滁州市國家集中采購政策實(shí)施前后藥物的可負(fù)擔(dān)性評價

宋玉清，辛洪亮

0 引言

2018年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重達(dá)到6.6%[1]。劉巧艷等[2]指出，藥品費(fèi)用是衛(wèi)生總費(fèi)用的重要影響因素，而我國患者的藥品費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用的占比高達(dá)40%～60%[3]。藥品費(fèi)用成為患者和政府的沉重負(fù)擔(dān)。多年來，藥品價格改革一直備受關(guān)注，從藥品集中采購到政府開放藥品價格，再到以控制藥占比為主的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)改革，都在試圖尋找降低藥品費(fèi)用、提高藥物的可負(fù)擔(dān)性的合理途徑[4]，但都收效甚微。2018年11月,中央全面深化改革委員會通過《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》[5]，2018年12月由國家醫(yī)保局主導(dǎo)的“4+7”城市藥品帶量集中采購在上海正式實(shí)施，試點(diǎn)城市分別為北京、天津、上海、重慶、沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安(簡稱“4+7”城市)，試點(diǎn)啟動以來該政策取得了積極進(jìn)展和成效。2019年9月，國家醫(yī)療保障局等九部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍實(shí)施意見》[6]，試點(diǎn)區(qū)域擴(kuò)大到全國范圍。測算國家集中采購政策實(shí)施前后的藥物可負(fù)擔(dān)性可以在一定程度上反映該政策實(shí)施后的效果。

滁州市為安徽省地級市，2019年12月27日全面實(shí)施藥品集中采購政策[7]。本文擬通過測算滁州市集中采購政策實(shí)施前后藥品的負(fù)擔(dān)性來評價該政策的實(shí)施效果，為安徽省完善藥品集中采購政策提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2019年、2020年的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行集中采購前和集中采購后對比。通過調(diào)查表選取滁州市二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(共16家)2019-2020年第一批國家集中采購藥品(以下簡稱中標(biāo)藥品)及相同通用名非國家集中采購藥品(以下簡稱非中標(biāo)藥品)的相關(guān)信息，包括藥品通用名、藥品規(guī)格、廠家、價格、使用數(shù)量、使用金額等。

1.2 研究方法 本研究采用回顧性分析方法，使用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和比對。

2 可負(fù)擔(dān)性評價方法

2.1 測算層面 藥品的可負(fù)擔(dān)性測算可分為2個層面，一是患者和家庭層面，二是衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)層面。

2.2 測算方法 對于患者和家庭層面可負(fù)擔(dān)性的測算，當(dāng)前國際上應(yīng)用比較廣泛的可負(fù)擔(dān)性測算方法主要有3種，即非政府雇員工資法(WHO/HAI)、災(zāi)難性藥品支出評價法、藥品支出致貧作用評價方法[8]。根據(jù)方龍寶等[8-9]的分析，災(zāi)難性藥品支出評價法、藥品支出致貧作用評價法沒有從藥品的角度測算可負(fù)擔(dān)性，而WHO/HAI測算法的關(guān)鍵點(diǎn)在于藥品，較為科學(xué)，因此本文使用WHO/HAI測算法。藥品的 WHO/HAI測算法指計算為治療某疾病一個療程的藥品費(fèi)用相當(dāng)于政府非技術(shù)人員最低日薪的倍數(shù)?？韶?fù)擔(dān)性評價標(biāo)準(zhǔn)，用于藥品治療的費(fèi)用不超過最低日薪1倍，則認(rèn)為該藥品可負(fù)擔(dān)性較好，反之較差[10]。

對于衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)方面的測算主要從宏觀角度出發(fā)，計算藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比值的變化、藥品占GDP比值變化。

3 數(shù)據(jù)分析

3.1 分析指標(biāo)

3.1.1 患者和家庭層面 藥品的限定日費(fèi)用(Defined daily dose consumption，DDDC)為患者應(yīng)用該藥品的平均日費(fèi)用，DDDC=該藥品的銷售金額/該藥品的用藥頻度(Defined daily doses，DDDs)，DDDC越大，表示該患者的經(jīng)濟(jì)壓力越大。

藥品的可負(fù)擔(dān)性=限定日劑量×單位劑量價格×治療周期/最低日薪。其中，藥品的限定日劑量(Defined daily dose，DDD)主要從WHO官方網(wǎng)站查詢，對于無法在官網(wǎng)上查詢的藥品，可根據(jù)《ATC分類和DDD分配指南》中的分配原則，將DDD值設(shè)為每日給藥劑量[11]。單位劑量價格采用藥品的中位價格(分別統(tǒng)計2019年、2020年各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查表中藥品售價，其中相同品名、相同規(guī)格、相同廠家、相同價格的藥品視為重復(fù)數(shù)據(jù)，僅作為1條處理)。根據(jù)《國家基本藥物處方集》，急性感染治療周期為7 d，慢性病治療周期為30 d，而右美托咪定主要用于全麻患者的鎮(zhèn)靜，因此，治療周期設(shè)定為1 d。

3.1.2 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)層面 分別計算2019年和2020年16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用金額占滁州市衛(wèi)生總費(fèi)用比值、藥品費(fèi)用占滁州市GDP比值及人均藥品費(fèi)用。

3.2 結(jié)果分析

3.2.1 調(diào)查藥品的基本信息 本次調(diào)查的藥品共25種，包含16家醫(yī)院2019、2020年所使用的同一品種、不同廠家及規(guī)格的所有藥品。經(jīng)統(tǒng)計，賴諾普利未在所調(diào)查醫(yī)院內(nèi)使用，此次調(diào)查數(shù)據(jù)僅包括24種藥品，藥品具體信息及價格見表1。

表1 滁州市16家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019、2020年中標(biāo)及非中標(biāo)藥品的價格情況

3.2.2 DDDC 對比集中采購政策前后同一種藥品的DDDC，反映患者用藥的經(jīng)濟(jì)壓力，共有21種藥品的DDDC值降低，表明患者使用這21種藥品的經(jīng)濟(jì)壓力減小，其中利培酮的DDDC降幅最大；有2種藥品的DDDC值升高，患者的經(jīng)濟(jì)壓力增加；帕羅西汀在2019年未使用，DDDC值未獲得，詳細(xì)結(jié)果見表2。

表2 滁州市16家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019、2020年DDDC值及降幅比例

3.2.3 WHO/HAI測算法 滁州市政府非技術(shù)人員最低日薪按照安徽省最新的2018年人力資源和社會保障廳公布的最低工資標(biāo)準(zhǔn)計算，滁州市區(qū)為1 250元/月，非市區(qū)工資標(biāo)準(zhǔn)為1 150元/月，計算平均工資標(biāo)準(zhǔn)為1 200元/月，平均日薪為40元/d。藥品的可負(fù)擔(dān)性詳細(xì)結(jié)果見表3。

結(jié)合表3數(shù)據(jù)，2019年僅有苯磺酸氨氯地平、蒙脫石2種藥品(8.33%)的可負(fù)擔(dān)性較好，其余22種藥品的可負(fù)擔(dān)性均較差。2020年厄貝沙坦、福辛普利、蒙脫石、孟魯司特鈉、依那普利5種藥品(20.83%)的可負(fù)擔(dān)性較好。22種藥品的2019年中位可負(fù)擔(dān)性低于2020年。

表3 24種調(diào)查藥品可負(fù)擔(dān)性比較

3.2.4 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)層面可負(fù)擔(dān)性 集中采購政策實(shí)施后藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用、GDP比值均下降，藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例由2.524 9%降為1.288 4%，藥品費(fèi)用占GDP比例由4.472 7降為 2.267 5，詳細(xì)結(jié)果見圖1。

圖1 藥品費(fèi)用占比注：數(shù)據(jù)來源滁州市統(tǒng)計局

4 討論

破解以藥養(yǎng)醫(yī)困局、降低藥品價格一直是醫(yī)改的重要目標(biāo)。2015年2月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》(國發(fā)辦〔2015〕7號)，同年6月國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》(國衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號)，明確以省(區(qū)、市)為單位，確定采購范圍、網(wǎng)上采購、堅持雙信封招標(biāo)制度、量價掛鉤、改進(jìn)醫(yī)院藥款結(jié)算管理、完善藥品配送、全程監(jiān)控，保障藥品質(zhì)量與供應(yīng)，落實(shí)帶量采購政策。而省級集采藥品目錄龐大、醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多、地區(qū)發(fā)展水平差異較大，普遍出現(xiàn)了“招而不采”“招采分離”現(xiàn)象，并未完成量價掛鉤這一步驟。而集中采購政策是在保證藥品質(zhì)量的前提下量價掛鉤、以量換價，最終促使中標(biāo)藥品價格大幅度下降。該政策實(shí)施后，患者的藥品費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)壓力均有所變化，通過本研究大致了解滁州市患者的用藥負(fù)擔(dān)變化，為安徽省完善集中采購政策提供數(shù)據(jù)支持。

從藥品限定日費(fèi)用來看，集中采購政策實(shí)施后，恩替卡韋與利培酮的DDDC降幅達(dá)到90%以上，最小的降幅也達(dá)到18%以上，極大地緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。而培美曲塞二鈉與右美托咪定的DDDC升高，從調(diào)查的16家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)來看，培美曲塞二鈉與右美托咪定中標(biāo)后的價格高于非中標(biāo)藥品。集中采購政策的重要目的之一就是在保證藥品質(zhì)量的前提下盡可能選擇低價藥品，而不是唯低價論，且集中采購政策要求中標(biāo)藥品使用量需要達(dá)到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總用量的60%，因此培美曲塞二鈉與右美托咪定的DDDC值升高。

集中采購政策的目的是降低藥價，減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)，但培美曲塞二鈉與右美托咪定的實(shí)施結(jié)果與政策目的相違背，建議各家醫(yī)院在完成采購量的同時仍繼續(xù)使用原藥品，政府在制定第2年采購量時可考慮此種情況。

從WHO/HAI測算結(jié)果可以看出，大部分藥品的可負(fù)擔(dān)性均較差，集中采購政策實(shí)施后有所改善，但對滁州市的患者來說，藥品的可負(fù)擔(dān)性仍有待提高。在政策實(shí)施前，僅有苯磺酸氨氯地平和蒙脫石的可負(fù)擔(dān)性小于1，其余藥品的可負(fù)擔(dān)性均大于1，且吉非替尼、伊馬替尼、培美曲塞二鈉、氟比洛芬酯的可負(fù)擔(dān)性非常差，這表明抗腫瘤藥物的價格昂貴，一般收入的家庭難以負(fù)擔(dān)該藥物的治療。政策實(shí)施后，有22種藥品的可負(fù)擔(dān)性有所改善，而苯磺酸氨氯地平和帕羅西汀的可負(fù)擔(dān)性變差。結(jié)合藥品DDDC值來看，兩者的結(jié)果有沖突，主要原因是藥品可負(fù)擔(dān)性是使用藥品的中位價格計算，而結(jié)合醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)來看，僅有5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)行政策時是中標(biāo)藥品替代非中標(biāo)藥品，11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)是中標(biāo)藥品與非中標(biāo)藥品同時使用，從而導(dǎo)致藥品的中位價格升高，可負(fù)擔(dān)性變差。

從醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)層面來看，實(shí)行集中采購政策后藥品費(fèi)用明顯降低，極大地降低了國家財政與醫(yī)保部門的負(fù)擔(dān)。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)滁州市實(shí)行集中采購政策后藥品的可負(fù)擔(dān)性得到改善，但由于調(diào)查藥品大部分為慢性病用藥，而慢性病患者在藥品治療效果未下降之前大多不愿意更換藥品，且仍有很多慢性病患者不信賴中標(biāo)藥品，大部分醫(yī)院的政策是在完成采購量的基礎(chǔ)上仍保留原使用藥品，這就使得中標(biāo)藥品的推廣使用受到一定阻礙。李玉水等[9]對河北省第一批集采藥品的研究也表明，藥品帶量采購政策對降低高血壓患者的費(fèi)用有限，因此，醫(yī)院應(yīng)督促臨床藥師和臨床醫(yī)生加強(qiáng)對患者的宣傳。

本研究的不足之處在于只選取二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得樣本數(shù)據(jù)有偏頗，且調(diào)查的藥品較少。目前滁州市已開始實(shí)行第4批集中采購政策，藥品種類增加，后期研究將納入更多藥品，使得研究數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確、規(guī)范。