、乳酸(Lac) 、二氧化碳分壓(PaCO2)和血紅蛋白(Hb)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(n)

組別n8 h≥1分≥3分≥6分12 h≥1分≥3分≥6分16 h≥1分≥3分≥6分24 h≥1分≥3分≥6分R組562560329037803661L組56331213511137703560P0.1300.1230.3150.5630.6221.0001.0000.7811.0000.8451.0000.315

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后日?；顒?dòng)VAS評(píng)分比較(n)

表5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后滿意度情況(n)

表6 兩組Apgar評(píng)分及動(dòng)靜脈血?dú)夥治?/p>

組別n臍動(dòng)脈(x±s)Hb(g/dL)PaCO2(mm Hg)臍靜脈(x±s)pH值BE(mmol/L)Lac(mmol/L)Hb(g/dL)PaCO2(mm Hg)R組5616.1±1.553.6±9.87.365±0.055-3.87±2.273.96±1.2116.2±1.537.1±7.4L組5617.1±5.454.3±9.27.356±0.064-2.93±2.793.65±1.3816.3±1.339.8±8.4P0.2580.3660.4280.0540.2070.7560.115

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于自然分娩過(guò)程中未采用其他鎮(zhèn)痛方式的產(chǎn)婦，0.75%的鹽酸羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉可以為產(chǎn)婦提供更滿意的鎮(zhèn)痛體驗(yàn)，保證產(chǎn)婦的產(chǎn)后生活質(zhì)量。0.75%鹽酸羅哌卡因?qū)?huì)陰修補(bǔ)及分娩后引起的疼痛緩解，其起效時(shí)間明顯快于利多卡因。R組產(chǎn)婦VAS評(píng)分在局部浸潤(rùn)麻醉后1 min，產(chǎn)后2、3、4和6 h明顯低于L組。注藥后1 min R組無(wú)痛率明顯高于L組。這是首次報(bào)道0.75%的鹽酸羅哌卡因在針對(duì)經(jīng)陰道自然分娩后會(huì)陰部外傷性疼痛(包括會(huì)陰撕裂和會(huì)陰側(cè)切)實(shí)施區(qū)域浸潤(rùn)麻醉的起效時(shí)間短于1%的鹽酸利多卡因。但不確定鹽酸羅哌卡因起效時(shí)間快于鹽酸利多卡因是否具有組織特異性。

對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰切開(kāi)或撕裂所致的疼痛，局部0.75%的鹽酸羅哌卡因浸潤(rùn)比1%的鹽酸利多卡因浸潤(rùn)能產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果，其原因?yàn)?.75%的鹽酸羅哌卡因比1%的鹽酸利多卡因作用時(shí)間更長(zhǎng)。有研究顯示利多卡因經(jīng)皮下組織給藥鎮(zhèn)痛效果不會(huì)超過(guò)2 h，而羅哌卡因可以長(zhǎng)達(dá)12 h[15]。因此，自然分娩后會(huì)陰部疼痛對(duì)R組產(chǎn)婦的影響較L組產(chǎn)婦更小，所以R組產(chǎn)婦對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛的滿意度更高。可能的原因是，羅哌卡因通過(guò)有效的阻斷“痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)”進(jìn)而有效地抑制了產(chǎn)婦的繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏。同時(shí)，羅哌卡因浸潤(rùn)后，早期發(fā)揮了抗炎作用，進(jìn)而抑制疼痛的發(fā)生[16]。同時(shí)兩組納入研究產(chǎn)婦未見(jiàn)局部麻醉藥中毒病例，并且新生兒Apgar 評(píng)分等指標(biāo)未見(jiàn)組間差異。由此可以看出，0.75%的鹽酸羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉應(yīng)用于該類產(chǎn)婦是安全的。

與其他具有血管擴(kuò)張?zhí)匦缘木植柯樽硭幉煌?，羅哌卡因本身是一種血管收縮劑[17]，這種血管收縮特性使得羅哌卡因成為浸潤(rùn)麻醉的理想藥物。因此，從理論上講羅哌卡因浸潤(rùn)可同時(shí)提供麻醉作用和減少出血。妊娠期間會(huì)陰部毛細(xì)血管血流豐富，至少?gòu)睦碚撋现v，羅哌卡因收縮血管這一特性可能通過(guò)減少吸收而快速起效。利多卡因具有血管擴(kuò)張作用，特別是不添加腎上腺素，將進(jìn)一步導(dǎo)致血管擴(kuò)張。本研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因減少會(huì)陰毛細(xì)血管血流不會(huì)導(dǎo)致傷口延遲愈合。那么由于羅哌卡因收縮血管這一特性，理論上它應(yīng)避免用于終末端血流受限的組織，如手指、腳趾。

局部浸潤(rùn)麻醉通過(guò)局部麻醉藥盡可能“廣”的在組織內(nèi)浸潤(rùn)，進(jìn)而阻斷了遠(yuǎn)端神經(jīng)末梢而起鎮(zhèn)痛作用[18]。圍生期有多樣化的鎮(zhèn)痛方式，如椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛和陰部神經(jīng)阻滯等。都可以有效降低產(chǎn)婦痛感。相比之下，局部浸潤(rùn)麻醉，并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單[19]。理論上講，產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士和麻醉醫(yī)生任何一人都基本可以完成[14]。有研究報(bào)道，浸潤(rùn)麻醉在產(chǎn)后疼痛管理中有重要作用，約有33%女性的產(chǎn)后會(huì)陰部疼痛對(duì)非甾體抗炎藥和口服對(duì)乙酰氨基酚無(wú)反應(yīng)[20]。局部浸潤(rùn)麻醉也許會(huì)有效減少產(chǎn)婦產(chǎn)后口服鎮(zhèn)痛藥物用量，這有待進(jìn)一步研究證實(shí)。有研究表明，產(chǎn)后會(huì)陰部疼痛與產(chǎn)后抑郁有內(nèi)在聯(lián)系，甚至產(chǎn)后3～5 d的疼痛情況可以有效預(yù)測(cè)產(chǎn)后3個(gè)月產(chǎn)婦抑郁癥的發(fā)生率[21]。所以有效、易操作、安全的鎮(zhèn)痛方式和藥物可以使產(chǎn)婦在產(chǎn)后中長(zhǎng)期恢復(fù)中獲益。

綜上所述，對(duì)于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，0.75%的鹽酸羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉比1%的鹽酸利多卡因鎮(zhèn)痛效果更好，是一種快速、安全、優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)科鎮(zhèn)痛方式，并且對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后的中長(zhǎng)期恢復(fù)也許有益。