雙眼外直肌傾斜后徙術(shù)治療集合不足型間歇性外斜視的療效

趙夢(mèng)瑤

(周口市中心醫(yī)院 眼科，河南 周口 466000)

間歇性外斜視作為一種眼科疾病，其發(fā)病率大約在1%左右，且亞洲人群的患病率明顯更高，若治療不及時(shí)則會(huì)影響患者雙眼視功能，更會(huì)使其形象受到影響。而在所有間歇性外斜視類型中集合不足型最為常見(jiàn)，該類型患者通常存在近斜視角度大于遠(yuǎn)斜視角度15PD，調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)比值(AC/A)明顯低于正常水平，同時(shí)也因患者遠(yuǎn)近斜視角的差異，導(dǎo)致手術(shù)設(shè)計(jì)難度較大，影響患者術(shù)后正位率和雙眼視功能恢復(fù)。因此，針對(duì)集合不足型間歇性外斜視患者選擇何種手術(shù)方式治療成為眼科醫(yī)師考量關(guān)注的重點(diǎn)。目前，臨床用于間歇性外斜視患者的手術(shù)方式包括外直肌后徙術(shù)、內(nèi)直肌縮短術(shù)、外直肌后徙術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)等，各種手術(shù)形式的治療效果始終存在爭(zhēng)議。但有學(xué)者認(rèn)為，外直肌解剖結(jié)構(gòu)的不正常限制了正常的輻輳，利用外直肌后徙術(shù)的方式可以有效改善患者的癥狀。同時(shí)也有相關(guān)研究表明，外直肌傾斜后徙術(shù)更利于減弱外直肌下部的肌纖維，削弱患者的外斜視程度，手術(shù)治療的成功率更高?，F(xiàn)本研究為驗(yàn)證二者之間孰優(yōu)孰劣，選取周口市中心醫(yī)院收治的90例集合不足型間歇性斜視患者進(jìn)行分組研究，觀察兩種手術(shù)方式的療效差異。

1 資料與方法

1.1 兩組一般資料比較

選取2019年1月至2021年1月本院收治的集合不足型間歇性斜視患者為研究對(duì)象。納入研究對(duì)象90例，采用均等單盲法分為對(duì)照組(N=45)和研究組(N=45)，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，有分組比較價(jià)值。見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，± s ]

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合第9版《眼科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)雙眼矯正視力≥0.8，無(wú)屈光參差；(3)符合集合不足型診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前近斜視度＞遠(yuǎn)斜視度15PD；(4)均對(duì)治療方式知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并白內(nèi)障、青光眼等其他影響視力的眼科疾?。?2)存在A-V綜合征、分離性垂直斜視等其他斜視類型；(3)合并眼球震顫或運(yùn)動(dòng)異常者；(4)合并全身性疾病者；(5)臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前均詳細(xì)詢問(wèn)病史，依次進(jìn)行裸眼視力、矯正視力、眼壓、眼前節(jié)、屈光介質(zhì)和眼底檢查，排除患者器質(zhì)性病變的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)給予患者睫狀肌麻痹影驗(yàn)光檢查，不足12歲患者采用1%阿托品凝膠；12歲及以上患者采用0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液；對(duì)于存在屈光不正的患者先佩戴3個(gè)月的眼鏡進(jìn)行矯正，3個(gè)月后再行手術(shù)治療。另外給予患者單眼或雙眼眼球運(yùn)動(dòng)檢查，排除麻痹肌斜視和限制肌斜視，了解患者的眼外肌功能。除此以外，利用同視機(jī)檢查患者的視、融合范圍和遠(yuǎn)立體視；采用Timus立體視檢查圖檢查患者近立體視情況(≤60 s弧記為正常，＞60 s弧記為異常)；斜視度的測(cè)定則在遮蓋單眼1 h后，戴鏡屈光矯正的情況下利用三棱鏡交替遮蓋法測(cè)定近處(33 cm)和遠(yuǎn)處(6 m)的斜視度，以測(cè)量第一眼位、向上25°和向下25°的斜視度，排除A-V綜合征，以測(cè)定左右側(cè)方15°注視的斜視度，了解患者側(cè)方注視情況，其中內(nèi)斜以“+”表示，外斜以“-”表示。所有患者的檢查均由同一名檢查者完成。

1.2.2 手術(shù)方式

所有患者均采用全身麻醉，手術(shù)在顯微鏡的直視下進(jìn)行，先開(kāi)眼瞼，利用顳下方穹隆部結(jié)膜切口分離患者下斜肌和鞏膜之間的關(guān)系，勾出外直肌后分離肌肉與筋膜，剪斷節(jié)制韌帶，在肌附著點(diǎn)處采用6-0可吸收縫線，以雙套環(huán)形式結(jié)扎并離斷肌止端，將眼球向鼻上方牽引，于直視下鉤出下斜肌。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組按照遠(yuǎn)近斜視角平均值設(shè)計(jì)手術(shù)量。而研究組則按照視遠(yuǎn)斜視度設(shè)計(jì)外直肌止端上極的后徙量，按照視近斜視度設(shè)計(jì)外直肌止端下極的后徙量，雙眼下極和上極后徙總量的差值為傾斜后徙量，每條肌肉傾斜量不超過(guò)3 mm，以防肌肉損傷。兩組手術(shù)均由同一名醫(yī)生操作。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)于患者術(shù)后1年采用角膜熒光法評(píng)價(jià)其眼位情況，以完全正位、隱斜和斜視≤±8代表正位，以斜視度≥+8代表過(guò)矯，以斜視度＜-8代表欠矯，比較兩組差異。(2)分別于手術(shù)前和手術(shù)后1年測(cè)定患者看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度及看近—看遠(yuǎn)斜視度差值，比較兩組間的差異。(3)分別于術(shù)前和術(shù)后1年采用Bagolini線狀鏡檢查患者的雙眼視功能，Ⅰ級(jí)表示同時(shí)視、Ⅱ級(jí)表示融合、Ⅲ級(jí)表示遠(yuǎn)立體視，比較兩組間的差異。(4)分別于手術(shù)前和術(shù)后1年后在自然光線下，采用Titmus立體視圖檢測(cè)患者的近立體視功能，以≤60″表示正常，＞60″為異常，比較兩組間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后1年眼位情況比較

研究組正位率(95.56%)高于對(duì)照組(64.44%)，欠矯率(6.67%)低于對(duì)照組(28.89%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，但兩組過(guò)矯率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后1年眼位情況比較[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)前后斜視度的變化比較

兩組手術(shù)前看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度及看近-看遠(yuǎn)斜視度差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后1年，兩組看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度及看近—看遠(yuǎn)斜視度差值均低于本組手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且研究組術(shù)后1年的看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度及看近—看遠(yuǎn)斜視度差值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后斜視度的變化比較(± s )單位：Δ

2.3 兩組雙眼視功能比較

兩組手術(shù)前雙眼視功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后1年，兩組雙眼視功能較手術(shù)前相比有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，但兩組術(shù)后1年雙眼視功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組雙眼視功能比較[n(%)]

2.4 兩組近立體視功能比較

手術(shù)前兩組近立體視功能正常和異常情況占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后1年，兩組近立體視功能占比高于本組手術(shù)前，異常占比低于本組手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，但兩組術(shù)后1年正常和異常情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組近立體視功能比較[n(%)]

3 討 論

間歇性斜視是一種常見(jiàn)的斜視類型，其中近20%為集合不足型間歇性外斜視，此類型患者通常表現(xiàn)為畏光，同時(shí)伴有不同程度的眼疲勞、閱讀困難及視物變小等癥狀，并且隨著時(shí)間的推移，雙眼的融合功能會(huì)逐漸衰退，引發(fā)一系列視覺(jué)和知覺(jué)紊亂，破壞雙眼單視。目前，手術(shù)是該類疾病最主要的治療方式，常見(jiàn)的手術(shù)類型包括外直徑后徙術(shù)、內(nèi)直肌縮短術(shù)及兩者聯(lián)合治療等形式，其中外直肌后徙術(shù)還可分為單純外直肌后徙術(shù)和外直肌傾斜后徙術(shù)兩種。有研究認(rèn)為，單純外直肌后徙術(shù)雖然可以有效改善患者的遠(yuǎn)近角度差，但后其回退現(xiàn)象明顯；而外直肌傾斜后徙術(shù)則可以有效減少生理性眼位向外偏斜，幫助患者恢復(fù)雙眼融合功能，有效糾正其自身的眼位，故而宜作為臨床治療的首選。但也有研究認(rèn)為，該手術(shù)方式容易引發(fā)欠矯的情況，在糾正看近斜視度方面效果并不理想，臨床療效始終存疑。

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，研究組正位率(95.56%)高于對(duì)照組(64.44%)，欠矯率(6.67%)低于對(duì)照組(28.89%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，由此表明，雙眼外直肌傾斜后徙術(shù)在糾正集合不足型間歇性外斜視患者眼位方面效果突出。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，雙眼外直肌后徙術(shù)主要以減弱外直肌力量為主，以少量的外直肌后徙阻止開(kāi)散眼位，已到達(dá)阻止外斜視的發(fā)生；然而水平直肌平行后徙的設(shè)計(jì)均是單一值，無(wú)法同時(shí)兼顧遠(yuǎn)斜視度和近斜視度，無(wú)法消除二者之間的差異，故而手術(shù)效果不甚理想。相比之下，雙眼外直肌傾斜后徙術(shù)則是按照視遠(yuǎn)斜視度設(shè)計(jì)外直肌止端上級(jí)的后徙量，按照視近視設(shè)計(jì)下極的后徙量，可以確保眼球始終保持在正位狀態(tài)，進(jìn)而削弱視近的外斜程度，保障患者的手術(shù)治療效果。

有研究發(fā)現(xiàn)，集合不足型間歇性外斜視患者隨著年齡的增長(zhǎng)，其集合功能會(huì)日漸減弱，雙眼視功能也因此遭到破壞，術(shù)后恢復(fù)正常的難度較大。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1年的雙眼視功能較手術(shù)前相比均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該研究結(jié)果足以證實(shí)，兩種手術(shù)形式在促進(jìn)患者術(shù)后視功能方面的優(yōu)勢(shì)；而兩組術(shù)后1年的視功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。其原因可能是集合不足型間歇性外斜視患者在手術(shù)前眼位呈現(xiàn)可交替的情況，其中視皮質(zhì)中樞立體視覺(jué)功能早已發(fā)育成熟，術(shù)前在斜視度不穩(wěn)定的情況下難以對(duì)雙眼視功能進(jìn)行準(zhǔn)確的檢查，加上視覺(jué)刺激使得視皮質(zhì)中樞立體視覺(jué)功能再次顯現(xiàn)，導(dǎo)致二者之間的差異并不明顯。

本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后1年的看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度及看近—看遠(yuǎn)斜視度差值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該研究結(jié)果與王曉雪研究結(jié)論一致，推測(cè)其原因可以發(fā)現(xiàn)，外展神經(jīng)進(jìn)入外直肌后可通過(guò)分為上、下支對(duì)外直肌的上部和下部起到支配作用，其中第一眼位的外直肌上、下纖維長(zhǎng)度相等，在發(fā)生近位閱讀時(shí)上部肌纖維被拉長(zhǎng)，下部肌纖維被縮短，使得下部肌纖維的張力強(qiáng)于上部肌纖維，此時(shí)通過(guò)傾斜后徙外直肌可以借助人為力量使得上、下部肌纖維張力平衡，模擬第一眼位的肌肉平衡關(guān)系，從而達(dá)到減小看近、看遠(yuǎn)外斜視度及看近—看遠(yuǎn)斜視度差值的目的，突顯其顯著的臨床治療優(yōu)勢(shì)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后1年兩組近立體視功能正常和異常情況占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，推測(cè)其原因可能與患者年齡偏小，及對(duì)同視機(jī)和Titmus立體圖檢查的理解及配合度相關(guān)，具體原因仍需大樣本，多中心的長(zhǎng)期研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，兩種手術(shù)方式均可以有效改善集合不足型間歇性外斜視患者的雙眼視功能，但雙眼外直肌傾斜后徙術(shù)相較于雙眼外直肌后徙術(shù)而言在提高正位率和糾正斜視度方面更具優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。