維生素D與不孕女性卵巢儲(chǔ)備標(biāo)志物的關(guān)系分析

牛吉峰，戚靜宜，牛銳峰

(1.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽 471000；2.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 門診部，河南 洛陽 471000)

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，在世界范圍內(nèi)不孕不育率已達(dá)到15%～20%，不孕更成為繼腫瘤和心血管疾病后的第三大疾病，患病者在承受精神、心理等多方面壓力的同時(shí)更影響其家庭和諧與社會(huì)的發(fā)展。生殖輔助技術(shù)是如今治療不孕癥的主要手段，但該技術(shù)能否實(shí)施成功與患者年齡、胚胎質(zhì)量及子宮狀態(tài)等多種因素有關(guān)。對(duì)于女性而言，生育的基礎(chǔ)與卵巢有關(guān)，其中卵泡的數(shù)量和質(zhì)量更反映卵巢儲(chǔ)備功能，而后者更與生殖激素水平與女性生育能力之間聯(lián)系緊密?？姑缋展芗に?AMH)對(duì)卵泡發(fā)育，尤其是早期卵泡和小竇狀卵泡的發(fā)育調(diào)節(jié)具有至關(guān)重要的作用；竇卵泡數(shù)(AFC)數(shù)量可以清楚反映原始卵泡庫存；基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)是臨床最早用于預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)之一，而女性年齡的大小更與其卵子質(zhì)量和生育能力有著密切聯(lián)系，上述指標(biāo)均是目前臨床用于評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的常見指標(biāo)。維生素D屬于固醇類衍生物，是維持人體生命所必需的物質(zhì)，對(duì)人體組織器官有多重作用，具備包括五種相關(guān)化合物形式，其中25-羥基維生素D相較于其他化合物形式而言更能清楚地反映機(jī)體的維生素情況。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，維生素D在人體內(nèi)發(fā)揮相應(yīng)的生物效應(yīng)主要借助維生素D受體，廣泛分布于人體內(nèi)分泌、免疫和生殖系統(tǒng)等多個(gè)組織中，并且在人類的卵巢顆粒細(xì)胞中可以檢測(cè)到，故而推測(cè)該物質(zhì)可能參與女性卵泡的生成過程。但以現(xiàn)有的研究不足以表明維生素D與卵巢儲(chǔ)備標(biāo)志物之間的相關(guān)性，維生素D是否會(huì)對(duì)不孕女性輔助生殖助孕結(jié)局產(chǎn)生影響仍需更多研究證實(shí)。對(duì)此，本研究通過回顧性分析鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院2019年1月至2021年12月351例不孕癥女性的臨床資料，探討維生素D與不孕女性卵巢儲(chǔ)備標(biāo)志物的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年1月至2021年12月在鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院行不孕癥治療的女性臨床資料。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)者351例，年齡范圍在23～55歲、平均年齡(32.46±5.13)歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為本院生殖中心初次接受輔助生殖助孕技術(shù)治療的女性；(2)既往無卵巢手術(shù)史；(3)在無任何避孕措施的情況下規(guī)律性生活1年以上仍未有孕者，不孕原因不明。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有輔助生殖助孕技術(shù)禁忌癥者；(2)近6個(gè)月內(nèi)接受過維生素D補(bǔ)充劑、激素或促排卵治療者；(3)存在生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變；(4)合并內(nèi)分泌疾病者；(5)臨床資料不完整者。

1.2 分組依據(jù)

按照博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，以獲得卵泡數(shù)為判斷依據(jù)，具體分組標(biāo)準(zhǔn)如下：將獲得卵數(shù)在3個(gè)以下，包括未取到卵者均納入卵巢功能下降組，共計(jì)納入56例；將獲得卵數(shù)在4～19個(gè)的女性納入卵巢功能正常組，共計(jì)納入247例；將其余獲得卵數(shù)在20個(gè)及以上的女性納入卵巢功能高反應(yīng)組，共計(jì)納入48例。

1.3 方法

收集所有研究對(duì)象的臨床相關(guān)資料，具體包括年齡、不孕類型、不孕不育年限、體重、體重指數(shù)等基礎(chǔ)資料。同時(shí)依次測(cè)定研究對(duì)象的bFSH、AMH、空腹血糖、空腹胰島素、AFC和25-羥基維生素D水平，所有研究對(duì)象均于月經(jīng)第2～4 d，采集靜脈血液2 mL，離心處理分離出血清后待檢，選用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號(hào)：E400)及其相應(yīng)配套試劑以化學(xué)發(fā)光法測(cè)定bFSH、AMH和25-羥基維生素D水平；選用日立全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：7600-110)以葡萄糖糖化酶法測(cè)定空腹血糖；選用西門子高速生化分析儀(型號(hào)：ADVIA Centaur XP)以放射免疫法測(cè)定空腹胰島素。此外，AFC的測(cè)定于女性月經(jīng)2～4 d時(shí)采用陰道超聲記錄其雙側(cè)卵巢直徑在2～9 mm的基礎(chǔ)AFC。

1.4 觀察指標(biāo)

比較三組女性臨床相關(guān)資料間的差異，具體包括基礎(chǔ)資料、相關(guān)卵巢儲(chǔ)備標(biāo)志物和25-羥基維生素D。采用多重線性回歸分析25-羥基維生素D與女性年齡、AFC、AMH、bFSH和獲得卵數(shù)之間的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組臨床相關(guān)資料比較

三組年齡、bFSH、AMH、AFC、獲卵總數(shù)和25-羥基維生素D水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1，續(xù)表1。

表1 三組臨床相關(guān)資料比較[± s ，n(%)]

續(xù)表1 三組臨床相關(guān)資料比較[n(%)，± s ]

2.2 多重線性回歸分析25-羥基維生素D3與相關(guān)因素的關(guān)系

以bFSH、年齡、AFC、AMH、獲卵總數(shù)為自變量，25-羥基維生素D為因變量進(jìn)行線性回歸分析得出模型公式為：25-羥基維生素D=21.703-0.041*bFSH-0.089*年齡-0.073*AFC+0.336*AMH-0.033*獲卵總數(shù)，為0.014；對(duì)模型進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)(5.345)=1.001，=0.417，bFSH、年齡、AFC、AMH、獲卵總數(shù)與25-羥基維生素D之間無相關(guān)性。見表2。

表2 多重線性回歸分析25-羥基維生素D3與相關(guān)因素的關(guān)系

2.3 散點(diǎn)圖分析25-羥基維生素D3與相關(guān)因素的關(guān)系

以25-羥基維生素D作為因變量Y，bFSH、年齡、AFC、AMH、獲卵總數(shù)作為自變量X，經(jīng)散點(diǎn)圖分析顯示bFSH、年齡、AFC、AMH、獲卵總數(shù)與25-羥基維生素D無相關(guān)性，依次見散點(diǎn)圖1、圖2、圖3、圖4和圖5。

圖1 bFSH與25-羥基維生素D3相關(guān)性

圖2 年齡與25-羥基維生素D3相關(guān)性

圖3 AFC與25-羥基維生素D3相關(guān)性

圖4 AMH與25-羥基維生素D3相關(guān)性

圖5 獲卵總數(shù)與25-羥基維生素D3相關(guān)性

3 討 論

維生素D是人體必需的脂溶性維生素，其中發(fā)揮主要作用的是維生素D，該物質(zhì)多由紫外線B照射皮膚經(jīng)7-脫羥膽固醇轉(zhuǎn)化而來，再經(jīng)肝臟羥化作用后轉(zhuǎn)化為25-羥基維生素D，是維生素D在血液中最常見的表現(xiàn)形式，可以肝臟合成的維生素D結(jié)合球蛋白而儲(chǔ)存，在機(jī)體出現(xiàn)維生素D攝入不足或生成減少時(shí)發(fā)揮作用。諸多學(xué)者認(rèn)為，25-羥基維生素D是評(píng)價(jià)機(jī)體維生素D情況的可靠指標(biāo)。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，育齡女性普遍存在維生素D缺乏的癥狀，但該情況是否是影響女性生殖生理的主要因素尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為，維生素D的缺乏不僅會(huì)影響卵母細(xì)胞，使得胚胎質(zhì)量降低，還會(huì)因維生素D在受精卵植入子宮內(nèi)膜時(shí)起到的關(guān)鍵性作用，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的容受性受到影響，進(jìn)而降低臨床妊娠率。但對(duì)于該觀點(diǎn)，臨床也始終缺乏相關(guān)的理論依據(jù)支持。

經(jīng)本研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)，351例女性按照卵巢功能進(jìn)行分析結(jié)果顯示，卵巢功能下降組、卵巢功能正常組和卵巢功能高反應(yīng)組在年齡、bFSH、AMH、AFC、獲卵總數(shù)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，年齡因素是影響卵巢儲(chǔ)備功能的常見因素。從生物學(xué)角度觀察，年齡的增長(zhǎng)會(huì)使得過氧化物在細(xì)胞內(nèi)大量聚集，增強(qiáng)對(duì)減數(shù)分裂靜止期卵子的破壞作用，進(jìn)而加速卵子的凋亡，影響胚胎的著床與發(fā)育；此外，從生理角度而言，年齡增長(zhǎng)會(huì)使得子宮內(nèi)膜血流量減少，雌孕激素受體減少，子宮內(nèi)膜容受性降低，對(duì)激素的調(diào)節(jié)功能也隨之削弱。而本研究也證實(shí)，卵巢功能下降組女性平均年齡明顯高于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。此外，bFSH、AMH、AFC均是評(píng)價(jià)卵巢功能的常見指標(biāo)、其中bFSH不僅具有促進(jìn)卵泡發(fā)育和成熟的作用，其與黃體生成素之間還可發(fā)揮協(xié)同作用，促進(jìn)女性體內(nèi)雌激素的分泌而形成排卵過程。AMH屬于一種二聚體糖蛋白，主要由竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌產(chǎn)生的，可以有效調(diào)節(jié)卵子的生長(zhǎng)發(fā)育，其水平的高低在反映AFC方面更具有較高的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)該項(xiàng)指標(biāo)還具備一項(xiàng)穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，在月經(jīng)周期內(nèi)及不同的月經(jīng)周期內(nèi)均具有較高的穩(wěn)定性。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，三組在25-羥基維生素D水平方面也存在顯著差異，其中卵巢功能低下組女性的和25-羥基維生素D水平明顯其余兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)?？梢酝茰y(cè)，25-羥基維生素D與卵巢儲(chǔ)備功能之間存在某種聯(lián)系，但進(jìn)一步通過多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，bFSH、年齡、AFC、AMH、獲卵總數(shù)與25-羥基維生素D之間無相關(guān)性，并且經(jīng)散點(diǎn)圖分析也證實(shí)bFSH、年齡、AFC、AMH、獲卵總數(shù)與25-羥基維生素D無相關(guān)性。由此表明，不孕女性通過補(bǔ)充維生素D的方式改善卵巢儲(chǔ)備功能的功效可能不明顯。但有研究表明，維生素D的缺乏會(huì)影響促排卵時(shí)雌二醇的生成，使其水平明顯降低，影響行輔助生殖助孕女性的最終結(jié)局。故而對(duì)于維生素D缺乏并計(jì)劃行輔助生殖助孕的不孕女性適當(dāng)補(bǔ)充維生素D還是有必要的。

綜上所述，不孕女性維生素D與bFSH、年齡、AFC、AMH、獲卵總數(shù)等卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)之間不存在相關(guān)性，依靠補(bǔ)充維生素D改善不孕女性的卵巢儲(chǔ)備功能的意義不大。但考慮到本研究為回顧性分析，在病例資料的選擇上可能存在偏頗，未對(duì)研究人群的生活習(xí)慣及種族的不同進(jìn)行細(xì)分，因此維生素D對(duì)不孕女性的影響仍需進(jìn)一步深入研究。