無癥狀人群中血壓與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄相關(guān)性

柴若蒙,譚蘭

(1 南京醫(yī)科大學(xué)青島臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 211166； 2 青島市市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科)

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(ICAS)是缺血性腦卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的主要病因[1-4]，我國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病人中ICAS的患病率高達(dá)46.6%[5]。值得注意的是，在無癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(aICAS)人群中，即使是輕至中度的狹窄(狹窄率為25%～74%)，同樣也是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素[6]。aICAS發(fā)病隱匿，可能需要經(jīng)過多年的潛在進(jìn)展才出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[7]。因此，早期識別aICAS的危險(xiǎn)因素并加以預(yù)防和干預(yù)，對于降低卒中的發(fā)生有重要的意義。既往關(guān)于不同血壓變量與aICAS的相關(guān)性研究并不充分，尤其是在平均動(dòng)脈壓和脈壓差方面。危險(xiǎn)因素的發(fā)現(xiàn)對于預(yù)防ICAS的發(fā)生具有指導(dǎo)作用，特別是對于無癥狀人群在疾病發(fā)生前的早期預(yù)防，其意義更加顯著。本研究旨在調(diào)查無癥狀人群中不同血壓變量與aICAS發(fā)生率之間的關(guān)聯(lián)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2018年6月間就診于青島市市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病人和健康體檢中心查體者932例，其中192例為aICAS病人，另740例為未患aICAS的陰性對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不小于40歲的漢族人群；②已完善顱腦MRI、磁共振血管造影(MRA)和其他必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI證實(shí)為腦卒中病人；②有TIA、腦卒中、心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、心源性栓塞病史者，或有心臟瓣膜置換手術(shù)史者；③患有動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎、煙霧病或纖維發(fā)育不良的病人；④患有嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄者(狹窄率≥70%)；⑤患有嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、慢性肝病或腎功能不全的病人。

1.2 影像學(xué)檢查

采用磁共振掃描儀(Signa Excite HD 3.0 T system，GE Medical Systems，USA)進(jìn)行MRI和MRA檢查。MRI參數(shù)如下：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間(20～25)/(2～3)ms，偏轉(zhuǎn)角度15°，矩陣220 mm×220 mm，層厚1.2 mm，層間距0.6 mm。根據(jù)華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)疾病的試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[8]，ICAS被定義為至少存在以下動(dòng)脈之一的狹窄且狹窄率≥50%：頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈A1/A2段、大腦中動(dòng)脈M1/M2段、大腦后動(dòng)脈P1/P2段。采用頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲、MRA增強(qiáng)、CT血管造影評估有無頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血管狹窄。所有影像學(xué)結(jié)果由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行判斷，當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時(shí)，交由上級放射科醫(yī)生審查并裁決。根據(jù)影像學(xué)資料有無ICAS，將納入的研究對象分為病例組和對照組。

1.3 數(shù)據(jù)采集及定義

根據(jù)病歷信息收集受試者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、服藥史、吸煙史、飲酒史等。降壓藥服藥史定義為近期規(guī)律或經(jīng)常服用降壓藥；吸煙史和飲酒史定義為目前或既往吸煙(每天≥1支)和飲酒(每周乙醇攝入量>168 g)。血壓的測量方法如下：受試者臥床休息15 min后，采用歐姆龍電子血壓計(jì)測量兩次并取其平均值。所有血標(biāo)本均在測量血壓后24 h內(nèi)清晨空腹采集。空腹血糖和血脂采用貝克曼庫爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀(Beckman Coulter Inc. Brea，CA，USA)檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用R4.0.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均不符合正態(tài)分布，用M(IQR)表示，組間比較采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。血壓與aICAS的相關(guān)性分析采用多元Logistic回歸檢驗(yàn)，并使用廣義估計(jì)方程的二次方模型(y=αx2+βx+c)進(jìn)行Logistic回歸以檢驗(yàn)是否存在非線性關(guān)系，當(dāng)α>0時(shí)，說明符合U型關(guān)系；根據(jù)既往文獻(xiàn)中的研究方法，使用一元二次方程的拐點(diǎn)計(jì)算公式(y=-β/[2α])計(jì)算擬合曲線的拐點(diǎn)[9]；采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行偏差分析來比較一次方模型和二次方模型的擬合優(yōu)度。雙尾P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料相關(guān)指標(biāo)比較

兩組收縮壓、脈壓差、平均動(dòng)脈壓、年齡以及空腹血糖差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=55 400～61 844，P<0.05)，其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料相關(guān)指標(biāo)比較(M(IQR))

2.2 血壓與aICAS的線性關(guān)系

單因素Logistic回歸分析顯示，收縮壓、脈壓差、平均動(dòng)脈壓、年齡、空腹血糖、高密度脂蛋白膽固醇均與aICAS有顯著相關(guān)性(β=-0.536～0.163，P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，在總?cè)巳褐?，收縮壓(OR=1.115，95%CI=1.027～1.210，P=0.010)、脈壓差(OR=1.111，95%CI=1.005～1.229，P=0.040)和平均動(dòng)脈壓升高(OR=1.174，95%CI=1.028～1.340，P=0.018)與aICAS的發(fā)生呈正相關(guān)。對年齡分組分析顯示，≥65歲組的收縮壓(OR=1.129，95%CI=1.019～1.251，P=0.020)、舒張壓(OR=1.285，95%CI=1.067～1.552，P=0.008)、平均動(dòng)脈壓(OR=1.265，95%CI=1.074～1.495，P=0.005)與aICAS顯著相關(guān)，而40～64歲組中各項(xiàng)血壓指標(biāo)與aICAS均未見顯著相關(guān)性。

2.3 血壓與aICAS的非線性關(guān)系

多因素Logistic回歸的二次方模型分析顯示，收縮壓和脈壓差與aICAS之間存在非線性關(guān)系，收縮壓與aICAS的非線性關(guān)系在總?cè)巳?α>0，P=0.005)和40～64歲組(α>0，P=0.012)中顯著，拐點(diǎn)收縮壓分別為18.01、19.02 kPa；脈壓差與aICAS的非線性關(guān)系在總?cè)巳?α>0，P=0.002)和≥65歲組(α>0，P=0.009)中顯著，拐點(diǎn)脈壓差分別為7.55、8.03 kPa；舒張壓、平均動(dòng)脈壓與aICAS的非線性關(guān)系無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

為了驗(yàn)證收縮壓、脈壓差與aICAS之間的非線性關(guān)系是否準(zhǔn)確，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行偏差分析比較一次方模型和二次方模型兩者的擬合優(yōu)度，結(jié)果顯示兩個(gè)模型間具有差異性，收縮壓(Deviance=7.721，P=0.005)和脈壓差(Deviance=10.142，P=0.001)與aICAS均為非線性關(guān)系。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步繪制了aICAS發(fā)生率與收縮壓、脈壓差的散點(diǎn)圖并擬合曲線。見圖1。收縮壓和脈壓差的拐點(diǎn)與圖1中曲線最低點(diǎn)接近。以收縮壓和脈壓差的拐點(diǎn)作為分界點(diǎn)，將收縮壓與脈壓差分別分為兩個(gè)亞組進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，在總?cè)巳褐?，高收縮壓(>18.01 kPa)(OR=1.027，95%CI=1.014～1.041，P<0.001)和高脈壓差(>7.55 kPa)(OR=1.024，95%CI=1.007～1.042，P=0.007)均與aICAS的發(fā)生呈正相關(guān)；低脈壓差(<7.55 kPa)則與aICAS的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(OR=0.961，95%CI=0.930～0.993，P=0.015)；低收縮壓(<18.01 kPa)與aICAS無明顯相關(guān)性(P>0.05)。在年齡亞組中進(jìn)行分析，由于受到樣本量的限制，僅有40～64歲人群的低收縮壓(<19.02 kPa)與aICAS的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(OR=0.952，95%CI=0.914～0.991，P=0.017)。

A：收縮壓與aICAS的非線性關(guān)系。圖中D1～D9分別表示收縮壓區(qū)間<14.67、14.67～15.87、16.00～17.20、17.33～18.53、18.67～19.87、20.00～21.20、21.33～22.53、22.66～23.86及≥24.00 kPa。B：脈壓差與aICAS的非線性關(guān)系。圖中D1～D7分別表示脈壓差區(qū)間<5.33、5.33～6.53、6.67～7.87、8.00～9.20、9.33～10.53、10.67～11.87及≥12.00 kPa。

3 討 論

既往的研究結(jié)果表明，無論是在正常人群還是卒中人群中均有不同血壓變量與ICAS的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)[10-12]。中國人缺血性卒中與TIA二級預(yù)防指南中指出，對于既往發(fā)生過缺血性卒中或者TIA的ICAS病人，建議將其收縮壓和舒張壓分別控制在18.66 kPa和12.00 kPa以下[13]。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓與卒中后ICAS的進(jìn)展存在J型關(guān)聯(lián)[14]。美國心臟/卒中協(xié)會(huì)提示，對于收縮壓<18.66 kPa和舒張壓<12.00 kPa的病人，在缺血性卒中發(fā)生后采用降壓治療的益處是不確定的[15]。本研究在探討不同血壓變量與aICAS的關(guān)系時(shí)，進(jìn)行了線性與非線性的雙重驗(yàn)證。結(jié)果顯示，在總?cè)巳褐校骄鶆?dòng)脈壓與aICAS為線性關(guān)系，而收縮壓和脈壓差與aICAS為非線性關(guān)系，且拐點(diǎn)收縮壓、脈壓差分別為18.01 kPa和7.55 kPa；根據(jù)拐點(diǎn)將收縮壓、脈壓差進(jìn)行分層分析顯示，低收縮壓組(<18.01 kPa)收縮壓與aICAS無關(guān)，這一結(jié)果與相關(guān)研究的報(bào)道相一致[15]。值得一提的是，目前尚不清楚脈壓差<7.55 kPa時(shí)，脈壓差與aICAS呈負(fù)相關(guān)的原因，未來需要更大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)論的準(zhǔn)確性及潛在機(jī)制。

高血壓是aICAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是舒張壓與aICAS的相關(guān)性仍有爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，舒張壓每增加1.33 kPa，ICAS的發(fā)生概率將增加28%[11]。也有研究發(fā)現(xiàn)，舒張壓與aICAS并無相關(guān)性[12]。本研究結(jié)果顯示，舒張壓與aICAS僅在≥65歲亞組中有顯著相關(guān)性。且舒張壓每增加1.33 kPa，aICAS的發(fā)生概率將增加29%[12]。

本研究的不足之處如下。①血壓的不穩(wěn)定性也是引起心腦血管事件發(fā)生的重要因素之一。由于本研究僅采集了入院血壓資料，沒有收集參與者不同時(shí)間點(diǎn)的血壓，導(dǎo)致無法做進(jìn)一步的分析，希望未來的研究可以進(jìn)一步補(bǔ)充。②MRA對ICAS的陽性預(yù)測值為59%[16]，這意味著某些參與者應(yīng)歸為對照組，而非病例組。數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷ICAS的金標(biāo)準(zhǔn)，其特異度遠(yuǎn)高于MRA[17]。但是，由于DSA具有侵入性，它可能會(huì)給病人帶來不必要的風(fēng)險(xiǎn)；相比之下，MRA較DSA更經(jīng)濟(jì)，而且不需要注射對比劑。所以，本研究采用MRA作為評估ICAS是否存在的方法。

綜上所述，在中國北方無癥狀漢族人群中，血壓與aICAS顯著相關(guān)，且收縮壓、脈壓差與aICAS呈非線性關(guān)系，脈壓差過低與aICAS的高發(fā)生率相關(guān)。血壓可能是aICAS的危險(xiǎn)因素之一，積極有效地管理血壓可能有助于降低aICAS的發(fā)生率。