內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄患者的效果分析

屈娟娟，郭怡萍

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 超聲科一區(qū)，河南 鄭州 450000)

頸動(dòng)脈狹窄多由動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成、外傷等因素導(dǎo)致，患者的頸動(dòng)脈發(fā)生部分或完全性阻塞，致使大腦前部的大部分區(qū)域血流供應(yīng)不足，可引起一系列腦缺血癥狀，嚴(yán)重危害患者身體健康。臨床上多采用藥物、手術(shù)等方式對(duì)患者進(jìn)行治療。降壓藥、降脂藥、抗凝藥等可在一定程度上改善患者頸動(dòng)脈血流，但對(duì)于重度狹窄患者，常需要借助手術(shù)方式治療。內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)、頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)等手術(shù)能夠剝離狹窄部位的斑塊，緩解頸動(dòng)脈阻塞現(xiàn)象，促使患者血流恢復(fù)，但對(duì)于兩種術(shù)式的安全性、有效性比較一直是討論熱點(diǎn)，臨床研究結(jié)果也不盡相同。本研究通過對(duì)聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院收治的92例頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行分析，旨在探討CEA和CAS對(duì)血流速度、并發(fā)癥發(fā)生率及再狹窄發(fā)生率的影響，結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院接受手術(shù)治療的共計(jì)92例頸動(dòng)脈狹窄患者作為研究對(duì)象，選取時(shí)間為2016年5月至2021年4月，按照手術(shù)方式的不同分成CEA組(N=46)與CAS組(N=46)，CEA組男性24例，女性22例；年齡46～73歲，平均年齡(62.19±5.77)歲；病程1～8個(gè)月，平均病程(4.65±1.12)個(gè)月；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)17例；合并癥：合并高血壓11例，糖尿病5例，冠心病3例，高血脂癥9例。CAS組男性23例，女性23例；年齡45～74歲，平均年齡(62.25±5.77)歲；病程2～8個(gè)月，平均病程(4.71±1.09)個(gè)月；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)19例；合并癥：合并高血壓10例，糖尿病6例，冠心病3例，高血脂癥7例。在性別、年齡、病程、ASA分級(jí)、合并癥等上述基線資料上，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《顱外段頸動(dòng)脈狹窄治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合CEA、CAS相關(guān)手術(shù)指征，均順利完成手術(shù)；(3)均意識(shí)清醒，溝通能力正常，可配合檢查；(4)基礎(chǔ)疾病控制良好；(5)患者均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者；(2)合并頭頸部惡性腫瘤者；(3)合并顱腦損傷疾病、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；(4)合并智力障礙、視聽功能障礙、精神疾病者；(5)依從性極差者；(6)存在吸煙、酗酒史者。

1.3 方法

CEA組采用CEA治療，行氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)胸鎖乳突肌前緣作手術(shù)切口，逐層切開皮膚、皮下軟組織，游離頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)、外動(dòng)脈，進(jìn)行阻斷處理，將頸總動(dòng)脈縱行切開直至病變遠(yuǎn)端，在頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈中置入轉(zhuǎn)流管，使動(dòng)脈硬化斑塊充分顯露，剝離增生斑塊及內(nèi)膜，將近端內(nèi)膜剪斷，清除內(nèi)膜中殘留的創(chuàng)面殘片，固定并縫合近端內(nèi)膜，沖洗頸總動(dòng)脈，關(guān)閉切口。

CAS組采用CAS治療，行單側(cè)腹股溝區(qū)域麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入7 F鞘，置入導(dǎo)絲和導(dǎo)管，利用動(dòng)脈血管造影觀察病變部位長(zhǎng)度及狹窄程度，選擇合適的支架置入角度，利用球囊擴(kuò)張狹窄血管，置入＞10%血管內(nèi)徑且能夠覆蓋所有狹窄血管的支架，注意動(dòng)作輕柔緩慢，避免支架位移或?qū)Ыz損傷血管，置入成功后再次利用血管造影進(jìn)行檢查，若發(fā)現(xiàn)殘余狹窄區(qū)域＞30%，則酌情使用球囊支架進(jìn)行內(nèi)后擴(kuò)張。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)血流速度：分別于術(shù)前、術(shù)后1周采用經(jīng)顱多普勒超聲檢查儀(飛利浦iU-22)進(jìn)行彩色多普勒血流顯像(CDFI)、經(jīng)顱彩色多普勒超聲顯像(TCCD)聯(lián)合檢查，使用2～5 MHz凸陣探頭，7.0～15.0 MHz寬頻線陣探頭，從鎖骨上窩頸總動(dòng)脈的位置開始，對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈進(jìn)行探查，探查部位包括頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈，觀察患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈平均血流速(MV)、狹窄段峰值流速(PSV)及舒張末期流速(EDV)的變化。(2)并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組并發(fā)癥(周圍神經(jīng)損傷、心動(dòng)過緩、穿刺部位血腫、短暫性低血壓等)的發(fā)生情況。(3)再狹窄發(fā)生率：比較兩組術(shù)后1年側(cè)頸動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組血流速度比較

兩組術(shù)前MV、PSV及EDV水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，術(shù)后1周兩組MV、PSV及EDV水平較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表1。

表1 兩組血流速度比較(± s ) 單位：cm·s-1

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與CAS組并發(fā)癥發(fā)生率(6.52%)比較，CEA組(21.74%)并發(fā)癥發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組再狹窄發(fā)生率比較

CEA組側(cè)頸動(dòng)脈1年再狹窄發(fā)生1例，再狹窄發(fā)生率為2.17%，CAS組側(cè)頸動(dòng)脈1年再狹窄發(fā)生6例，再狹窄發(fā)生率為13.04%，與CAS組比較，CEA組再狹窄發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=3.866，=0.049)。

3 討 論

頸動(dòng)脈狹窄多見于中老年群體，隨著人們飲食習(xí)慣、生活方式的改變，該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，現(xiàn)已成為引發(fā)缺血性腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一。高血壓、高血脂、糖尿病等疾病均會(huì)增加頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者頸動(dòng)脈管腔內(nèi)形成粥樣硬化斑塊或血栓，導(dǎo)致管腔逐漸變窄，阻礙血流供應(yīng)。由于頸動(dòng)脈是為大腦前部大部分區(qū)域供給血液的重要血管，因此當(dāng)頸動(dòng)脈血流不暢時(shí)，患者可出現(xiàn)腦缺血癥狀，該病的主要癥狀表現(xiàn)為視野短暫性黑蒙、一側(cè)肢體感覺障礙、眩暈、言語不清等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)偏癱，威脅患者身體健康與生命安全，需要及時(shí)采取治療措施。

CEA、CAS作為治療頸動(dòng)脈狹窄的主要方式，在臨床上應(yīng)用較為廣泛，而分析比較兩種術(shù)式的利弊，可幫助醫(yī)師制定手術(shù)方案，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。CEA被認(rèn)為是外科治療頸脈動(dòng)狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過縱向切開的方式開放頸動(dòng)脈狹窄區(qū)域，將血管壁上的硬化斑塊和增生內(nèi)膜剝離，解除其對(duì)頸動(dòng)脈血液流通造成的阻礙，使患者血流循環(huán)恢復(fù)，改善機(jī)體缺血情況。CAS作為微創(chuàng)介入治療，具有操作簡(jiǎn)便、用時(shí)短等優(yōu)勢(shì)，利用支架撐開狹窄的頸動(dòng)脈，擴(kuò)大血管內(nèi)徑，使血液得以順利通過，且支架順應(yīng)好，能夠發(fā)揮持續(xù)擴(kuò)張作用，解除頸動(dòng)脈狹窄。該術(shù)式對(duì)麻醉的要求較低，單側(cè)腹股溝區(qū)域麻醉即可達(dá)成理想效果，更適用于難以耐受麻醉的高齡、體弱患者，能夠有效擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)范圍。

TCCD具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，可檢測(cè)患者腦底顱內(nèi)動(dòng)脈環(huán)中的血流參數(shù)，直觀地對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行識(shí)別，通過校正能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管形態(tài)變化和血管功能指標(biāo)變化，判斷狹窄處及狹窄前后的血流速度信息。CDFI能夠動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)觀察頸動(dòng)脈狹窄的部位，顯示血流特征，提供血流速度參數(shù)，可幫助醫(yī)師探查頸部血管的內(nèi)膜情況、管腔直徑等，根據(jù)檢查結(jié)果能夠推斷出血管壁功能，評(píng)價(jià)患者頸動(dòng)脈發(fā)生狹窄或閉塞后血流速度的改變情況，而且該檢查方法能夠反映管壁彈性、內(nèi)壁厚度，同時(shí)幫助醫(yī)師判斷有無鈣化或斑塊，安全無創(chuàng)，操作簡(jiǎn)便。在CEA、CAS手術(shù)前后應(yīng)用CDFI、TCCD聯(lián)合檢查，可幫助醫(yī)師診斷疾病、評(píng)估療效，使其制定出更適合患者治療方案，以保護(hù)患者安全，提高治療效果，幫助患者改善頸動(dòng)脈血流情況，促使腦部血流供應(yīng)恢復(fù)。

本研究結(jié)果中，兩組術(shù)后1周MV、PSV及EDV較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。究其原因，CEA能夠有效剝離頸動(dòng)脈壁上的斑塊、清除內(nèi)膜殘片，改善動(dòng)脈狹窄情況，重建正常管腔，促使患者血液流通恢復(fù)，CAS可利用支架擴(kuò)張頸動(dòng)脈，撐開狹窄部位，恢復(fù)頸動(dòng)脈血流循環(huán)，且兩種術(shù)式療效相似，均能夠有效擴(kuò)張頸動(dòng)脈狹窄區(qū)域，改善患者血流速度。本研究中，CEA組(21.74%)與CAS組(6.52%)比較，前者并發(fā)癥發(fā)生率明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。究其原因，CEA需要阻斷頸動(dòng)脈、剝離內(nèi)膜，可導(dǎo)致身體組織低灌注情況，影響患者心率、血壓等，且在剝離斑塊時(shí)牽拉較大，可能引起周圍神經(jīng)損傷、血腫，延長(zhǎng)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，而CAS無需阻斷頸動(dòng)脈血流，不會(huì)過度牽拉頸動(dòng)脈及周圍組織，對(duì)血管壁、神經(jīng)等造成的創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥相對(duì)更少。此外，CEA組(2.17%)與CAS組(13.04%)比較，前者再狹窄發(fā)生率明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。究其原因，CAS僅使用支架對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張，血管壁上的斑塊、增生內(nèi)膜仍然存在，可能出現(xiàn)斑塊破裂、栓子脫落等情況，致使頸動(dòng)脈再狹窄，且支架本身有使用壽命，在長(zhǎng)期受到外力壓迫后，可能出現(xiàn)松動(dòng)、位移，影響血管擴(kuò)張效果，導(dǎo)致術(shù)后再狹窄，而CEA直接對(duì)斑塊、內(nèi)膜進(jìn)行剝離，能夠形成更好的管腔結(jié)構(gòu)，降低頸動(dòng)脈再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，CEA或CAS治療頸動(dòng)脈狹窄均具有較好療效，能夠改善患者血流速度，CEA的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相較于CAS更高，但再狹窄發(fā)生率更低，臨床需要結(jié)合患者實(shí)際情況及需求進(jìn)行術(shù)式選擇。