基于格林模式的運(yùn)動(dòng)療法在護(hù)士職業(yè)性腰痛預(yù)防中的作用效果

職業(yè)性腰痛(occupational low back pain, OLBP)是指因職業(yè)因素所引起的腰部疼痛

。護(hù)士因長(zhǎng)時(shí)間的限制性工作體位姿勢(shì)以及較大的工作強(qiáng)度和負(fù)荷承載，具有較高的OLBP患病風(fēng)險(xiǎn)

。研究表明，我國(guó)護(hù)士OLBP的患病率約為67.5%～81.2%

，是護(hù)士身體功能受限、工作效率下降、出勤率降低、離職率增加的重要原因，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和職業(yè)生涯

。預(yù)防護(hù)士OLBP的最佳策略尚不清楚，但由于OLBP是受社會(huì)、行為、環(huán)境等多因素影響的健康問題，基于適宜模型設(shè)計(jì)綜合干預(yù)措施或可起到更加有效的預(yù)防作用

。格林模型作為健康教育促進(jìn)中最為常用的框架，將教育診斷和評(píng)估中的傾向、促成和強(qiáng)化因素與教育和環(huán)境干預(yù)中的政策、管理和組織策略相結(jié)合，旨在通過(guò)綜合分析健康行為影響因素并依此制定全面的干預(yù)措施，促進(jìn)知識(shí)和行為改變，使個(gè)體獲得最大程度健康教育促進(jìn)效果，在職業(yè)防護(hù)中正逐步得到應(yīng)用

。本研究采用基于格林模式的運(yùn)動(dòng)療法預(yù)防護(hù)士OLBP，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究于2020年9月～2021年5月在青島市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院收集受試者81名，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床在職注冊(cè)女性護(hù)士，年齡22～35歲，從事臨床護(hù)理工作≥1年；符合OLBP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

，并經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生確診，過(guò)去1年OLBP發(fā)作≥1次，病程<3個(gè)月；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1年內(nèi)有明確的肌肉骨骼系統(tǒng)外傷史或手術(shù)史；實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士以及非臨床一線護(hù)士；因休假、外出學(xué)習(xí)或進(jìn)修超過(guò)3個(gè)月者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，難以嚴(yán)格執(zhí)行本研究方案；研究期間出現(xiàn)不良反應(yīng)或意外事件；由于各種原因自行退出。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將受試者分為A、B、C組3組，每組27名。3組受試者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index, BMI)、工作年限、職稱、過(guò)去1年OLBP發(fā)作次數(shù)、疼痛程度及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index, ODI)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。本研究使用信封法進(jìn)行了隨機(jī)方案隱匿，并對(duì)評(píng)估和數(shù)據(jù)分析人員設(shè)盲。

通過(guò)調(diào)查施工圖和竣工圖文件，目前，季家坡隧道路面起拱路段集中在YK13+800及YK14+290附近，對(duì)應(yīng)段落為S5-1W和S5-aW襯砌形式，均為帶仰拱的鋼筋混凝土封閉結(jié)構(gòu)。因仰拱結(jié)構(gòu)缺失、破壞或不能達(dá)到原設(shè)計(jì)要求，可對(duì)現(xiàn)有二襯拱腳設(shè)置注漿小導(dǎo)管壓注水泥漿，改善拱腳處圍巖力學(xué)參數(shù)，并對(duì)二襯起到鎖腳作用，保證施工安全。二襯結(jié)構(gòu)增設(shè)鋼筋混凝土仰拱，可從根本解決原結(jié)構(gòu)不能成環(huán)的缺陷，避免后期路面再次發(fā)生病害。

1.2 方法 A組不做干預(yù)，研究期間保持既往工作及生活規(guī)律。研究結(jié)束后根據(jù)受試者意愿進(jìn)行OLBP預(yù)防的相關(guān)指導(dǎo)。B組進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法，運(yùn)動(dòng)方式有兩種，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)：腹壁收縮、仰臥屈膝舉腿、側(cè)斜卷腹、橋式、鳥狗式(6s/次，10次/組，重復(fù)3組)；伸展運(yùn)動(dòng)：膝碰胸式，貓駱駝式，仰臥位腰大肌拉伸、仰臥位腘繩肌拉伸、站立位股四頭肌拉伸(10s/次，重復(fù)3次)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中等強(qiáng)度(40%～60%最大心率)，每次運(yùn)動(dòng)30min，5次/周，共12周。C組進(jìn)行基于格林模式的運(yùn)動(dòng)療法，為期12周?；谠撃Ｊ浇M建OLBP健康行為干預(yù)小組，包含2名醫(yī)生、3名物理治療師以及2名護(hù)士，所有成員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，實(shí)施過(guò)程主要包括系統(tǒng)評(píng)估和干預(yù)兩部分。系統(tǒng)評(píng)估部分：OLBP健康行為干預(yù)小組根據(jù)格林理論框架制定涉及社會(huì)學(xué)與流行病學(xué)、行為環(huán)境、教育生態(tài)和管理政策等方面評(píng)估的調(diào)查問卷，對(duì)C組受試者OLBP的預(yù)防水平進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。在了解受試者OLBP預(yù)防中所存在的問題后，將影響因素進(jìn)行歸納分類為傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素3個(gè)方面，傾向因素：不能正確認(rèn)識(shí)OLBP預(yù)防的重要性，OLBP預(yù)防相關(guān)知識(shí)獲取途徑單一且欠缺專業(yè)性，在工作方式及自我管理中存在誤區(qū)等；促成因素：有關(guān)OLBP的健康教育不夠到位，工作壓力及負(fù)面心理，缺乏進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法的專業(yè)指導(dǎo)和場(chǎng)地支持，依從性較差等；強(qiáng)化因素：來(lái)自周圍環(huán)境支持力度不足，缺乏具體指導(dǎo)、定期反饋及行為督促等。并依此制定針對(duì)性的OLBP預(yù)防方案。干預(yù)部分主要針對(duì)以下三方面進(jìn)行。①針對(duì)傾向因素：進(jìn)行OLBP培訓(xùn)工作, 以提高受試者對(duì)OLBP預(yù)防的相關(guān)知識(shí)了解程度，轉(zhuǎn)變受試者在OLBP預(yù)防特別是運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)過(guò)程中知識(shí)、信念及行為的消極認(rèn)知，充分發(fā)揮受試者的主觀能動(dòng)性。培訓(xùn)內(nèi)容包括OLBP定義、危險(xiǎn)因素、預(yù)防與治療等，強(qiáng)調(diào)通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法、人體工效學(xué)應(yīng)用等措施進(jìn)行自我防護(hù)的重要性以及必要性，鼓勵(lì)受試者將所學(xué)習(xí)和掌握的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)用至工作中，共計(jì)6次，12學(xué)時(shí)。提前通知培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)，對(duì)不能參加的受試者發(fā)放錄制版培訓(xùn)內(nèi)容。②針對(duì)促成因素：為受試者提供運(yùn)動(dòng)療法所需資源和環(huán)境支持，并通過(guò)編制OLBP預(yù)防手冊(cè)、填寫運(yùn)動(dòng)療法記錄表等方式，提高運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù)質(zhì)量，以達(dá)到提高受試者對(duì)OLBP預(yù)防能力掌握和落實(shí)的目的。a.編制OLBP預(yù)防手冊(cè)：手冊(cè)內(nèi)容包括OLBP的基本概念、危險(xiǎn)因素控制、運(yùn)動(dòng)療法方案等內(nèi)容，使受試者更加便捷地查閱OLBP預(yù)防知識(shí)，規(guī)范臨床護(hù)理行為，執(zhí)行運(yùn)動(dòng)療法方案；b.填寫運(yùn)動(dòng)療法記錄表：由受試者根據(jù)自己完成運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)際情況填寫，主要包括單次運(yùn)動(dòng)療法的開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，以及每周完成的總次數(shù)等，以提高受試者依從性。此外，對(duì)受試者所存在的工作壓力與負(fù)面心理采取相應(yīng)的方法進(jìn)行心理疏導(dǎo)。③針對(duì)強(qiáng)化因素: 通過(guò)定期隨訪、召開座談會(huì)、巡回監(jiān)督等方式建立溝通、評(píng)價(jià)、反饋機(jī)制，形成良好的參與氛圍。a.定期隨訪：每周1次，每次通過(guò)電話形式進(jìn)行隨訪，時(shí)間約為15min，重點(diǎn)詢問日常護(hù)理工作中是否注意防護(hù)，運(yùn)動(dòng)療法是否按時(shí)繼續(xù)，并根據(jù)受試者執(zhí)行情況對(duì)受試者進(jìn)行反饋；b.召開座談會(huì)：每4周1次，每次座談時(shí)間約為60min，主要包括OLBP預(yù)防意識(shí)的強(qiáng)化、運(yùn)動(dòng)療法動(dòng)作的演示與指導(dǎo)、受試者參與過(guò)程中的心得體會(huì)及當(dāng)前所存在的問題、專業(yè)人員的評(píng)價(jià)與問題解答等方面；c.巡回監(jiān)督：采用不定期方式對(duì)受試者常規(guī)護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)，及時(shí)糾正不良的工作姿勢(shì)或習(xí)慣。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于干預(yù)前、干預(yù)12周后進(jìn)行評(píng)估。觀察指標(biāo)包括以下項(xiàng)目。①干預(yù)期間受試者OLBP的發(fā)生率以及病假天數(shù)。②工作能力：采用芬蘭職業(yè)衛(wèi)生研究所制定的工作能力指數(shù)(Work Ability Index，WAI)量表，包括工作能力自我評(píng)價(jià)、與體力和腦力相關(guān)的工作能力、病傷情況等7個(gè)方面，最低分7分，最高分49分，數(shù)值越高表明工作能力越高

。③生活質(zhì)量：使用健康調(diào)查簡(jiǎn)表 (the MOS 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，量表共計(jì)36個(gè)條目，涉及生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛等8個(gè)維度，其中每個(gè)維度最高得分為100分，各維度相加后取平均值作為最后得分，分?jǐn)?shù)越高表明身體健康狀況及生活質(zhì)量越高。

音樂課程資源庫(kù)在構(gòu)建完成之后是需要不斷補(bǔ)充更新的，所以可以說(shuō)資源庫(kù)始終處于一種動(dòng)態(tài)的狀態(tài)。有效的管理資源庫(kù)對(duì)于發(fā)揮其價(jià)值具有重要的意義，因此，在整個(gè)構(gòu)建的過(guò)程中都需要充分地融入服務(wù)與管理的環(huán)節(jié)。那些已經(jīng)在局域網(wǎng)上上傳的資源可以由信息技術(shù)教師來(lái)對(duì)其進(jìn)行專業(yè)的管理，同時(shí)，在上傳的時(shí)候要設(shè)置鏈接功能，這樣能夠更加方便教師使用。對(duì)于那些還沒有進(jìn)行上傳的資源，如DVD、CD以及文本等，可以直接儲(chǔ)存到資料庫(kù)來(lái)進(jìn)行相應(yīng)的管理。

2 結(jié)果

2.1 3組OLBP發(fā)生率及病假天數(shù)比較 干預(yù)12周后，A組OLBP發(fā)生率為37.04%，B組OLBP發(fā)生率為14.81%，C組OLBP發(fā)生率為7.41%。B組OLBP發(fā)生率與A組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ

=3.471，

=0.062)；C組OLBP發(fā)生率明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ

=6.857，

=0.009)；C組OLBP發(fā)生率與B組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

=0.669)。3組病假天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 3組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 治療前，3組患者SF-36評(píng)分比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)12周后，A組、B組SF-36評(píng)分與干預(yù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

=0.981，

=0.336；

=-1.961，

=0.061)，C組SF-36評(píng)分與干預(yù)前相比較明顯提高(

=-3.346，

=0.003)。干預(yù)12周后，B組SF-36評(píng)分與A組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(LSD-t= -1.568，

=0.121)；C組SF-36評(píng)分與A組相比較明顯提高(LSD-t= -3.523，

=0.001)；C組SF-36評(píng)分與B組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(LSD-t= 1.956，

=0.054)。見表4。

2.2 3組干預(yù)前后工作能力評(píng)分比較 治療前，3組患者WAI評(píng)分比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)12周后，A組WAI評(píng)分與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

=1.752，

=0.092)；B組、C組WAI評(píng)分與干預(yù)前相比較均明顯提高(

=-6.396，

=0.092；

=-11.625，

=0.092)。干預(yù)12周后，B組、C組WAI評(píng)分與A組相比較均明顯提高(LSD-t=-2.084,

=0.040；LSD-t=-4.089,

<0.001)，C組WAI評(píng)分明顯高于B組(LSD-t=-2.005,

=0.048)。見表3。

3 討論

OLBP是一種以腰部疼痛、運(yùn)動(dòng)功能受限和反復(fù)出現(xiàn)為特征、與工作相關(guān)的肌肉骨骼疾病，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了極大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

。OLBP在護(hù)理行業(yè)中發(fā)病率高，不僅會(huì)降低護(hù)士工作效率，產(chǎn)生職業(yè)倦怠，對(duì)職業(yè)生涯影響巨大，還會(huì)導(dǎo)致慢性病風(fēng)險(xiǎn)增加，生活質(zhì)量下降

。目前OLBP的治療手段的日趨多樣，但以預(yù)防OLBP為目的的最佳干預(yù)方案尚不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)基于格林模式的運(yùn)動(dòng)療法相比于常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法，在降低護(hù)士OLBP的發(fā)生率，提升護(hù)士工作能力，改善生活質(zhì)量等方面起到更為積極的作用效果。

管理者的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格對(duì)于團(tuán)隊(duì)成員的工作狀態(tài)有著直接作用，打造高效的賦能型組織，需要高度重視領(lǐng)導(dǎo)力建設(shè)。我們常說(shuō)的領(lǐng)導(dǎo)者是指領(lǐng)導(dǎo)個(gè)體本身，而領(lǐng)導(dǎo)力則指的是領(lǐng)導(dǎo)者帶領(lǐng)下屬共同發(fā)展，統(tǒng)率團(tuán)隊(duì)完成目標(biāo)的能力。只能創(chuàng)造自身價(jià)值的領(lǐng)導(dǎo)者不是一個(gè)優(yōu)秀的領(lǐng)導(dǎo)，讓他人獲得這種價(jià)值的領(lǐng)導(dǎo)才是賦能型組織所需要的領(lǐng)導(dǎo)。

注2 本節(jié)針對(duì)時(shí)延條件下的異構(gòu)多智能體編隊(duì)系統(tǒng)，設(shè)計(jì)合理的脈沖控制協(xié)議ui(t)，同時(shí)考慮切換有向拓?fù)?，整理得到脈沖控制條件下的編隊(duì)系統(tǒng)式(3)，下一步將對(duì)系統(tǒng)式(3)獲得編隊(duì)控制一致性的基本條件進(jìn)行分析和探討.

OLBP的干預(yù)方式差異很大，但運(yùn)動(dòng)療法一直在OLBP的預(yù)防和治療中扮演重要角色

，通過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以有效預(yù)防OLBP的發(fā)生或復(fù)發(fā)，減少與OLBP相關(guān)的工作時(shí)間損失

。本研究發(fā)現(xiàn)，B組相比于A組，在OLBP發(fā)生率、生活質(zhì)量評(píng)分指標(biāo)方面產(chǎn)生了改善趨勢(shì)，而在工作能力方面，則表現(xiàn)出明顯提高。這表明運(yùn)動(dòng)療法一定程度上有助于避免護(hù)士OLBP的發(fā)生，提高工作能力，其原因可能與增加腰背部力量和軀干靈活性；提高脊柱穩(wěn)定度、糾正腰椎力學(xué)變化；促進(jìn)脊柱肌肉、關(guān)節(jié)和椎間盤的血液供應(yīng)；改善情緒以及對(duì)疼痛的感知等有關(guān)

。然而，本研究顯示運(yùn)動(dòng)療法在減少因OLBP所導(dǎo)致的病假天數(shù)、改善生活質(zhì)量等方面優(yōu)勢(shì)似乎并不突出。需要考慮到的是肌肉骨骼系統(tǒng)疾病往往受多重因素之間復(fù)雜而動(dòng)態(tài)的相互作用，與僅進(jìn)行身體力學(xué)糾正或與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的計(jì)劃相比，多個(gè)干預(yù)措施組成的方案可能具有更高的效率

。

OLBP作為典型的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，同時(shí)受到職業(yè)相關(guān)的行為因素影響，所以更為需要合理的綜合性預(yù)防干預(yù)手段

。既往研究表明，當(dāng)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃與教育相結(jié)合時(shí)可減少OLBP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

，而當(dāng)多學(xué)科措施以基于模型的方法進(jìn)行計(jì)劃和實(shí)施時(shí)將更加有效

。本研究結(jié)果顯示干預(yù)后12周后相比于A組和B組，C組具有更低的OLBP發(fā)生率和病假天數(shù)，其中C組OLBP發(fā)生率與A組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明基于PRECEDE-PROCEED模式的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)護(hù)士OLBP的預(yù)防更為有效。此外，干預(yù)12周后，C組WAI評(píng)分、SF-36評(píng)分與A組相比得到明顯改善，且WAI評(píng)分明顯高于B組，這表明基于格林模式的運(yùn)動(dòng)療法可以更好地提升護(hù)士工作能力，改善生活質(zhì)量。

格林模式最早由Green等

人提出，通過(guò)對(duì)社會(huì)、流行病學(xué)、行為和環(huán)境領(lǐng)域等方面進(jìn)行評(píng)估，從傾向、促成和強(qiáng)化等多視角分析影響健康行為的因素并制定系統(tǒng)的干預(yù)規(guī)劃，以信念改變和行為督導(dǎo)為特點(diǎn)，是一種有效的健康教育干預(yù)模式

。C組相比于B組表現(xiàn)出多方面優(yōu)勢(shì)的原因可能在于基于格林模式的運(yùn)動(dòng)療法從護(hù)士OLBP的影響因素以及預(yù)防現(xiàn)狀等角度進(jìn)行評(píng)估分析，將結(jié)果歸納分類為傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素三個(gè)方面，并依此制定實(shí)施了針對(duì)性強(qiáng)的OLBP預(yù)防方案。其中，針對(duì)傾向因素，一方面運(yùn)用多模式講授手段進(jìn)行宣教，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教育的不足之處，能很好地調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性；另一方面豐富了OLBP健康教育的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)遵循人體功效學(xué)原理搬運(yùn)患者及彎腰操作、糾正不良的工作姿勢(shì)或習(xí)慣、針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等重要性，加強(qiáng)自我防護(hù)，從多方面促使護(hù)士產(chǎn)生信念、行為的改變，為促進(jìn)護(hù)士腰部健康，改善生活質(zhì)量提供保證。針對(duì)促成和強(qiáng)化因素，通過(guò)編制OLBP預(yù)防手冊(cè)、填寫運(yùn)動(dòng)療法記錄表、定期隨訪、召開座談會(huì)、巡回監(jiān)督等方式，提高其行為、信念改變的主動(dòng)性，建立有效的促進(jìn)和反饋機(jī)制，營(yíng)造了良好的參與氛圍，從而有效改善護(hù)士對(duì)OLBP的認(rèn)知、預(yù)防態(tài)度和行為。此外，個(gè)體行為的改變受到多重因素影響，由于長(zhǎng)時(shí)間處于緊張高壓的臨床護(hù)理工作中而產(chǎn)生的負(fù)性心理同樣會(huì)抑制護(hù)士在運(yùn)動(dòng)療法過(guò)程中的主觀能動(dòng)性，導(dǎo)致難以達(dá)到理想的OLBP預(yù)防效果。因此，在執(zhí)行基于格林模式的運(yùn)動(dòng)療法過(guò)程中，研究者根據(jù)心理特點(diǎn)予以心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)護(hù)士的工作抗壓能力和心理素質(zhì)，從而進(jìn)一步促進(jìn)了護(hù)士OLBP的預(yù)防行為水平。

綜上所述，基于格林模式的運(yùn)動(dòng)療法可有效降低護(hù)士OLBP的發(fā)生率，提升護(hù)士工作能力，改善生活質(zhì)量，在護(hù)士OLBP預(yù)防中起到積極的作用效果。但由于研究時(shí)間相對(duì)較短，長(zhǎng)期預(yù)防效果尚不明確，下一步研究中還需開展大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為護(hù)士OLBP的預(yù)防提供更可靠的依據(jù)。

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