后縱韌帶切除與否對人工頸椎間盤置換手術療效的影響

焦士軍

(安陽市人民醫(yī)院 骨外一科，河南 安陽 455000)

頸椎病是基于退行性病理改變而產(chǎn)生的一種常見疾患，主要是由于骨質(zhì)增生、韌帶增厚等問題導致頸椎脊髓等部位受損，進而引發(fā)系列功能障礙。臨床表現(xiàn)為頸椎間盤退變(如椎管狹窄、椎節(jié)失穩(wěn)、形成骨刺等)等一系列病理變化。大多數(shù)患者采用保守治療，保守治療無效時對患者采取必要的手術治療。目前，人工頸椎間盤置換手術被廣泛應用于頸椎病的手術治療，即通過頸前入路，推開食管和氣管，在保持大神經(jīng)和血管的安全基礎上切除病變椎間盤組織，釋放被壓迫的神經(jīng)根和脊髓，而后將人工椎間盤假體植入到原椎間盤的位置。但對于人工頸椎間盤置換手術是否切除頸后縱韌帶(PLL)仍有分歧。有臨床學者認為頸PLL能夠限制脊柱過度彎曲，切除后極易導致節(jié)段性后凸，故應保留。Coric等人對18例行人工頸椎間盤置換手術的患者進行研究，均切除其頸PLL，并與其他17例接受頸前路減壓椎間盤植骨融合術的患者進行比較，結果發(fā)現(xiàn)并無并發(fā)癥發(fā)生。本研究進一步探討頸PLL切除與否對人工頸椎間盤置換手術療效的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 兩組患者一般資料比較

選擇2015年2月至2018年2月期間在安陽市人民醫(yī)院接受頸椎人工椎間盤置換手術64例患者的臨床資料進行回顧統(tǒng)計和分析，并根據(jù)臨床資料中患者是否保留PLL分為頸PLL保留組和頸PLL切除組，每組32例。頸PLL保留組男18例，女14例；平均年齡(41.6±9.7)歲；頸PLL切除組男16例，女16例；平均年齡(45.3±9.2)歲；兩組患者在性別、年齡、手術節(jié)段等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準通過，且患者及其家屬知情并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)，± s ]

納入標準：(1)影像學、臨床癥狀體征檢查均確診為頸椎病需要行前路減壓手術患者；(2)患者為單節(jié)段的脊髓型頸椎??；(3)患者接受保守治療3個月后未有顯著效果，經(jīng)臨床醫(yī)師確診有明確的手術指征且患者明確要求進行手術。

排除標準：(1)患者存在嚴重的骨質(zhì)疏松情況；(2)患者的椎間隙狹窄較為明顯，且手術節(jié)段的活動范圍比較??；(3)合并重大腫瘤、炎癥等其他頸椎病變；(4)隨訪中斷及失敗患者。

1.2 手術方法

兩組患者均接受人工頸椎間盤置換手術，全麻起作用后患者采取仰臥位，從頸右側(cè)橫切開口，依次將皮膚組織切開，使得皮下筋膜與頸闊肌進行一定程度的潛行游離，而后采用縱形使頸闊肌分離，于乳突肌前部邊緣將頸深筋膜淺層筋膜切開并進行鈍性分離后繼續(xù)進行深層分離到達椎體前部，沿著中線切開骨膜和椎前筋膜，通過剝離頸長肌、前縱韌帶及頸交感干，使得椎間盤和頸椎體充分顯露出來。

頸PLL保留組手術方法：術中采用C型臂X線機對手術節(jié)段進行充分的定位，并且明確手術位置后在患者頸椎安置椎體撐開器，常規(guī)對前縱韌帶及纖維環(huán)進行切開操作，使用刮匙、髓核鉗對髓核組織和椎體后緣骨贅進行充分清除，使頸后縱韌帶充分暴露后完成減壓操作。減壓操作完成后在患者椎間隙植入對應規(guī)格的人工椎間盤假體，植入流程按照臨床植入標準進行。放置完成后移開撐開器，透視下達到要求后安裝負壓引流管，而后將傷口依次縫合。術后均給予患者常規(guī)抗感染治療，1～2 d后拔除引流管，并鼓勵、協(xié)助患者下地活動。

頸PLL切除組手術方法：對患者經(jīng)椎間隙減壓操作后使神經(jīng)剝離子對后縱韌帶和硬脊膜進行剝離，并且將后縱韌帶輕輕提起，對后縱韌帶進行觀察并采用超薄椎板鉗對后縱韌帶進行逐步切除，切除操作至充分暴露硬脊膜停止操作。術后處理同頸PLL保留組。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 頸椎活動情況

采用日本骨科協(xié)會(JOA)制定的17分頸髓癥判定標準評分法對患者的頸椎活動情況進行評價。

1.3.2 神經(jīng)功能狀態(tài)評估

由臨床醫(yī)師評估頸椎人工椎間盤置換手術患者術前及隨訪時的神經(jīng)功能狀態(tài)，并且計算患者的術后神經(jīng)功能改善率(RIS)。RIS值=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%。

1.3.3 術后活動度評估及計算

對患者進行頸椎過屈過伸位、左右側(cè)屈位X線片影像學分析，根據(jù)結果觀察患者置換節(jié)段的活動范圍。

1.3.4 矢狀位活動度測量及計算

采用White檢測及Panjabi檢測方法在患者術前、術后側(cè)位X線片上對上位椎體后緣連線、下位椎體后緣連線夾角進行測量，矢狀位活動度為過屈位夾角值加上過伸位夾角值得出。

1.3.5 左右側(cè)屈位活動度測量及計算

在患者術前X線片上平行于置換間隙上、下位終板各描繪一條筆直的直線，測量兩條直線的夾角則統(tǒng)計為患者術前活動度；在患者術后X線片上測量置換間隙金屬終板之間的夾角，將其統(tǒng)計為術后活動度。

1.3.6 觀察并記錄兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生狀況

術后并發(fā)癥主要包括硬脊膜撕裂、脊椎損傷、肩頸部疼痛及血管神經(jīng)損傷等。并發(fā)癥發(fā)生率=(發(fā)生例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計學檢驗

2 結 果

2.1 兩組患者手術前及術后第24個月的臨床結果比較

比較兩組Bryan頸椎人工椎間盤置換手術患者的臨床隨訪結果后發(fā)現(xiàn)，術前頸PLL切除組與頸PLL保留組JOA評分，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。經(jīng)過術后24個月的康復后發(fā)現(xiàn)，兩組患者JOA評分均有升高，但頸PLL切除組術后第24個月JOA評分顯著高于頸PLL保留組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(=2.243，＜0.05)，并且頸PLL切除組RIS值也顯著高于保留組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(=2.461，＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前及術后第24個月的臨床結果比較(± s )

2.2 兩組術前與術后第24個月置換階段活動范圍比較

術前與術后24個月對兩組Bryan頸椎人工椎間盤置換手術患者影像學隨訪結果進行對比后發(fā)現(xiàn)，在術前兩組患者頸PLL保留組過伸過屈、左側(cè)屈曲、右側(cè)屈曲活動范圍指標對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。

術后經(jīng)過24個月置換階段后兩組過伸過屈、左側(cè)屈曲、右側(cè)屈曲活動范圍，雖然較術前均有增加，但兩組患者的術后差異在統(tǒng)計學上沒有顯著性，差異不具有統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表3。

表3 兩組術前與術后第24個月置換階段活動范圍比較(± s ) 單位：cm

兩組患者分別比較術前與術后24個月之后的過伸過屈、左側(cè)屈曲、右側(cè)屈曲活動范圍發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后過伸過屈、左側(cè)屈曲、右側(cè)屈曲活動范圍均顯著高于術前，差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

將兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行對比后發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后傷口處恢復均比較好，并未出現(xiàn)脊椎損傷、硬脊膜撕裂、血管神經(jīng)損傷等重大并發(fā)癥，僅頸PLL保留組患者出現(xiàn)1例肩頸部疼痛，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率值數(shù)據(jù)比較，差異不具有統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

人工頸椎間盤置換術作為當前應用比較廣泛的頸椎治療手術，具有減少相鄰節(jié)段退變、并發(fā)癥少及最大程度保留頸椎運動功能等優(yōu)點，但關于在手術中頸PLL的處理仍具有較大爭議。頸PLL位于頸椎體后處，由深層和淺層兩層組成，緊連著椎間盤纖維和椎體上下邊緣，與椎體連接處相對寬松，以避免脊柱過于前屈。因此，由于頸PLL在生理解剖學上存在特殊性，在手術中是否將其切除亦成為爭議的對象。以往研究看來，許多學者對此持有不同的觀點，本文將針對手術中是否保留頸PLL進行深入研究。通常MRI可較好了解頸椎情況，但有些患者顧及其費用比較高，未能很好地配合復診，為此本研究通過X線片來間接了解患者術前、術后的頸椎狀況，以期進一步明確頸PLL在手術中的合理處理方式。

本次研究結果表明：頸PLL切除組患者的臨床治療效果優(yōu)于頸PLL保留組，該結果提示在人工頸椎間盤置換手術中切除頸PLL能夠顯著提高手術療效，有效緩解患者術后疼痛。人工椎間盤置換患者臨床治療效果提高的重點可能在于其能夠有效、徹底地減壓，而減壓則與患者頸后縱韌帶是否切除有較為密切的相關性。臨床學者認為通過對患者切除頸后縱韌帶可以直接徹底減壓，同時還能夠充分暴露神經(jīng)根孔，方便手術操作者對患者神經(jīng)根孔進行減壓。因此，在進行頸前路手術操作中應該直接切開頸后縱韌帶探查有無游離髓核脫出至其后方，力求徹底減壓。

在臨床工作中，可看到重度頸椎病的患者合并頸后縱韌帶骨化，究其原因可能為病變的頸椎長期刺激頸后縱韌帶引起，雖然本研究中未發(fā)現(xiàn)頸PLL保留組患者的后縱韌帶有骨化的影像，但人工椎間盤假體作為外源性物質(zhì)，不排除其會對頸后縱韌帶形成刺激，在多年以后，在人工椎間盤假體的長期刺激下一旦出現(xiàn)骨化現(xiàn)象，它將影響患者的頸部活動度。Imai等人對兔子PLL纖維結構研究表明，有兩種痛覺神經(jīng)纖維可以支配PLL。所以，頸PLL也是影響頸椎間盤疼痛的因素之一，與本研究結果一致。由此可見，從頸椎病的長期治療效果來看，頸PLL的切除是很有必要的。后縱韌帶受到兩種痛覺神經(jīng)纖維的支配，因此可以認為患者的頸后縱韌帶能夠影響頸部神經(jīng)功能的正常運作，同時理論上對經(jīng)后縱韌帶進行切除能夠到達改善頸部神經(jīng)功能的效果。

本次研究結果中頸PLL切除組患者的RIS值改善率高于頸PLL保留組，由此印證了上述的觀點。本研究通過比較兩組患者術后頸椎X線片發(fā)現(xiàn)左右側(cè)屈位活動度及矢狀位活動度較術前均有所增加，但術后兩組間增加的活動度在統(tǒng)計學上沒有顯著性，由此可見兩組患者的頸部穩(wěn)定性相似。究其原因可能是頸部穩(wěn)定性主要依靠調(diào)節(jié)系統(tǒng)、內(nèi)源性系統(tǒng)及外源性系統(tǒng)的互相調(diào)節(jié)，PLL主要是維持內(nèi)源性系統(tǒng)的因素，當內(nèi)源性系統(tǒng)遭受損傷時，外源性系統(tǒng)會及時補給。兩組患者術后均未出現(xiàn)硬脊膜撕裂、脊椎損傷等嚴重并發(fā)癥，提示患者恢復均較好，切除頸PLL不影響手術效果。

綜上所述，頸后縱韌帶切除方法可有效提高人工椎間盤置換患者的臨床療效，PLL切除與保留對術后置換節(jié)段左右側(cè)屈位活動度的影響沒有較大區(qū)別，兩種方法患者頸部穩(wěn)定性好，可見椎間盤置換術中切除頸后縱韌帶是安全可行的。