田園民居式老年康養(yǎng)社區(qū)：一個適地安老新方案

唐 鈞

在《老年人權(quán)益保護法》與國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)的“十二五規(guī)劃”“十三五規(guī)劃”中，“居家服務(wù)”都被確認為中國老年服務(wù)體系的基礎(chǔ)。于是，也就有了居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老構(gòu)成比例出自上?！?0∶7∶3”和出自北京“90∶6∶4”的說法。事實也正是如此，就照護方式的選擇而言，調(diào)查表明，90%～95%的老年人首要選項都是居家服務(wù)，這也證明了“以居家為基礎(chǔ)”的政策理念確實體現(xiàn)了一種順應(yīng)老年人真實需求的實事求是精神。然而遺憾的是，盡管居家服務(wù)現(xiàn)在名頭很響，傳播很廣，但無論在理論上還是在實踐中，我們對居家服務(wù)的認識實際上還是存在著較大的誤區(qū)。

撰寫本文旨在，一是對居家服務(wù)及其相關(guān)概念，尤其是對其中的常被忽略“適地安老”進行深入探討。然后，試圖厘清它們的內(nèi)涵和外延以及相互之間的關(guān)系，并在此基礎(chǔ)上提出一個對工作實踐具有指導意義的概念框架。二是在以上理論分析的基礎(chǔ)上，指出目前在這個領(lǐng)域的認識誤區(qū)以及政策疏漏。三是在以上理論分析的基礎(chǔ)上，試圖繪制一張建設(shè)平民化老年康養(yǎng)社區(qū)的新藍圖，設(shè)計一個在大城市附近建設(shè)“田園民居式老年康養(yǎng)社區(qū)”的試點方案。

一、適地安老的概念框架及認識誤區(qū)

(一)適地安老的概念框架

在國際上，其實并沒有一個明晰的居家服務(wù)的定義，只有與之相關(guān)的一組概念。這些概念包括“適地安老”、“原址安老”以及“非正式照護”和“非正式照護者”。在本文中，我們主要討論“適地安老”以及與之相關(guān)的概念框架。

Although God's voice states that the reflection in the water is merely a"shadow,"Eve initially choose to return to her illusory"image".When she sees Adam for the first time,she turns away from Adam at first because he does not seem as attractive as her own,which shows Eve’s resistance to Adam.

(二)對適地安老的認識偏差

以上我們討論了已經(jīng)成為國際共識的適地安老以及與之相關(guān)的概念框架，并厘清了這些概念之間的關(guān)系。順著這個思路，可以說中國現(xiàn)行政策中的居家服務(wù)確是以原址安老為基礎(chǔ)建構(gòu)而成的，這與聯(lián)合國老年人原則中的第六項操作性準則相吻合。但是，在給居家服務(wù)(居家養(yǎng)老)下定義時，中國的專家學者對于這個概念的認識過于簡單化，顯然是有失偏頗的。譬如“老年人在家中居住，但養(yǎng)老服務(wù)是由社會提供的社會化養(yǎng)老體系”，或者是“老年人在自己家里居住，由社區(qū)和社會力量幫助老年人的家庭為老年人提供生活、醫(yī)療和精神等方面服務(wù)的社會化養(yǎng)老模式”。平心而論，類似的定義存在的誤區(qū)是過于強調(diào)“在自己家中居住”，而忽視了“狹義的適地安老”。

忽視“狹義的適地安老”的認識誤區(qū)，反映到老年服務(wù)政策上，就是沒有充分考慮到前文所述的“另一部分人”為了擺脫舊的不利環(huán)境而尋求新的更適合安度晚年的居住環(huán)境的需要。實際上，有適地安老需要的老年人群如今并不少見。但是，現(xiàn)行政策卻沒有對此作出積極響應(yīng)。在房地產(chǎn)領(lǐng)域的政策術(shù)語中，有個“改善性住房需求”與此最為相近。目前，與此相關(guān)現(xiàn)成的路徑有二：一是保障性住房，二是棚戶區(qū)改造。前者主要是為年輕人設(shè)計的，對比上述“適地安老”的后三個條件，一般很難符合要求。后者倒是確實可以滿足一些老年人的適地安老需要，但能夠得到諸如此類待遇的老年人與有適地安老需求的老年人相比，只能是小概率事件。

“養(yǎng)老社區(qū)”原本是一個很有用的名詞，具有發(fā)展成一個頗具詮釋力的專業(yè)術(shù)語的潛力。從國際經(jīng)驗看，“老年人集體住所(The Collective Dwelling for Elders)”既分層次，又成系列。其一，老年公寓(House for the Elderly)，目標是提供給那些基本或完全不需要任何日常生活支持服務(wù)的老年人居住的；其二，有支持性服務(wù)的老年寓所(Supportive Housing)，目標是幫助不需要24小時照護或特殊照護，但需要一些支持性服務(wù)并希望獨立生活的老年人；其三，長期照護設(shè)施(Long-term Care Facilities)，目標是會在前兩類設(shè)施的住戶有需要時向他們提供可以住宿或上門的長期照護服務(wù)和醫(yī)療護理服務(wù)；其四，長期照護之家(Long-term Care Homes)，目標是主要向嚴重失能或完全失能的照護依賴老人提供可以住宿的長期照護服務(wù)直至臨終關(guān)懷。以上的第二類，即“有支持性服務(wù)的老年寓所”，本是可以作為“適地安老”的首選目標的。此類老年公寓主要的服務(wù)對象是處于老年生涯第二階段即能力衰退階段的老年人，尤其是現(xiàn)行政策中常常提及的“貧困老人、獨居老人、空巢老人、失獨老人、留守老人”。

但是，現(xiàn)在老年公寓這個詞已經(jīng)給用歪了，成了“高檔化”乃至“貴族化”的代名詞。除了要花費動輒數(shù)百萬元作為入住前提條件的保險費或押金之外，日常的服務(wù)費用還需月均一兩萬元甚至更多。然而，中國的退休人員中，即使是境遇較好的城鎮(zhèn)退休職工，平均退休金也只有3330元(據(jù)《2019年人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)測算)。在有大量潛在需求但形不成有效需求的背景下，養(yǎng)老社區(qū)遺憾地成為“小眾化”的奢侈品。很明顯，這種方式首先就不符合世衛(wèi)組織提出的適地安老四項條件中的第一項“確保有合適的、經(jīng)濟上負擔得起的住房”。

除此之外，還有一條路徑，那就是“異地養(yǎng)老”。有學者給“異地養(yǎng)老”下了個定義：異地養(yǎng)老的內(nèi)涵是指老年人離開生活原居住地(一般是戶籍所在地)到其他地方生活的一種狀況，其目的就是為了讓自己的老年生活能夠過得更加安逸和快樂。從這個定義看，異地養(yǎng)老與上述適地安老的定義何其相似。但如果仔細比較，可以發(fā)現(xiàn)異地養(yǎng)老中要離開的“生活原居住地”后面多了個用括弧括起來的“一般是戶籍所在地”?；蛟S這個括弧中的說法及其背后的潛臺詞，恰好就是兩者的差別所在。因為是否異地，是由戶籍決定的。由此而引出專家學者對于“異地”的不同看法，一部分學者認為相應(yīng)的界限應(yīng)該是“縣級以上”，另一部分學者卻認為應(yīng)該是“市縣”，還有一部分學者則認為應(yīng)該是“地級市”。究其原委，這是因為現(xiàn)行政策，包括社會保障政策、老年服務(wù)政策等，會因不同地區(qū)的經(jīng)濟水平和社會發(fā)展的程度不同，還有蘊含在行政級別中的權(quán)力大小而產(chǎn)生差異，有時這種差異還很大。上述種種問題反映出的政策上的不確定性，必然對愿意嘗試異地養(yǎng)老的老年人的最終選擇產(chǎn)生較大的負面影響。

實際上，有研究表明：就個人意愿而言，北京、上海都有20%上下的老年人愿意嘗試“異地養(yǎng)老”。一般來說，北京老人會選擇京津冀，上海老人會選擇長三角。但是，“異地養(yǎng)老還存在養(yǎng)老資源不平衡、醫(yī)保的跨區(qū)域結(jié)算程序復雜、養(yǎng)老服務(wù)異地對接難、養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化人才欠缺等瓶頸問題”。這說明，世衛(wèi)組織提出的四項條件中的后三項，即“建立起‘老年人友好’的社區(qū)環(huán)境”，“能提供有用的社會支持”和“能提供具有可及性的健康照護”，都很難得到落實，這使大部分有意愿的老年人最終還是望而卻步。

根據(jù)以上的分析繪制了一張政策理念差導致政策缺憾示意圖(見圖1)，形成了目前居家服務(wù)三個層面、五個環(huán)節(jié)的政策認識框架。

圖1 政策理念偏差導致政策缺憾

第一層面表示的是理想中供需雙方的功能耦合，包括兩個環(huán)節(jié)：第一，剛性需求，老年人一般都愿意在家度過晚年，只有在沒有其他選擇時才會接受機構(gòu)照護；第二，政策初衷，九成老人愿意接受居家服務(wù)，這是老年政策制訂之初就確認的既定方針。在這一層面，理想中的剛性需求與政策初衷是可達到功能耦合的。

第二層面表示的是認識偏差：理論上的居家服務(wù)的真實含義首先是適地安老。但是，在這一層面，這個重要的理念恰恰被忽略了，出現(xiàn)了認識上的偏差。

第三層面表示的是認識偏差導致的政策缺憾，也包括兩個環(huán)節(jié)：其一，養(yǎng)老社區(qū)高檔化，使之只能滿足小眾需求；其二，異地養(yǎng)老的政策目標雖與適地安老相仿但有偏差，實踐效果不甚理想。

以上分析明確地告訴我們，本來國家的政策初衷和老年人的剛性需求是契合的，但是遺憾的是，由于對居家服務(wù)，尤其是適地安老的概念認識有偏差，最后造成了政策缺憾。無論是“養(yǎng)老社區(qū)”還是“異地養(yǎng)老”，實際上都沒能滿足大多數(shù)有適地安老愿望的老年人的實際需求。

二、田園民居式老年康養(yǎng)社區(qū)

誠然，居家服務(wù)政策設(shè)計的初始動機是沒有問題的，但是，因為對關(guān)鍵概念的理解有偏差，接下來的政策走向就不盡人意了。這也給我們一個提示，政策糾偏可以從正確理解居家服務(wù)，尤其是從適地安老做起。為此，我們對新的政策設(shè)計提出了兩方面的要求：其一，從正確理解完整的居家服務(wù)理念出發(fā)，新的政策設(shè)計要正確詮釋適地安老思想。其二，適地安老的選址要符合世衛(wèi)組織提出的四項條件。

2020年以來，根據(jù)對江蘇省昆山市旅游度假區(qū)周邊村莊和農(nóng)戶的調(diào)研，我們提出了名為“田園民居式老年康養(yǎng)社區(qū)計劃”的政策創(chuàng)意和試點方案。

(一)試點目標設(shè)定。具體而言，這個社會實驗方案有四個目標：第一，為上海和長三角城市原居住地不適合安度晚年的老年人提供能夠滿足他們生活和照護需要的康養(yǎng)社區(qū)和住房以及相應(yīng)的配套服務(wù)；第二，為有情懷、有實力的老年服務(wù)機構(gòu)提供開辟新的整合服務(wù)模式的機會；第三，結(jié)合黨的十九大提出的鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略為靠近超大城市、特大城市和大城市的農(nóng)村居民提供投資和從事老年服務(wù)業(yè)的經(jīng)濟機會；第四，為本地老年人提供適合原居安老的“老年人友好”的社會環(huán)境和老年服務(wù)。

(二)試點區(qū)域概況。昆山旅游度假區(qū)位于江蘇省昆山市南部，包括淀山湖畔的周莊、錦溪和淀山湖三鎮(zhèn)。度假區(qū)內(nèi)水域面積八千余公頃，氣候溫潤，環(huán)境宜人，是一片“凈土、凈水、凈空”，屬于典型的江南水鄉(xiāng)、魚米之鄉(xiāng)。度假區(qū)人文底蘊異常深厚，是中國歷史文化名鎮(zhèn)，保持了“小橋、流水、人家”的水鄉(xiāng)格調(diào)與風采。昆山旅游度假區(qū)與上海市青浦區(qū)隔湖相望，交通便捷，高鐵、地鐵、高速俱備，到上海虹橋交通樞紐只需30分鐘車程，到上海浦東國際機場也只要1小時；到長三角其他城市，如南京、無錫、蘇州等地交通也十分便利。

(三)試點基本思路。近年來，昆山市在鄉(xiāng)村振興和美麗家園建設(shè)中，在自愿參與的前提下，由當?shù)卣Y助農(nóng)村居民，將總數(shù)約三萬幢民居中的60%，即一萬八千幢，統(tǒng)一改建為二、三層結(jié)構(gòu)的，能夠體現(xiàn)江南水鄉(xiāng)特色的新型民宅。

昆山度假區(qū)原居民中的年輕人大多外出務(wù)工經(jīng)商，相當一部分人在外地一、二線城市乃至昆山市的新建居民小區(qū)買房落戶，很少回農(nóng)村老家居住，因此民宅空置甚多。如果將這些空房利用起來，應(yīng)該可以有效地降低物業(yè)成本，為有適地安老的老人提供消費中檔化、服務(wù)優(yōu)質(zhì)化的普惠型老年康養(yǎng)社區(qū)。我們稱之為“田園民居式老年康養(yǎng)社區(qū)”，可以吸引上海和長三角城市，如南京、無錫、蘇州等地，有需要的老年人來此“適地安老”。這符合“適地安老”選址的第一個條件“確保有合適的、經(jīng)濟上負擔得起的住房”。同時，對當?shù)氐拇迕駱I(yè)主而言，也可以獲得一筆較為穩(wěn)定的財產(chǎn)性收入，使美麗家園建設(shè)和人居環(huán)境整治的成果擴展到增加經(jīng)濟收入的層面。

有些農(nóng)戶子女外出打工，老人仍然在家居住。我們的設(shè)計是三層民居一層自住，另外兩層也可以用來加入田園民居式老年康養(yǎng)社區(qū)計劃。這樣，這項計劃還可以給當?shù)鼐用裉峁┚蜆I(yè)機會。愿意為入住老人提供康養(yǎng)服務(wù)的村民，由服務(wù)機構(gòu)招聘成為麾下的受薪員工。經(jīng)過培訓，掌握一定的老年服務(wù)知識和技能，他們可以成為準正式照護人員，為入住自己家中的老人提供服務(wù)。同時，當?shù)乩夏耆巳绻虚L期照護需要，也可以接受同樣的專業(yè)服務(wù)。這完全符合鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中“推動農(nóng)村三大產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展，推動農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈延伸，給農(nóng)民創(chuàng)造更多就業(yè)與增收機會”的精神。

(四)試點社區(qū)運營。城市中有需要的老人入住老年康養(yǎng)社區(qū)后，其生活方式應(yīng)以老人的意愿為準，盡量不作改變。譬如，老人的家屬，尤其是有輕微失能失智的老人的家屬，可以同住陪伴。又如，老人家中用慣的家具和生活用品，都可帶到新的家中繼續(xù)使用。入住老人可在康養(yǎng)社區(qū)中盡享寧靜祥和的鄉(xiāng)村社區(qū)氛圍、綠色自然的美麗田園風光的同時，也享受專業(yè)化的居家服務(wù)。健康狀況允許的，可以在門前地頭種種蔬菜花果。這符合前文中所說的“適地安老”選址四個條件中的后三個條件，即“建立起‘老年人友好’的社區(qū)環(huán)境”、“能提供有用的社會支持”和“能提供具有可及性的健康照護”。

田園民居式老年康養(yǎng)社區(qū)計劃試圖創(chuàng)造一種機構(gòu)、社區(qū)與居家相結(jié)合的新型老年康養(yǎng)模式，老年康養(yǎng)社區(qū)可委托有實力、有情懷的老年服務(wù)機構(gòu)負責提供。以有效需求而不是以行政區(qū)劃來劃分，服務(wù)機構(gòu)在一定區(qū)域范圍內(nèi)設(shè)一個100～400張床位的“旗艦店”，針對嚴重或完全失能失智的老人提供長期照護服務(wù)；然后同時向周邊社區(qū)輻射，在社區(qū)層面上建成老年服務(wù)中心，提供社區(qū)服務(wù)；再從社區(qū)中心向老年人的家庭輻射，提供居家服務(wù)，以形成一個整合式的老年服務(wù)體系。在服務(wù)內(nèi)容上，要從健康老人到部分失能再到嚴重失能失智老人，提供一整套完整的照護方案和服務(wù)體系。這與適地安老選址條件中的第二點“建立起‘老年人友好’的社區(qū)環(huán)境”相吻合。

(五)健康照護服務(wù)。參與田園民居式老年康養(yǎng)社區(qū)計劃的村莊，在專業(yè)化管理下，最終形成一個老年康養(yǎng)社區(qū)。服務(wù)機構(gòu)為入住老人提供管家服務(wù)和長期照護服務(wù)，也提供針對慢性病和急救的醫(yī)療服務(wù)，并與當?shù)厝揍t(yī)院保持通暢的綠色通道。老年服務(wù)采取個案化管理，具體方案由對應(yīng)的康養(yǎng)管家、康養(yǎng)照護者(部分是村民業(yè)主)與入住老人及其家屬共同商定。服務(wù)內(nèi)容分為基本服務(wù)和特殊服務(wù)，服務(wù)價格可開列價格清單，便于入住老人及家屬作選擇。部分特殊服務(wù)難以列入價格清單的，由雙方共同協(xié)商決定。這與適地安老選址條件中的第四點“能提供具有可及性的健康照護”完全吻合。

(六)試點成功關(guān)鍵。田園民居式老年康養(yǎng)社區(qū)計劃能否成功，關(guān)鍵在于當?shù)卣闹С至Χ取．數(shù)卣痛寮w必須要承擔責任，以保障計劃能夠可持續(xù)地切實執(zhí)行。除了借政府正在努力實施的鄉(xiāng)村振興、美麗家園建設(shè)和人居環(huán)境整治等農(nóng)村政策的東風，還有以上提到的醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)平臺建設(shè)、就業(yè)服務(wù)、增加農(nóng)民收入、民居改造、營商環(huán)境等方面的政策環(huán)境，都需要政府的大力支持。其中非常重要的一點就是，要由在當?shù)卣睂俚幕虬牍俜焦芾頇C構(gòu)來主持操辦房屋租賃業(yè)務(wù)。當?shù)氐墓芾頇C構(gòu)與自愿參與的村民業(yè)主簽訂租賃協(xié)議，提供服務(wù)的專業(yè)機構(gòu)再與管理機構(gòu)簽訂租賃協(xié)議，由政府居中作為協(xié)議的保證人。從操作層面看，這非常重要，且與適地安老選址條件中的第三點“能提供有用的社會支持”完全吻合。所以，離開各級政府，尤其是當?shù)卣闹С郑瑢嶒灧桨甘菬o法落地的。

圖2 改變政策理念收獲成果累累

三、結(jié)語

綜上所述，為有“適地安老”需求的老年人設(shè)計的“田園民居式老年康養(yǎng)社區(qū)”實驗方案，目標試圖推動老年服務(wù)政策的改變(見圖2)。這樣，在認識上糾正偏差，政策上有應(yīng)對之策之后，實驗方案是可以獲得良好的效果的。其一，此方案回應(yīng)了世衛(wèi)組織關(guān)于適地安老選址的四項條件。其二，此方案回應(yīng)了本方案設(shè)定的四項政策目標。其三，本方案的最終目標是推動“平民化養(yǎng)老社區(qū)”，亦即有支持性服務(wù)的老年寓所的發(fā)展。這一類老年公寓和老年社區(qū)，既能滿足老年人居住在家里和社區(qū)里的需要，同時也有專業(yè)老年服務(wù)機構(gòu)在老年人有需要時可以提供必要的服務(wù)。