低鈣腹膜透析液對慢性腎衰竭患者血清鈣磷代謝、血紅蛋白及殘余腎功能的影響

張紅娟，趙素芳

(平頂山市第一人民醫(yī)院 腎臟病風(fēng)濕免疫科，河南 平頂山 467000)

慢性腎衰竭(CRF)是臨床常見的腎臟疾病，是指由于各種因素導(dǎo)致的慢性腎實質(zhì)受損，該病會引起代謝產(chǎn)物潴留，酸堿平衡紊亂以及水電解質(zhì)紊亂等，危及患者生命安全。臨床常采用腹膜透析治療CRF患者，腹膜透析是以人體自身腹膜為透析膜的一種透析方式，通過腹腔灌入透析液與同腹膜另一側(cè)毛細血管內(nèi)血漿成分交換溶質(zhì)和水分，有效清除潴留的代謝產(chǎn)物和多余的水分，從而糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡，保護殘余腎功能，穩(wěn)定心血管系統(tǒng)，該方式優(yōu)于血液透析。臨床研究發(fā)現(xiàn)，CRF患者往往出現(xiàn)低鈣高磷現(xiàn)象，多數(shù)患者在腹膜透析時，會應(yīng)用鈣磷結(jié)合劑，同時在腹膜透析液中加入一定量的鈣離子，以達到補鈣降磷的目的。但在透析液中長期加入鈣離子容易使患者發(fā)生高鈣血癥，引起各種并發(fā)癥的發(fā)生。近年來有學(xué)者提出在腹膜透析液中加入低鈣以減輕CRF患者的鈣負荷。因此為進一步探究該方案的可行性，本文對平頂山市第一人民醫(yī)院行CRF腹膜透析的患者進行低鈣腹膜透析液的應(yīng)用，分析對患者預(yù)后的影響，從而為臨床治療CRF患者提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按隨機數(shù)字表法將2019年6月至2021年6月入住本院的118例慢性腎衰竭患者分為觀察組(N=59)和對照組(N=59)，對照組中男、女比例36∶23；年齡38～74歲，平均(48.5±5.4)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為18～25kg/m，平均(22.21±1.65)kg/m。觀察組中男、女比例38∶21；年齡36～78歲，平均(49.2±5.5)歲。BMI為18～25 kg/m，平均(22.16±1.53)kg/m。兩組患者上述資料(性別、年齡以及BMI)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查符合《腎臟病診斷學(xué)》中對慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)采用維持性腹膜透析治療的患者；(3)年齡超過18周歲的成年患者；(4)簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個月內(nèi)發(fā)生腹膜炎無法進行腹膜透析治療的患者；(2)合并血液系統(tǒng)疾病、傳染性疾病或惡性腫瘤的患者；(3)有甲狀旁腺切除史的患者；(4)同時參與其他研究者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有患者均給予原發(fā)病治療，并給予飲食指導(dǎo)，控制血壓、血糖、血脂等。針對患者血鈣、血磷以及全段甲狀旁腺激素水平針對性給予鈣磷結(jié)合劑和活性維生素D治療。血磷超過1.77 mmol/L的患者常規(guī)低磷飲食，給予醋酸鈣咀嚼片(生產(chǎn)廠家：北京百美特生物制藥有限公司；規(guī)格：0.667 g/片；批號：國藥準(zhǔn)字H20183183)口服，3次/d，2片/次，餐中服用。根據(jù)患者血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平給予骨化三醇[(生產(chǎn)廠家：Roche Pharma (Schweiz) Ltd. 規(guī) 格：0.25 μg/粒 批 號：H20140597)]治療，iPTH水平在300～500 ng/L時，口 服1.0 μg/次；iPTH水 平 在501～1 000 ng/L時，口服2.0 μg/次；iPTH水平超過1 000 ng/L時，口服4.0 μg/次。所有患者均進行2周治療。采用美國百特自動化腹膜透析機進行腹膜透析治療，雙卡夫Tenc khoff置管，恥骨聯(lián)合上緣水平垂直向上7～9 cm，距左側(cè)或右側(cè)1～2 cm處做置管點，肝素鹽水進行沖管，內(nèi)外壁和側(cè)孔肝素化。每日透析6～8 L，日間交換2～3次，留腹時間4 h；夜間交換1次，留腹時間9 h。對照組采用低鈣腹膜透析液(1.25 mmol/L)透析治療，觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)鈣腹膜透析液(1.75 mmol/L)透析治療。

1.2.2 檢測方法

采集患者空腹晨靜脈血3 mL，使用離心機進行旋轉(zhuǎn)離心，3 000 r/min(離心半徑10 cm)，離心10 min后收集上層血清，使用HITACHI 7600型全自動生化分析儀檢測患者的鈣離子、磷離子濃度以及血紅蛋白水平；采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測患者血清iPTH水平。收集患者晨尿中段尿液，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腎損傷標(biāo)志物水平以及腎功能各指標(biāo)水平。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者血清鈣磷代謝水平、血紅蛋白水平、iPTH水平、腎功能和殘余腎功能水平以及腎損傷標(biāo)志物水平。隨訪患者6個月，觀察兩組患者并發(fā)癥情況，包括腎性骨病、感染和心腦血管疾病。腎功能觀察血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平，計算殘余腎功能(RRF)水平，RRF=[(尿尿素氮/血尿素氮)×(24 h尿量/1 440)+(尿肌酐/血肌酐)×(24 h尿量/1 440)]/2。腎損傷標(biāo)志物觀察尿白介素-18(IL-18)以及尿腎損傷分子(Kim-1)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清鈣磷代謝、血紅蛋白以及iPTH水平比較

治療前兩組患者鈣離子、磷離子、血紅蛋白以及iPTH水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；治療后觀察組鈣離子以及磷離子水平均低于對照組，血紅蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；兩組iPTH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者血清鈣磷代謝、血紅蛋白以及iPTH水平比較(± s )

2.2 兩組患者腎功能和殘余腎功能水平比較

治療前兩組患者腎功能和殘余腎功能指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；治療后觀察組BUN以及Scr水平均低于對照組，RRF水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者腎功能和殘余腎功能水平比較(± s )

2.3 兩組患者腎損傷標(biāo)志物水平比較

治療前兩組患者IL-18以及Kim-1水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；治療后觀察組IL-18和Kim-1水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者腎損傷標(biāo)志物水平比較(± s )

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

兩組患者并發(fā)癥包括腎性骨病、感染以及心腦血管疾病。觀察組發(fā)生率為6.78%，對照組發(fā)病率為10.17%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

慢性腎衰竭患者常見低鈣血癥癥狀，通過補鈣能有效糾正低鈣血癥，但對于高磷血癥的治療需要通過飲食、透析、磷結(jié)合劑等多種途徑進行控制。常規(guī)腹膜透析每周清除磷酸鹽的總量約為2 000～2 500 mg，難以達到快速降磷的效果，且透析結(jié)束后血磷容易回升，因此如何控制慢性腎衰竭患者的血鈣和血磷水平一直是臨床研究的熱點。含鈣磷結(jié)合劑的應(yīng)用是臨床降磷的主要手段之一，但當(dāng)鈣磷結(jié)合劑應(yīng)用時間過長時，會影響患者的血鈣水平，導(dǎo)致患者血鈣升高，容易發(fā)生高鈣血癥，增加各種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。因此如何避免低鈣血癥、高鈣血癥和高磷血癥一直是臨床腹膜透析治療的重難點。

目前臨床上在進行腹膜透析時，為防止患者出現(xiàn)低鈣血癥，會給予一定量的鈣濃度進行補充，與腹膜透析液混合進行腹膜透析。既往臨床多給予標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液進行透析，鈣濃度為1.75 mmol/L，被認為在腹膜透析中有助于維持血鈣水平，增加血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，降低甲亢的發(fā)生率等。但隨著鈣磷結(jié)合劑在臨床廣泛應(yīng)用，若仍然使用標(biāo)準(zhǔn)濃度的鈣透析液，會增加患者發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險，從而限制鈣磷結(jié)合劑的應(yīng)用和維生素D的攝入，從而影響患者血磷水平。近年來有學(xué)者提出，采用低濃度鈣離子腹膜透析液進行腹膜透析，能使患者血液中的鈣離子濃度與正常值相當(dāng)，不會明顯增加血鈣濃度，因此不會造成高鈣血癥，同時鈣磷結(jié)合劑的應(yīng)用進一步降低了鈣磷水平，提高了腹膜透析患者的治療安全性。因此本文為進一步研究低鈣腹膜透析液對腹膜透析患者的影響，對本院腹膜透析患者進行研究，以標(biāo)準(zhǔn)鈣腹膜透析液作為對照。結(jié)果顯示，觀察組鈣離子以及磷離子水平均低于對照組，血紅蛋白水平高于對照組，兩組iPTH水平無差異。這是由于低鈣腹膜透析液不會引起患者高鈣血癥，不限制含鈣磷結(jié)合劑的應(yīng)用，在調(diào)節(jié)患者鈣磷代謝上更有效果。雖然有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用低鈣腹膜透析液時可能會過度刺激iPTH的分泌，但在本文研究中iPTH水平兩組無差異，可能是由于兩組患者均應(yīng)用了活性維生素D，可間接作用于甲狀旁腺細胞維生素D受體，從而抑制PTH的轉(zhuǎn)錄，降低PTH水平。血紅蛋白是反映人體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)之一，本研究結(jié)果表明低鈣腹膜透析能有效糾正患者的貧血。

腎功能是反應(yīng)慢性腎衰竭患者病情變化的重要指標(biāo)，也是反應(yīng)腎臟損傷程度的關(guān)鍵。有研究認為，殘余腎功能與慢性腎衰竭患者的死亡率密切相關(guān)，殘余腎小球濾過率每上升1 mL/min，慢性腎衰竭患者的死亡風(fēng)險就會降低25%。因此對兩組患者進行了腎功能和殘余腎功能的對比，結(jié)果顯示，觀察組BUN以及Scr水平均低于對照組，RRF水平高于對照組，提示低鈣腹膜透析液對患者殘余腎功能具有保護作用。這是由于低鈣腹膜透析液能糾正鈣磷代謝紊亂，延遲殘余腎功能的減退，從而起到保護腎功能的作用。

觀察兩組患者腎損傷標(biāo)志物時發(fā)現(xiàn)，觀察組IL-18和Kim-1水平均低于對照組。IL-18是炎癥因子中的一員，可起到促炎作用，腎臟損傷后，可誘導(dǎo)近端小管上皮細胞表達，進入尿液后，IL-18水平明顯升高。Kim-1是一種跨膜蛋白，在正常的腎臟中表達水平較低，但在腎臟損傷時，Kim-1水平明顯升高。本研究結(jié)果表明，低鈣腹膜透析液對緩解腎臟損傷具有較好效果，能有效維持殘余腎功能水平，及時清除代謝和毒素等春產(chǎn)物。最后隨訪兩組患者6個月，觀察兩組患者治療后并發(fā)癥情況，結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異。結(jié)果表明使用低鈣腹膜透析液治療時效果可靠，安全性高。

綜上所述，低鈣腹膜透析液有利于調(diào)節(jié)透析患者的鈣磷水平，減輕患者的腎功能損傷，延緩殘余腎功能水平的降低，值得臨床應(yīng)用。