D-RSBI與LUS對ARDS撤機結果的預測

陳鳳敏，徐錦江，郭闖，馬健，儲蘊

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

在重癥監(jiān)護室，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種較為常見的臨床綜合征，主要特征是急性彌漫性肺泡損[1]。根據多中心研究結果來看[2]，在入住ICU治療的病人中，ARDS所占比例在十分之一左右，采用機械通氣(mechanical ventilation，MV)的方式進行治療的病人，約有23%被診斷為ARDS，這種疾病的死亡率在35%～46%這一范圍內。現階段，在ARDS的治療過程中，除原發(fā)病的治療之外，MV是一種較為常見的治療方式。相較于其他疾病而言，ARDS病人的MV時間更長。采取MV進行治療時，如果時間較長，病人就要承擔更大的風險，如與呼吸機有關的肺炎、損傷等。從已有研究結果來看[3]，如果通過MV對病人進行長期治療，肌肉極有可能出現嚴重的萎縮現象，最典型的特征就是膈肌功能障礙，增加撤機難度。從這個層面上來講，應該及時采取行之有效的措施提高病人的撤機成功率，使得相關風險明顯變低。所以，怎樣對ARDS病人的撤機結果做出準確判斷，盡快確定撤機最佳時機，減少病人的MV時間，是臨床治療過程中亟需突破的難點。現階段，臨床撤機往往通過多種指標來衡量，如氣道閉合壓、淺快呼吸指數等，但不得不承認，這些指標的準確度較低。最近幾年，有學者經過不斷研究和摸索發(fā)現[4-6]，膈肌淺快呼吸指數(D-RSBI)在MV撤機的預測中效果非常明顯。除此之外，ARDS、ICU病人已經普遍運用肺部超聲評分(LUS)。從這個層面上來講，本文在研究過程中，對LUS、D-RSBI這兩者間的相關性進行探究，對ARDS撤機價值進行預測，為更好地指導ARDS撤機提供支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2020年5月至2021年5月在錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院ICU1、ICU2的ARDS病人中選擇103例進行研究。所選擇的對象都滿足柏林定義中的相關診斷條件，病人年齡在18歲以上，采取氣管插管的方式進行治療，MV超過24 h。神經肌肉、膈肌癱瘓等病人不符合標準，肋骨骨折、胸廓畸形或轉變?yōu)闅夤芮虚_、不愿繼續(xù)治療的病人排除在外。

1.2 研究方法

以拔管撤機成功與否為依據對所選擇的研究對象進行分類，共分為兩組，一組為成功組，病人64例，另一組為失敗組，病人39例。撤機拔管之前，應該及時對病人進行評估，如氣囊漏氣、自主呼吸等。結束自主呼吸評估時，運用超聲對膈肌移動度(DD)進行測量。具體而言，所選擇探頭的超聲頻率為5 MHz，在右側肋緣下放置探頭，肝為聲學窗，膈肌運動、超聲波束方向形成垂直關系，利用B型超聲進行探尋，找到最大的DD之后，換成M型超聲進行測量，將DD如實記錄下來，對呼吸周期DD進行3次測量，計算均值，在測量過程中對呼氣相潮氣量進行監(jiān)測，計算均值。在60 s內對病人呼吸次數進行技術，得到呼吸頻率(RP)，經過3次計數之后，計算得到均值。在獲得上述數據之后，可以得到D-RSBI(D-RSBI=DD/RR)[5]34-37。肺部超聲評估[1]46-51：超聲儀器的凸面探頭選擇為3.5～10.0 MHz，病人都采取仰臥的方式，為更好地對病人肺部做出完整評估，應該由經過超聲訓練的專業(yè)人員利用超聲對每一位病人的肺部進行檢查，檢查的位置為側胸壁、兩側前胸壁、后胸壁上下部等。超聲影像定義：(1)正常通氣區(qū)：記作N，肺滑動征伴A線，或者單獨B線不超過2個；(2)中度肺通氣減少區(qū)：B1線，多發(fā)；(3)重度肺通氣減少區(qū)：B2線，多發(fā)；(4)肺實變區(qū)：記作C，伴隨支氣管充氣的典型特征，按照最嚴重表現對各個區(qū)域進行評分，其中，C對應3分，B2對應2分，B1對應1分，N對應0分。將不同區(qū)域分值相加，得到LUS評分，最低值為0，最大值為36分。最終，在拔管撤機之后，將結果記錄下來。如果拔管撤機時間在48 h以上，就意味著拔管成功。反之，如果病人在拔管后的48 h內，再次插管上機，就意味著拔管失敗。在臨床治療ARDS病人的過程中，為盡量降低插管時間，大多會選擇序貫通氣進行治療。所以，無創(chuàng)呼吸機的運用，并不視為失敗。

1.3 統計學方法

本文在研究過程中，所得到的數據運用SPSS 25.0進行分析。選擇PearsonLUS、D-RSBI的相關性，運用受試對象的工作特征(ROC)預測LUS、D-RSBI對病人撤機結果的價值，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料分析

對兩組病人的一般資料進行分析，年齡、進入ICU治療時的氧合指數、APACHEⅡ評分采用獨立樣本t檢驗，性別采用χ2檢驗，都沒有差異，P值均在0.05以上，見表1。

表1 兩組患者的一般資料

2.2 D-RBSI、LUS的相關性

二者之間具有相關性-0.7650.000，見圖1。

圖1 D-RSBI與LUS的相關性

2.3 D-RBSI與LUS對撤機結果的預測

LUS預測撤機失敗，ROC下面積為0.87，特異性和敏感度分別為89.09%、68.75%，陰、陽性預測值分別為76.56%、84.62%。D-RSBI預測撤機失敗，ROC下面積為0.92，特異性和敏感度分別為93.44%、83.33%，陰、陽性預測值分別為89.06%、89.74%，見圖2。

圖2 D-RSBI與LUS預測撤機失敗的ROC曲線

3 討 論

2011年，歐洲重癥醫(yī)學學會圍繞ARDS進行研究，在深入分析其流行病學、臨床治療和病理學之后，重新定義這種疾病。在重新認識ARDS的基礎上，由于使用了一些肺保護性通氣策略，如小潮氣量通氣，使得該疾病的死亡率呈現下降趨勢，但效果非常小，還需要亟需攻克這一難關[7]。在ARDS的臨床治療中，最常見的方法是MV，撤機是一個非常關鍵的環(huán)節(jié)。如果太早撤機，極有可能導致病人呼吸再次衰竭，需要繼續(xù)插管進行治療，MV時間變長，住院時間也會隨之延長，更有甚者，病死率還會上升；太晚撤機會提高并發(fā)癥出現的概率，如與呼吸機有關的肺損傷、肺炎。從相關研究結果來看[8-9]，在臨床治療中，撤機失敗的概率為31%，自主呼吸成功的病人撤機48 h內出現呼吸窘迫癥狀的概率在3%～30%這一范圍內，再次插管進行治療。臨床治療中對撤機結果進行預測時，通常會考慮最大吸氣壓、通氣量、淺快呼吸指數等指標，但這些指標都不具備特異性，并不能對撤機結果做出理想預測。最近幾年，臨床治療中經常使用超聲對膈肌功能做出評價，這種方式能在床旁完成，可達到即時、無創(chuàng)或動態(tài)的目的，非常便捷。呼吸運動是呼吸肌收縮引起的，為肺通氣提供了動力源。膈肌其功能與撤機結果之間形成了緊密聯系，如果膈肌功能出現障礙，就會延遲撤機，導致MV時間變長[10]。MV病人的膈肌會發(fā)生被動運動，呼吸肌休息，快、慢肌纖維萎縮[11]，使得膈肌功能出現程度不同的障礙[12]，在MV時間延長的同時，功能障礙更加嚴重[13]。所以，對膈肌功能進行評估，能夠對撤機時機做出預測[14]。利用超聲對病人膈肌移動程度進行檢測，計算膈肌移動度、呼吸頻率這兩者的比值，即為D-RSBI。根據多項研究結果[4-6]來看，利用D-RSBI對MV病人撤機結果進行預測，準確性較高，具有重要的指導意義，本研究結果與此類似。

柏林定義重新明確了診斷ARDS的標準，并根據嚴重程度劃分級別，特別是分析重度特征，突出生理學指標的作用。ARDS新定義和新標準的出臺，能夠更好地細化程度，為臨床診斷、治療提供依據，也有利于進行有效地預后判斷，使得臨床操作性更強。根據柏林定義來看，利用高分辨率的CT來診斷、治療ARDS，到目前為止，該病診斷仍以肺部CT為金標準。研究表明，LUS在治療ARDS的過程中具有優(yōu)勢，肺泡間質綜合征的敏感性、特異性和肺部CT非常相近[15]。除此之外，運用LUS對血管外肺水含量進行半定量分析[16]。柏林定義中的程度分級和肺通透性、血管外肺水等具有顯著關聯性。炎癥損傷引起肺毛細血管通透性增強，肺容積變小，具體體現為雙肺浸潤影、低氧血癥等癥狀[17]。ARDS的特征為肺毛細血管通透性變強，使得血管外肺水變多，在大量積累之后就會影響肺泡氣體交換，出現呼吸窘迫、低氧血癥。從這個層面上來講，對肺毛細血管通透性進行監(jiān)測，能夠將肺損傷程度真實反映出來。根據已有研究[18]來看，ARDS病人預后和血管外肺水具有非常密切的關系。最近幾年，研究人員利用肺熱稀釋法對血管外肺水指數進行監(jiān)測和LUS存在正相關性[19]。在ARDS的治療中，LUS是一項較為常見的成熟技術，在床邊就能完成檢查工作，而且不會產生創(chuàng)傷，能夠重復進行，優(yōu)勢非常明顯。利用LUS進行治療時，選擇肺部12分區(qū)，對應的總分為36分，能夠全面評估肺水、肺部通氣面積。根據LUS評分，能夠了解肺部通氣面積所發(fā)生的變化情況，在氧合指數變化之前就會出現這些變化[18]392-397。ARDS的嚴重程度、LUS二者的相關性在早期很難發(fā)現[19]1000-1004。LUS可對病人肺部做出量化分析，能夠達到動態(tài)監(jiān)測和準確評估的目的。LUS根據肺部通氣面積的減少情況實行半定量評估，利用這種方法對肺部通氣面積、換氣功能這兩者的非線性進行描述。60%左右的換氣功能可由33%左右的通氣面積進行代償，90%換氣功能可由66%通氣面積代償，但值得一提的是，肺通氣面積自身不能代償，必須在采取有效措施進行治療之后，才能慢慢恢復[20]。如果LUS較高，意味著肺通氣面積受到嚴重損傷，和肺部嚴重程度形成正相關性[21-22]。因此，本研究分析LUS對預測ARDS撤機結果的價值。

根據研究結果來看，LUS預測撤機失敗，ROC下面積為0.87，特異性和敏感度分別為89.09%、68.75%，陰、陽性預測值分別為76.56%、84.62%，表明LUS能夠有效預測ARDS撤機結果。D-RSBI預測撤機失敗，ROC曲線下面積為0.92，特異性和敏感度分別為93.44%、83.33%，陰、陽性預測值分別為89.06%、89.74%。這就意味著，D-RSBI能夠對ARDS撤機結果做出有效預測。此外，經過探究發(fā)現LUS、D-RBSI二者的相關性非常顯著，P<0.05，差異有統計學意義。

超聲在ICU中較為常見，不會產生輻射和創(chuàng)傷，易于操作，能夠反復使用，非常方便。通過超聲實驗發(fā)現LUS、D-RBSI對ARDS病人的病情進行判斷時，還能對撤機結果進行預測。值得一提的是，本研究存在一些缺陷，如針對重度肥胖病人進行超聲檢測，可能會影響結果，需要擴大樣本量，聯合多中心開展研究。