腹膜后孤立性纖維腫瘤的臨床分析：附7例報(bào)告

景旗，王星傑，王子君，石小強(qiáng)，廉潔，魏光兵，李徐奇，王曙逢

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.普通外科2.病理科，陜西西安 710061）

孤立性纖維腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一種少見的間葉組織來源的軟組織腫瘤，由Klemperer 等在1931年首次提出[1]。最常見于胸膜，也可起源于全身多處部位，但發(fā)生在腹盆部較為罕見[2]。相比于發(fā)生在胸膜等部位，腹膜后SFT 被認(rèn)為有體積更大的趨勢，且具有更高的惡性潛能[3]。由于腹膜后SFT 發(fā)生率低，數(shù)據(jù)大多來自小型回顧性分析和個(gè)案報(bào)告，這使得診斷和制定特定的治療計(jì)劃變得困難[4]。本文回顧性分析了7 例腹膜后SFT 患者的臨床表現(xiàn)、影像資料、手術(shù)情況、組織學(xué)特征以及隨訪結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，以期增強(qiáng)臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識并引起重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年3月—2021年9月7 例以腹膜后占位性病變收治并行穿刺活檢或術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)檢查確診為腹膜后SFT 患者的臨床及病理資料。其中男4 例，女3 例；年齡30～68 歲， 平均年齡（53.3±13.2）歲。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理及免疫組織化學(xué)檢查確診為腹膜后SFT；⑵臨床資料完整可查。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前已行新輔助放化療；⑵合并嚴(yán)重的心、肺、腦、腎等重要臟器病變，不可耐受手術(shù)；⑶臨床資料不全者。

1.3 治療方法

7 例患者中，1 例腫瘤巨大，約20 cm×9 cm×18 cm，毗鄰大血管，家屬考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，拒絕手術(shù)。1 例行腹腔鏡輔助腹膜后腫瘤切除術(shù)。其余5 例行開放性腹膜后腫瘤切除術(shù)，其中3 例行聯(lián)合臟器切除（左側(cè)附件切除1 例、直腸部分切除1 例、脾臟切除1 例）。另經(jīng)多學(xué)科討論，3 例患者術(shù)前栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}。術(shù)后切除組織標(biāo)本均送病理科檢查，經(jīng)10%中性甲醛緩沖液固定，常規(guī)石蠟包埋后，HE 染色及免疫組織化學(xué)檢查。

1.4 隨訪情況

門診復(fù)查與電話溝通隨訪相結(jié)合，隨訪截止時(shí)間為2021年10月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s） 表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

7 例患者中，1 例無明顯臨床癥狀，系患者無意間發(fā)現(xiàn)，余6 例因腫瘤壓迫周圍組織器官出現(xiàn)不同程度的癥狀，其中腹脹、腹痛4 例，腰背部疼痛1 例，左臀部及左下肢疼痛伴麻木感1 例（表1）。既往均無腫瘤家族史及相關(guān)病史。5 例患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）輕度升高，其余腫瘤標(biāo)志物大致正常。

表1 7例腹膜后SFT患者的臨床資料Table 1 The clinical data of the 7 patients with retroperitoneal SFT

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

B 超可見腹膜后占位性病變，一般為實(shí)性低回聲或中低回聲，內(nèi)部回聲不均，界清，形態(tài)尚規(guī)則，CDF1 多顯示內(nèi)可見血流信號。CT 平掃可見混雜密度腫塊影，周圍結(jié)構(gòu)受壓推移，少數(shù)病例局部可見斑塊狀稍高密度影。增強(qiáng)CT 呈漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化，伴囊性病變者囊壁及分隔多發(fā)線條狀強(qiáng)化。MRI 呈等T1 稍長T2 信號影，其內(nèi)可見線狀短T2 信號影。5 例患者行CTA 檢查，部分患者進(jìn)行三維重建，可見供血?jiǎng)用}增粗，走行迂曲紊亂，其中2 例供血?jiǎng)用}來自髂內(nèi)動脈分支，1 例來自髂內(nèi)動脈分支及腰動脈分支，1 例來自腸系膜下動脈遠(yuǎn)端分支，1 例來自脾動脈分支（圖1）。

2.3 手術(shù)情況

經(jīng)多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)術(shù)前討論，3 例患者術(shù)前行腫瘤供血?jiǎng)用}介入栓塞術(shù)，1 例栓塞左側(cè)腰動脈+左側(cè)髂內(nèi)動脈，2 例栓塞左側(cè)髂內(nèi)動脈（圖2）。手術(shù)時(shí)間300～540 min，平均（372.5±91.3）min；出血量100～2 500 mL，平均（1 200.0±1 031.5）mL；平均住院時(shí)間（25.7±9.3）d。術(shù)前栓塞患者與未栓塞患者術(shù)后平均住院時(shí)間分別為（10.3±4.2）d和（11.7±2.3）d，術(shù)后第1 天平均引流量分別為（283.3±119.3） mL 和（385.0±262.5） mL。未栓塞患者中1 例發(fā)生肺部感染、1 例術(shù)后30 d 因腹膜后包裹性積液再次入院行超聲引導(dǎo)下穿刺引流，栓塞患者未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

2.4 組織病理學(xué)特征

手術(shù)切除標(biāo)本多表面呈灰白色，被覆薄層包膜，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，切面灰白或灰紅色，質(zhì)中，局灶可見水腫樣變，2 例局部可見囊腔形成，伴出血壞死灶。腫瘤最大25 cm×20 cm×10 cm，最小9 cm×7 cm×6 cm，最大徑中位數(shù)15 cm。7 例患者均行病理檢查，鏡下腫瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形，呈現(xiàn)不同程度異型性，束狀、條索狀排列，疏密不均，偶可見薄壁“鹿角狀”血管，間質(zhì)常含有粗細(xì)不等、形狀不一的膠原纖維（圖3）。免疫組化陽性率CD34、Ki-67 均為100%（7/7），CD99、vimentin 均為100%（6/6），STAT6 為100% （5/5），Bcl-2 為50% （3/6），S-100 為14%（1/7）（表2）。

表2 7例SFT患者免疫組化檢測結(jié)果Table 2 Immunohistochemical results of seven SFT patients

2.5 隨訪及預(yù)后

7 例患者中，1 例失訪，失訪率14.3%，其余6 例均獲有效隨訪，隨訪時(shí)間2～66 個(gè)月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。

3 討 論

SFT 由梭形細(xì)胞和散布的膠原組成，通常發(fā)現(xiàn)于胸腔和胸膜，很少發(fā)現(xiàn)于縱隔、皮膚、腦膜、眼眶、上呼吸道、乳腺、甲狀腺和腹膜[5]。2020年WHO 軟組織與骨腫瘤分類中，SFT 被細(xì)分為SFT 良性[中間性（局部侵襲）]、SFT NOS[中間性（偶有轉(zhuǎn)移）]和SFT 惡性[6]。中老年發(fā)病多見，無性別偏好。該病種病程較長，不易發(fā)現(xiàn)，患者多在腫瘤出現(xiàn)臟器壓迫情況下就診[7]。極少數(shù)患者伴發(fā)頑固性低血糖，稱為Doege-Potter 綜合征，目前研究認(rèn)為其發(fā)生主要與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的胰島素樣生長因子2（IGF-2）有關(guān)，腫瘤切除后癥狀消失[8]。本組患者均無此表現(xiàn)，且腫瘤體積較大，最大直徑中位數(shù)15 cm，多因腫瘤壓迫周圍組織器官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀而就診。

影像學(xué)檢查是SFT 診斷的重要輔助檢查手段，不具有特異性，但對手術(shù)團(tuán)隊(duì)采用正確的方法和策略在清晰的邊緣進(jìn)行根治性切除具有指導(dǎo)意義。何曉軍等[9]總結(jié)，CT 和MRI 檢查是決定腹膜后腫瘤手術(shù)方式及評估手術(shù)效果的可靠依據(jù)，能顯示腫瘤部位、大小、形態(tài)及周圍臟器受累情況，胃腸道鏡檢或鋇餐及靜脈腎盂造影等檢查可排除消化道及泌尿系統(tǒng)梗阻，對是否需要聯(lián)合切除臟器有重要意義。腹膜后SFT 地CT 平掃多表現(xiàn)為邊界清楚的孤立性混雜密度腫塊影，常見周圍結(jié)構(gòu)受壓推移，少數(shù)病例局部可見斑塊狀稍高密度影。增強(qiáng)CT 呈漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化，瘤內(nèi)可見迂曲小血管影。劉華平等[10]報(bào)道14 例SFT 中13 例平掃呈不均勻，增強(qiáng)呈“地圖樣”強(qiáng)化，瘤周可見多發(fā)扭曲血管影，并認(rèn)為這與腫瘤內(nèi)部交替分布纖維、血管及腫瘤細(xì)胞等有關(guān)。因腫瘤細(xì)胞疏密、膠原纖維含量、出血、壞死、囊變等改變，MRI 信號表現(xiàn)也各不相同。SFT 在T1 加權(quán)圖像上通常為等或等低信號，T2 加權(quán)圖像呈稍高或高低混雜信號，線性短T2 信號影的存在與膠原蛋白含量有關(guān)。術(shù)前影像學(xué)結(jié)果需與神經(jīng)源性腫瘤、胃腸道間質(zhì)瘤等相鑒別。若CT 和MRI 發(fā)現(xiàn)邊界清楚、密度或信號不均的孤立性腫塊，增強(qiáng)掃描呈不均勻或“地圖樣”強(qiáng)化，且多發(fā)迂曲血管或流空信號時(shí)，應(yīng)考慮SFT 可能[11]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，三維重建和3D 打印技術(shù)被引入術(shù)前評估和術(shù)中導(dǎo)航體系。此外，混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)的使用對原發(fā)性腹膜后腫瘤的精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化切除提供了參考依據(jù)[12]。

目前，手術(shù)治療仍是SFT 的主要治療方法，關(guān)于術(shù)前新輔助治療的作用暫無定論。Hasa 等[13]研究表明若不進(jìn)行手術(shù)，姑息性放療對腫瘤局部控制和患者總生存期有一定積極作用。Stacchiotti等[14]研究發(fā)現(xiàn)靶向藥物對SFT 的部分抗腫瘤療效。一般來說，發(fā)生于腹膜后的腫瘤，毗鄰大血管，且常有側(cè)支血管供血，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)腫瘤體積較大導(dǎo)致操作空間狹小，手術(shù)切除難度較大。張秋學(xué)等[15]報(bào)道了腹膜后腫瘤切除致下腔靜脈撕裂3 例，左腎靜脈撕裂1 例，其中1 例下腔靜脈多處損傷而導(dǎo)致術(shù)中死亡。Wat 等[16]報(bào)道了因大量出血被迫中止手術(shù)的病例。Kim 等[17]報(bào)道了術(shù)后再次出血進(jìn)行二次手術(shù)的病例。而術(shù)前栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}已被證明可以進(jìn)行安全、完整切除，特別是在胸、頭頸部和脊柱等部位的SFT[18]，Velayati 等[19]證實(shí)肝動脈栓塞對于轉(zhuǎn)移性肝臟SFT 是一種相對安全的治療選擇。Zhuang 等[20]研究發(fā)現(xiàn)輸注濃縮紅細(xì)胞是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)前選擇性栓塞SFT 的供血?jiǎng)用}可以減少術(shù)中失血而無需輸血，尤其對于影像學(xué)檢查結(jié)果提示有大血管包繞或滋養(yǎng)的腫瘤，術(shù)前栓塞更具意義。本研究中，3 例患者腫瘤與左側(cè)髂內(nèi)動脈關(guān)系密切，故術(shù)前行腫瘤供血?jiǎng)用}介入栓塞術(shù)。相比于未經(jīng)術(shù)前栓塞患者，手術(shù)平均時(shí)間并未縮短，這可能與腹腔鏡的使用和部分患者聯(lián)合臟器切除有關(guān)，術(shù)中出血量均在可控范圍內(nèi)，但術(shù)后平均住院時(shí)間縮短，術(shù)后第1 天平均引流量明顯減少，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生減少。但也有文獻(xiàn)[21]報(bào)道患者栓塞髂內(nèi)動脈后臀部皮膚發(fā)生缺血壞死，本組患者尚未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。1 例患者行腹腔鏡輔助腹膜后腫瘤切除術(shù)，腔鏡的使用可提供出色的視野，有助于精細(xì)化游離、顯露重要解剖結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中不良事件發(fā)生且術(shù)后恢復(fù)更快，該患者術(shù)后住院時(shí)間7 d，為全組最短。目前多學(xué)科討論已被證實(shí)是現(xiàn)階段腫瘤治療的最佳模式之一，由于腹膜后腫瘤在生物學(xué)特性、病理學(xué)類型、發(fā)生部位、有效治療手段缺乏等方面的特殊性，診治過程中多學(xué)科協(xié)作的作用尤顯重要[22]。腹膜后SFT 較為罕見，相關(guān)報(bào)道較少，缺乏既定的、普遍接受的治療策略，通過多學(xué)科討論制定個(gè)體化根治性手術(shù)治療方案，可使患者獲得腫瘤治療效益的最大化。

SFT 最終確診依賴病理檢查及免疫組織化學(xué)結(jié)果。腫瘤切面灰白色，質(zhì)堅(jiān)硬，鏡下瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形，核長，胞質(zhì)嗜雙色，腫瘤中可見不同程度的膠原化區(qū)，膠原束粗細(xì)不一[23]。細(xì)胞密集區(qū)可見薄壁血管，典型者呈“鹿角狀”，細(xì)胞疏松區(qū)可見形狀不一的膠原纖維與腫瘤細(xì)胞無固定模式混合排列。CD34 被視為SFT 常規(guī)陽性標(biāo)志物[24]，此外，vimentin、CD99 和Bcl-2 陽性率較高，S100、SMA、CD117 和Desmin 通常呈陰性表達(dá)，也為診斷診斷提供了支持依據(jù)[25]。隨著分子病理學(xué)發(fā)展，神經(jīng)生長因子誘導(dǎo)基因A 結(jié)合蛋白2（nerve growth factor induced gene A binding protein 2，NAB2）和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子6（signal transducer and activator of transcription 6，STAT6）之間的基因融合產(chǎn)物成為SFT 的高敏感度和特異度的標(biāo)志物，被認(rèn)為是 SFT 的分子標(biāo)志[4]， 其中具有NAB2ex6-STAT6ex16/17 融合變異的腫瘤主要位于腹膜后或盆腔軟組織的深部，表現(xiàn)出更頻繁的侵襲性臨床行為[26]。本組患者中CD34、vimentin、CD99陽性率均較高，且進(jìn)行STAT6 檢測的患者均為陽性，符合SFT 特征。另有研究[27]結(jié)果表明端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（TERT）啟動子突變在28%的SFT 患者中被觀察到，并且與高風(fēng)險(xiǎn)的病理特征和預(yù)后相關(guān)，但仍需在大樣本腹膜后SFT 系列中進(jìn)一步驗(yàn)證。

目前對于腹膜后SFT 的生物學(xué)行為難以預(yù)測，甚至一些組織學(xué)良性的腫瘤也可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[28]。有文獻(xiàn)[29]報(bào)道組織學(xué)良性的腹膜后SFT 手術(shù)切除10年后，出現(xiàn)了肺部轉(zhuǎn)移。這種組織學(xué)和臨床行為之間不可預(yù)測的關(guān)系促進(jìn)了風(fēng)險(xiǎn)分層模型的發(fā)展。Demicco 等[30]建立了3 層模型并隨后改進(jìn)，包括年齡、腫瘤大小、有絲分裂計(jì)數(shù)以及壞死程度4 個(gè)方面，分為低危、中危、高危3 個(gè)組別。重要的是，改進(jìn)的SFT 風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)已包含在2020年WHO 分類中[31]。Salas 等[32]構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器來預(yù)測局部和轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，研究結(jié)果證實(shí)了初次切除后10—20年延遲復(fù)發(fā)的情況并不少見。因此，對于中危、高危SFT 患者規(guī)律復(fù)查、長期嚴(yán)密隨訪需要引起臨床醫(yī)生高度重視。

綜上所述，腹膜后SFT 無特異性臨床表現(xiàn)，確診有賴于病理學(xué)及免疫組化檢查，STAT6 的彌漫性表達(dá)有助于診斷。根治性手術(shù)切除仍為主要治療手段，術(shù)前栓塞對縮短術(shù)后住院時(shí)間、減少術(shù)后引流量及并發(fā)癥的發(fā)生具有積極意義。同時(shí)，腹膜后SFT 延遲復(fù)發(fā)并不少見，這也凸顯了在風(fēng)險(xiǎn)分層模型的指導(dǎo)下對患者進(jìn)行術(shù)后長期隨訪的必要性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。