PLT/TBIL對冠心病患者PCI術(shù)后臨床結(jié)局的預(yù)測價值*

王玎羽,謝 翔,趙東英,肖雅文,薛曉燕

(1.航天中心醫(yī)院教育處,北京 100049;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心,烏魯木齊 830011;3.清華大學(xué)第二附屬醫(yī)院國稅總局門診部,北京100040;4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院麻醉科,北京 100038;5.航天中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,北京 100049)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)技術(shù)水平不斷提升，冠心病(CHD)患者行PCI干預(yù)后可以獲得有效醫(yī)治及血運重建[1]。然而，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，部分患者行PCI干預(yù)后顯示出不良的長期預(yù)后結(jié)局，易出現(xiàn)主要不良心腦血管事件(MACCE)[2]。血小板(PLT)與總膽紅素(TBIL)的比值對預(yù)測CHD患者行PCI術(shù)后短期預(yù)后結(jié)局具有重要意義。本文探討PLT/TBIL在預(yù)測CHD患者PCI干預(yù)后長期預(yù)后結(jié)局方面的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008-2017年新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)冠狀動脈造影(CAG)確診為冠狀動脈多支病變且行PCI干預(yù)的6 050例CHD患者的臨床資料，因失訪等原因，最終納入5 825例，年齡50～70歲，平均(59.48±10.65)歲。納入標準[3]：(1)經(jīng)臨床充分證實由心肌缺血引發(fā)的各型心絞痛；(2)在三支關(guān)鍵心外膜動脈內(nèi)狹窄程度在75%以上(重度狹窄)或完全閉塞的部位≥1；(3)有尚未給予治療的狹窄斑塊存在于冠狀動脈；(4)已確定存在右冠狀動脈發(fā)育障礙無后降支，或回旋支或前降支處狹窄程度在75%以上(重度狹窄)或為完全閉塞；(5)定期隨訪，同時具備完善的臨床資料。排除標準：(1)曾接受過PCI干預(yù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)治療；(2)存在先天性心臟病、先天性冠狀動脈畸形、原發(fā)瓣膜性心臟病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、顱內(nèi)出血患病史；(3)沒有定期隨訪，缺乏完善的影像數(shù)據(jù)；(4)存在重度血液系統(tǒng)疾病；(5)近期應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物史；(6)對造影劑過敏；(7)嚴重的肝腎功能不全、心源性休克；(8)存在嚴重機械并發(fā)癥，既往有心肌梗死病史。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(20140212-50)。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集

患者入院后進行常規(guī)術(shù)前檢查，包括心臟彩超、心電圖、凝血功能、血生化和血常規(guī)等。PCI術(shù)前半天服用抗凝藥物拜阿司匹林300 mg 和氯吡格雷300 mg。由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生使用德國西門子公司大型C臂DSA機按照標準技術(shù)行CAG，術(shù)中根據(jù)患者血管狹窄程度行PCI。術(shù)后收集患者的性別、年齡、家族史、吸煙史、飲酒史等一般臨床資料。

1.2.2生物指標檢測

所有患者于空腹狀態(tài)，晨起時采集肘靜脈血，采用羅氏cobas 8000全自動生化分析儀、羅氏公司配套試劑產(chǎn)品及透光率比濁法(LTA)測定PCI術(shù)后PLT、TBIL、血脂、尿酸、血糖、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

1.3 預(yù)后結(jié)局

通過就診記錄、電話與門診途徑對所納入的患者進行隨訪，記錄隨訪期間發(fā)生終點事件[MACCE及不良心血管事件(MACE)]，包括心源性死亡(CM)及全因性死亡(ACM)、卒中、再梗、心衰、再入院情況。依據(jù)是否發(fā)生MACCE、MACE計算并確定PLT/TBIL臨界值(cut-off值)為19.625，將患者分為<19.625組和≥19.625組。比較兩組PLT/TBIL、LDL-C、性別、HDL-C、年齡、TC、TG、空腹血糖、糖尿病、吸煙、飲酒與高血壓比例等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料和實驗室檢查指標比較

本研究的隨訪時間為(28.47±7.45)個月。兩組患者的年齡、飲酒比例、糖尿病比例、高血壓比例、尿酸、血糖、TC、HDL-C及LDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PLT/TBIL<19.625組的男性比例和吸煙比例高于PLT/TBIL≥19.625組，TG水平低于PLT/TBIL≥19.625組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1、2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 隨訪期間預(yù)后結(jié)局的單因素分析

PLT/TBIL預(yù)測CHD患者PCI術(shù)后預(yù)后的曲線下面積(AUC)為0.532(95%CI：0.514～0.557，P<0.05)，cut-off值為19.625，靈敏度52.90%，特異度54.55%，見圖1。兩組患者的ACM、CM發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但PLT/TBIL<19.625組的MACCE、MACE、再入院、再梗、卒中、心衰的發(fā)生率均低于PLT/TBIL≥19.625組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

圖1 PLT/TBIL預(yù)測CHD患者PCI術(shù)后預(yù)后的ROC曲線

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較

表3 兩組患者長期隨訪結(jié)果比較

2.3 COX模型多因素分析

多因素分析顯示，PLT/TBIL、性別、糖尿病及高血壓是MACCE發(fā)生的影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 各項指標的COX回歸分析

2.4 Kaplan-Meier生存曲線分析

隨著隨訪時間的延長，PLT/TBIL<19.625組患者的生存率要高于PLT/TBIL≥19.625組，見圖2。兩組MACCE發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖3。

圖2 兩組患者Kaplan-Meier生存曲線

圖3 兩組患者Kaplan-Meier MACCE危險度曲線

3 討 論

既往CHD患者的臨床治療通常推薦CABG，受到介入技術(shù)發(fā)展的影響，PCI適應(yīng)證變得愈加寬泛，在臨床治療冠狀動脈復(fù)雜病變方面PCI的應(yīng)用率也日漸提升[4-5]。但是，目前對于CHD患者接受PCI干預(yù)的血運重建風(fēng)險依然未達成共識。故治療前對患者病情與預(yù)后展開科學(xué)評估，從而對適宜術(shù)式做出選擇，已成為臨床研究心血管病的一大關(guān)鍵內(nèi)容[6-7]。在評估CHD患者血運重建風(fēng)險方面，臨床主要采取2類評估系統(tǒng)：第1類是基于CAG結(jié)果，完成患者的危險分層[8-10]及第2類為著重于臨床特征的分析，以此評估患者手術(shù)危險[11]。在評估心臟手術(shù)風(fēng)險方面，第2類雖有較好表現(xiàn)，但其未涉及冠狀動脈解剖與病變分布狀況，因此在指導(dǎo)臨床血運重建途徑選擇方面缺乏理想表現(xiàn)[12-14]。因此上述2類系統(tǒng)雖可完成對CHD患者的危險分層，然而均有較為明顯的不足，在選擇冠狀動脈血運重建方式與評估預(yù)后方面缺乏應(yīng)用價值。

近年，臨床實踐中開始應(yīng)用脂蛋白B、血清膽紅素、血小板功能參數(shù)、同型半胱氨酸(HCY)、胱抑素C等生物指標對CHD危險分層展開分析[15-16]。膽紅素屬于一類內(nèi)源性抗氧化物，直接膽紅素(DBIL)與間接膽紅素(IBIL)皆具備抗氧化活性，能夠使脂質(zhì)過氧化減弱，由此降低動脈粥樣硬化(AS)的發(fā)展速度[17]，對CHD患者開展精準量化的危險分層工具，在客觀性與可重復(fù)性上有所保障，諸多研究與臨床應(yīng)用皆已證實其具備預(yù)測價值，同時在臨床實踐中有較好表現(xiàn)[18]。臨床中發(fā)現(xiàn)，PLT在AS及血栓形成中起重要作用，這也是急性冠狀動脈綜合征(ACS)發(fā)生的重要觸發(fā)因素，有研究證實PLT與ACS 的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)[19]。然而，目前臨床研究的重點主要聚焦在對患者的短期臨床療效評估，而對CHD患者PCI術(shù)后長期預(yù)后價值的預(yù)測尚缺乏有說服力的臨床報道[20-21]。鑒于此,本研究對PLT/TBIL臨床評估CHD患者PCI術(shù)后長期預(yù)后結(jié)局的價值展開分析。

本研究顯示，PLT/TBIL<19.625組的男性比例和吸煙比例高于PLT/TBIL≥19.625組，TG水平低于PLT/TBIL≥19.625組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示PLT/TBIL對患者PCI術(shù)后臨床結(jié)局的預(yù)測價值可能與吸煙史、性別、TG等因素存在關(guān)聯(lián)。COX模型多因素分析顯示，PLT/TBIL、性別、糖尿病及高血壓是MACCE發(fā)生的風(fēng)險因子。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PLT/TBIL≥19.625時，患者發(fā)生MACCE、MACE、再入院、再梗、卒中、心衰的概率會明顯高于PLT/TBIL<19.625，這也證明了PLT/TBIL是否超過臨界值對于CHD患者PCI術(shù)后臨床結(jié)局的影響有明顯區(qū)別。Kaplan-Meier生存曲線顯示，PLT/TBIL<19.625組生存率高于PLT/TBIL≥19.625組，且MACCE的發(fā)生危險度低于PLT/TBIL≥19.625組。提示對多支病變患者出院后的長期預(yù)后結(jié)局進行預(yù)測方面具備有效性，故此項指標具備較高臨床價值，同時在應(yīng)用方面具備簡捷性。

本研究的不足：(1)研究屬于單中心、觀察性、前瞻性隊列研究，研究對象涉及CHD不同亞型，存在較大異質(zhì)性；(2)血脂水平、膽紅素、血小板功能僅開展了1次測定，于入院1 d內(nèi)完成，而患者發(fā)病時間及采集樣本的時間并不統(tǒng)一，有可能對研究結(jié)果造成一定影響；(3)本研究PLT/TBIL是一種較新的生物指標，與預(yù)后的關(guān)系需要臨床實踐中進一步驗證。