腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)預(yù)防腫瘤患兒PICC異位的臨床意義

張聰聰 朱玉欣 趙偉娟 賈存秀 陳琳

隨著腫瘤患兒的增多，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)廣泛應(yīng)用于嬰幼兒腫瘤患者化療治療中,在減少外周靜脈外滲、靜脈炎方面發(fā)揮了積極的作用。但嬰幼兒患兒年齡小配合程度差，給臨床嬰幼兒置管帶來一定困惑。成人采用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)可提高PICC尖端達(dá)上腔靜脈的到位[1]。還有文獻(xiàn)報(bào)道新生兒利用P波特征性變化可提高導(dǎo)管的到位率[2]。但嬰幼兒在生理、心理、認(rèn)知、情緒變化和身體發(fā)育方面不同于成人和新生兒[3]，尤其心率較成人快，腔內(nèi)心電圖也具有自己的規(guī)律和特點(diǎn)，本研究旨在探討腔內(nèi)心電圖定位在嬰幼兒PICC置管中的作用和臨床意義，為優(yōu)化置管流程提供理論及實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2020年4月在我院住院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的62例需行PICC置管的患兒為研究對(duì)象。入組條件：28 d<年齡≤3周歲；無PICC置管禁忌患兒；患兒體表心電圖為竇性心律；患兒病情能耐受PICC置管操作；患兒家屬知情同意參加本研究。62例嬰幼PICC置管患兒，其中男32例,女30例;平均月齡(19.10±8.82)個(gè)月?；純杭膊》植记闆r：腫瘤患兒53例(其中白血病1例，肝母細(xì)胞瘤17例、腎母細(xì)胞瘤16例、神經(jīng)節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤7例、腦膠質(zhì)瘤2例、盆腔畸胎瘤7例、橫紋肌肉瘤3例)，其他疾病9例(再生障礙貧血3例、燒燙傷3例、巨結(jié)腸術(shù)后1例、腸閉鎖術(shù)后1例、肺結(jié)核1例)。置管情況：置管肢體：左上肢20例，右上肢42例；置管靜脈：貴要靜脈54例，肱靜脈8例；置管導(dǎo)管材質(zhì)：醫(yī)用硅膠19例，聚乙胺脂43例；導(dǎo)管型號(hào)：4Fr 1例，3Fr 61例。所有入組患兒家長簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過同意本試驗(yàn)研究。見表1。

表1 嬰幼兒PICC置管一般情況 n=62

1.2 方法

1.2.1 置管材料與設(shè)備：選用醫(yī)用硅膠和聚氨酯兩種材質(zhì)導(dǎo)管，型號(hào)均為3F單腔，一次性置管穿刺包，彩色多普勒超聲機(jī)和十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)。

1.2.2 置管方法：所有置管由置管千余例以上的2名護(hù)師完成，1名主任護(hù)師，1名主管護(hù)師，均取得中華護(hù)理學(xué)會(huì)PICC?？萍夹g(shù)培訓(xùn)班資質(zhì)。置管前準(zhǔn)備，超聲評(píng)估靜脈血管情況，排除靜脈炎、血栓和遠(yuǎn)離靜脈瓣；據(jù)血管的直徑和病情、藥物輸注說明選擇3F單腔導(dǎo)管；選擇肘橫紋上4 cm左右處作為穿刺點(diǎn)；使用0.5%碘伏整臂消毒待干，建立最大無菌區(qū)域，使用0.9%氯化鈉預(yù)沖導(dǎo)管和穿刺套件；超聲探頭使用無菌保護(hù)套，使用高頻率淺表器官探頭，在超聲引導(dǎo)下使用改良賽丁格穿刺血管，回血良好穿刺成功，送導(dǎo)絲順利，撤出鋼針，利多卡因0.2 ml噴灑穿刺點(diǎn)表面麻醉，擴(kuò)皮，將微插管鞘送入血管內(nèi)，將導(dǎo)絲和血管鞘一起撤出，沿?cái)U(kuò)張鞘緩慢送導(dǎo)管，送到預(yù)定位置后，抽回血通暢，超聲探查頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈，無打折雙影及雙等號(hào)導(dǎo)管顯影，進(jìn)行下一步腔內(nèi)心電圖定位導(dǎo)管位置。

1.2.3 腔內(nèi)心電圖定位方法：將肢體導(dǎo)聯(lián)安裝好，置管成功后，紅色導(dǎo)連線與導(dǎo)管內(nèi)的支撐導(dǎo)絲相連，觀察Ⅱ?qū)?lián)P波和QRS波群振幅變化，P波QRS波群波幅達(dá)最高時(shí)，描記第2份心電圖圖譜，繼續(xù)送導(dǎo)管，觀察到P波出現(xiàn)負(fù)向波停止送管，后撤導(dǎo)管至負(fù)向波0.05 mV 或消失，擬為導(dǎo)管尖端最佳位置，打印第3份心電圖圖譜。如果Ⅱ?qū)?lián)P波和QRS波群振幅未發(fā)生變化或增幅<0.5 mV，應(yīng)重新調(diào)整導(dǎo)管，直至出現(xiàn)特征性P波的波幅。繼續(xù)下一步，固定導(dǎo)管，拍攝X線胸部正側(cè)位片，確定導(dǎo)管尖端的最終位置。

1.3 腔內(nèi)心電圖的判斷標(biāo)準(zhǔn) 有文獻(xiàn)報(bào)道，成人和嬰幼兒PICC置管過程中使用腔內(nèi)心電圖定位原理基本一致[4-7]，當(dāng)導(dǎo)管達(dá)上腔靜脈中部時(shí)，P波波幅開始增高，其波幅增高至最大值時(shí)導(dǎo)管尖端位置可能位于上腔靜脈下部和或上腔靜脈與右心房交界處(cava atrium junction,CAJ)為位置合適；導(dǎo)管位于右心房時(shí)P波波幅出現(xiàn)回落并出現(xiàn)負(fù)正雙向波或和負(fù)向波；體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)P波波幅正常值為≤0.25 mV，本研究將P波增高的波幅≥0.5 mV為特征性P波，特征性P波為陽性結(jié)果，非特征性P波為陰性結(jié)果。

1.4 X線胸部正側(cè)位片的判斷標(biāo)準(zhǔn) 胸片判讀均為2名放射科醫(yī)師，以減少人為誤差因素。確定嬰幼兒導(dǎo)管合適位置；2016版美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)指南推薦，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈下1/3和上腔靜脈與右心房交界處，該區(qū)域相對(duì)應(yīng)胸片結(jié)果為T6～T7[8,9]。本研究參考心臟大血管與胸骨、肋骨的關(guān)系，參照成人胸片導(dǎo)管合適位置的標(biāo)準(zhǔn)，<3歲嬰幼兒導(dǎo)管尖端在T5～T6水平為位置合適；≥T7水平位置為導(dǎo)管過深，

2 結(jié)果

2.1 嬰幼兒置管過程出現(xiàn)特征性P波情況 一次性出現(xiàn)特征性P波33例，未出現(xiàn)特征性P波29例(38.71%)，暫且定為過程異位；29例患兒經(jīng)多次調(diào)整導(dǎo)管，其中出現(xiàn)特征性P波23例，仍未出現(xiàn)特征性P波6例。最終出現(xiàn)特征性P波56例(90.32%)；未出現(xiàn)特征性P波6例(9.68%)。多次調(diào)整與一次送管出現(xiàn)特征性P波比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2，圖1。

表2 PICC置管患兒送管次數(shù)與出現(xiàn)特征性P波情況 n=62，例(%)

圖1 肢體Ⅱ?qū)?lián)特征性P波≥0.5 mV

2.2 62例PICC置管患兒腔內(nèi)心電圖與胸片一致性對(duì)比結(jié)果 特征性P波為陽性結(jié)果，其中56例出現(xiàn)特征性P波(90.32%)，胸片結(jié)果顯示，導(dǎo)管尖端位置合適33例(位于T5～T6水平)，占58.93%(33/56)，導(dǎo)管尖端過深22例(≥T7水平)，占39.29%(22/56)，導(dǎo)管位于在非上腔靜脈處1例(位于對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈)，占1.79%；6例未出現(xiàn)特征性P波，胸片結(jié)果顯示，導(dǎo)管過深在T8水平1例，過淺在T4水平1例，在非上腔靜脈處4例(對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈1例，在對(duì)側(cè)頭臂靜脈2例,對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈1例)。嬰幼兒患兒腔內(nèi)心電圖與胸片一致性對(duì)比的敏感度98.21%(55/56)，特異度83.33%(5/6)。P波波幅負(fù)向波表現(xiàn)，導(dǎo)管位置合適和過深共56例，其中出現(xiàn)負(fù)向波24例，導(dǎo)管位置合適的33例中出現(xiàn)負(fù)向波2例；導(dǎo)管過深23例中出現(xiàn)負(fù)向波22例。男嬰膈肌所在位置、氣管分叉下PICC尖端理想位置與女嬰比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 嬰幼兒心電圖特征性P波定位與X線胸片定位一致性比較 例

表4 X線胸片下膈肌位置及氣管分叉下PICC尖端理想位置

3 討論

3.1 腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)對(duì)嬰幼兒置管防止異位的臨床意義 國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道PICC置管后異位率約為3.7%～40%，甚至高達(dá)60%[10]。有文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在輔助成人和嬰幼兒PICC置管中具有很大的優(yōu)勢(shì)，可減少導(dǎo)管異位和因其引起的導(dǎo)管脫落、機(jī)械性靜脈炎、感染等并發(fā)癥[11]。汪華萍等[12]研究腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)是實(shí)時(shí)引導(dǎo)、及時(shí)調(diào)整、效果穩(wěn)定、無感染風(fēng)險(xiǎn)、無輻射損傷。腔內(nèi)心電圖定位的原理表明，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3和或上腔靜脈與右心房交界處，P波波幅出現(xiàn)增高，同時(shí)QRS波群的波幅也同樣增高，當(dāng)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)入右心房時(shí)P波起始部出現(xiàn)負(fù)正雙向和或負(fù)向波，說明導(dǎo)管尖端位置過深[13]。嬰幼兒患兒PICC置管輔助腔內(nèi)心電圖定位，肢體Ⅱ?qū)?lián)P波是否出現(xiàn)特征性的變化即波幅增高，依次來判斷導(dǎo)管是否到位或途徑上腔靜脈進(jìn)入右心房。本研究觀察62例嬰幼兒患兒，置管過程中一次性出現(xiàn)特征性P波33例(53.23%)，未出現(xiàn)特征性P波29例(46.77%)，接近半數(shù)的患兒需2～4次的調(diào)整，有的甚至調(diào)整需7～8次，嬰幼兒作為特殊病患人群置管過程異位還是比較高的。未出現(xiàn)脊征性P波29例經(jīng)調(diào)整，其中23例出現(xiàn)特征性P波。6例經(jīng)反復(fù)調(diào)整仍未出現(xiàn)特征性P波，拍攝胸片后證實(shí)1例導(dǎo)管在T8水平位置過深，原因不明，經(jīng)胸片定位后外撤至理想位置。異位對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈導(dǎo)管1例在T4水平位置過淺1例，因測(cè)量誤差、導(dǎo)管前裁剪等因素?zé)o法改變。其他4例證實(shí)在非上腔靜脈處(1例異位至對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈、2例異位對(duì)側(cè)頭臂靜脈，1例異位對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈)，通過上述調(diào)管方法繼續(xù)調(diào)整導(dǎo)管位置，導(dǎo)管尖端全部到位4例；未出現(xiàn)特征性P波1例，胸片顯示T8水平，可能的原因：(1)導(dǎo)管進(jìn)入心房內(nèi)P波波幅表現(xiàn)為回落變低，再出現(xiàn)負(fù)正雙向波或倒置波；(2)部分患兒腔內(nèi)心電圖P波的變化不大，原因不明。本研究觀察，經(jīng)多次調(diào)整與一次送管到位率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)對(duì)于防止嬰幼兒患兒置管過程中異位的指導(dǎo)意義重大；如果沒有心電圖輔助定位，目前臨床還沒有有效判斷導(dǎo)管是否異位的方法，只能通過反復(fù)拍攝胸片來調(diào)整導(dǎo)管；再之，嬰幼兒不能獨(dú)自配合放射科技師拍攝胸片，無形中增加家長和患兒遭受輻射損害的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 PICC置管患兒腔內(nèi)心電圖與胸片一致性對(duì)比情況分析 不論成人還是嬰幼兒體表心電圖P波波幅的正常值是≤0.25 mV,本研究觀察到P波波幅≥0.5 mV就有臨床意義，故將此值定位特征性P波，忽略負(fù)向波，特征性P波即為陽性結(jié)果。62例嬰幼兒置管患兒其中出現(xiàn)特征性P波56例(90.32%)，未出現(xiàn)特征性P波6例(9.68%)；56例胸片結(jié)果顯示，導(dǎo)管尖端位置合適33例(位于T5～T6水平)，占58.93%(33/56)，22例導(dǎo)管尖端過深導(dǎo)管(≥T7水平)，占39.29%(22/56)，腔內(nèi)心電圖輔助定位結(jié)果，導(dǎo)管過深占比較高，在導(dǎo)管位置合適和過深共56例，其中出現(xiàn)負(fù)向波24例，導(dǎo)管位置合適的33例中出現(xiàn)負(fù)向波2例；導(dǎo)管過深23例中出現(xiàn)負(fù)向波22例。原因如下：(1)嬰幼兒置管過程中始終處于哭鬧狀態(tài)，呼吸頻率較快，導(dǎo)管在血管內(nèi)的上下浮動(dòng)較大，美國2016版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指出，從上肢置入中心靜脈導(dǎo)管而言，呼吸運(yùn)動(dòng)、手臂運(yùn)動(dòng)和體位變化都會(huì)引起導(dǎo)管尖端位移可達(dá)2 cm。本研究者以前在X射線下調(diào)整導(dǎo)管，觀察到患兒哭泣導(dǎo)管上下波動(dòng)1～2 cm；(2)嬰幼兒心率較快，經(jīng)統(tǒng)計(jì)62例嬰幼兒患兒平均心率為(151.62±21.09)次/min，心電圖基線不好確定，P波的負(fù)向波不易辨別；(3)嬰幼兒凝血機(jī)制不健全，穿刺點(diǎn)容易出血，導(dǎo)管固定不牢易致導(dǎo)管外移；(4)導(dǎo)管過深可外撤導(dǎo)管，過淺不能再送入體內(nèi)，故故導(dǎo)管置入寧深勿淺，24 h換藥時(shí)參照胸片結(jié)果再外撤導(dǎo)管同可行。

3.3 腔內(nèi)心電圖特殊情況的臨床意義 1例導(dǎo)管位于在非上腔靜脈處(1例位于對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈，占1.79%)仍出現(xiàn)特征性P波，即P波波幅>0.5 mV，但經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管后再采集腔內(nèi)心電圖P波波幅為1.1 mV，經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為P波波幅增高即導(dǎo)管可能到位的想法可能存在偏差，實(shí)際臨床應(yīng)該結(jié)合胸片綜合判斷導(dǎo)管的位置，不能一味依賴腔內(nèi)心電圖定位一種方法。未出現(xiàn)特征性P波6例，胸片結(jié)果示：其中導(dǎo)管過深在T8水平1例，因?qū)Ч苓^深P波一般表現(xiàn)為波幅回落，故出現(xiàn)非特征性P波，還有一部分成人雖然導(dǎo)管到位也未出現(xiàn)特征性P波?？赡苁菍?dǎo)管尖端遠(yuǎn)離上腔靜脈與右心房處時(shí)，受遠(yuǎn)場(chǎng)電位影響，P波出現(xiàn)回落，導(dǎo)管尖端到右心房的距離與P波波幅增高不呈正比[14]。

3.4 非特征性P波的臨床意義 其他5例未出現(xiàn)特征性P波的結(jié)果[過淺在T4水平1例，在非上腔靜脈處4例(對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈1例，對(duì)側(cè)頭臂靜脈2例,對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈1例)]符合腔內(nèi)心電圖定位原理，導(dǎo)管尖端遠(yuǎn)離竇房結(jié)區(qū)域P波波幅未特征性變化，但導(dǎo)管異位對(duì)側(cè)頭臂或鎖骨下靜脈時(shí)，P波波幅較體表有所增高在0.3～0.4 mV；導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈時(shí)，心電圖圖譜表現(xiàn)為干擾波或P波波幅降低，上述表現(xiàn)可能對(duì)導(dǎo)管發(fā)生異位有一定的參考價(jià)值。

3.5 支氣管隆突判斷導(dǎo)管位置的意義 有文獻(xiàn)報(bào)道支氣管隆突相對(duì)位置固定，床頭胸片質(zhì)量較差也能看清，它是定位PICC末端可靠且實(shí)用的影像學(xué)標(biāo)志[15,16]。拍胸片時(shí)需患者深吸氣屏住呼吸，但小兒不能遵從，本研究觀察到嬰幼兒膈肌位于(7.74±1.11)肋，成人一般位于10后肋左右水平，故成人與嬰幼兒支氣管隆突判斷導(dǎo)管位置的標(biāo)準(zhǔn)也有差別。有研究報(bào)道成人導(dǎo)管頭端位于隆突下方0～4 cm為位置正確[7]，本研究結(jié)果顯示62例患兒中34例導(dǎo)管位置合適，PICC尖端位于氣管隆突下(18.90±4.68)cm，在文獻(xiàn)研究范圍內(nèi)，但嬰幼兒最高數(shù)值低于成人。

本研究結(jié)果，嬰幼兒患兒腔內(nèi)心電圖與胸片一致性對(duì)比的敏感性98.21%(55/56)，特異性83.33%(5/6)；本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道成人腔內(nèi)心電圖輔助置管敏感性接近(96.33%[4])、特異性較低(文獻(xiàn)100%[4])，與嬰幼兒比較腔內(nèi)心電圖與胸片一致性研究相當(dāng)(新生兒87.4%)[17,18]。嬰幼兒置管輔助腔內(nèi)心電圖定位與成人、新生兒一樣可行和準(zhǔn)確，其經(jīng)濟(jì)、便捷、避免輻射危害更有利于嬰幼兒安全置管，可有效避免導(dǎo)管最終的異位，置管過程中隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，即是胸片發(fā)現(xiàn)異位也可以在無菌環(huán)境下輔助調(diào)整直到導(dǎo)管到位[16]。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)輔助置管簡(jiǎn)化操作流程，省時(shí)省力，受到置管人員的歡迎，臨床優(yōu)勢(shì)明顯，值得推廣。但嬰幼兒不同于其他病患人群，不論從身體結(jié)構(gòu)還是生理心理方面都有其特殊性，腔內(nèi)心電圖的P波和QRS波群的變化特點(diǎn)另有文章闡述。