可切除肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓的外科治療

李留崢，張世榮，陸順，李波，趙海榮，敖強(qiáng)，高學(xué)昌，龔國茶，俸家偉，徐雷升，王雪

（云南省臨滄市人民醫(yī)院1.肝膽外科2.介入科，云南臨滄 677000）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC） 合并門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），預(yù)示患者病程已屬中晚期，如果放棄治療，中位生存期僅2.7 個月[1]。PVTT 是影響HCC 預(yù)后的重要因素，已成為肝臟外科臨床研究的重點。國際上對于HCC 合并PVTT 的診治標(biāo)準(zhǔn)仍未達(dá)成共識，目前，歐美等國家根據(jù)巴塞羅那肝癌分期（BCLC），肝癌合并PVTT 患者被劃分為晚期（BCLC C 期），指南[2-3]推薦行口服索拉非尼等分子靶向藥物治療，不建議對HCC 合并PVTT 患者行手術(shù)治療，但東南亞包括我國在內(nèi)的專家，認(rèn)為外科手術(shù)、肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）、放療以及聯(lián)合多種系統(tǒng)治療手段的綜合治療可獲得更為滿意的療效。亞太HCC 臨床實踐指南[4]推薦對部分類型的PVTT 患者，手術(shù)仍然視為是一種潛在且有效的選擇性治療方法。中國肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓診療指南（2021年版）[5]推薦采用手術(shù)切除和TACE 等方案治療并發(fā)PVTT 的HCC，最大可能去除或控制肝癌原發(fā)病灶及PVTT，強(qiáng)調(diào)通過聯(lián)合多學(xué)科的綜合治療手段，延長生存期和改善生活質(zhì)量。目前，手術(shù)切除和TACE 已被推薦為并發(fā)PVTT 的HCC 的有效選擇，且被外科醫(yī)生廣為接受。本文回顧性分析了手術(shù)切除與TACE 兩種方法治療可切除HCC 合并PVTT 患者的預(yù)后差異，旨在為此類患者的治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床醫(yī)生選擇合適的治療方式提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析云南省臨滄市人民醫(yī)院2016年3月—2021年3月收治的39 例可切除HCC 合并PVTT 患者的臨床資料，其中男28 例，女11 例；平均年齡56.2 歲；病程3～7 個月。36 例表現(xiàn)為上腹部不適，乏力、納差和體質(zhì)量下降等。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴肝臟增強(qiáng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查或術(shù)后病理診斷為HCC 伴PVTT；⑵首次接受治療的HCC 患者；⑶肝功能Child A 級或短期治療后由Child B 級轉(zhuǎn)為Child A 級；⑷術(shù)前患者心肺功能及全身狀況評估可承受大范圍肝切除術(shù)；⑸腫瘤單個或多個，但局限在半肝或不大于3 葉，無肝外轉(zhuǎn)移的肝原發(fā)腫瘤同癌栓可整塊切除或經(jīng)門靜脈殘端或切開主干能取盡癌栓；⑹經(jīng)醫(yī)院倫理管理委員會批準(zhǔn)（倫急審2015020），患者同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴HCC 復(fù)發(fā)再次手術(shù)者；⑵肝功能Child C 級；⑶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有其他腫瘤病史者；⑷肝靜脈或膽管癌栓者。39 例患者中，23 例行外科手術(shù)治療（手術(shù)組），16 例行TACE 治療（TACE 組），兩組患者平均年齡、性別、Child-Pugh 分級、腫瘤大小等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），PVTT 程氏分型[6]（I 型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支；II 型，癌栓侵犯至門靜脈左支或右支；III 型，癌栓侵犯至門靜脈主干；IV 型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈；術(shù)后病理學(xué)診斷微血管癌栓為I0 型）中I、II 型所占比例組間均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），III 型占比組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.82）（表1）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

1.2 PVTT的診斷、治療規(guī)劃

39 例患者常規(guī)行B 超、增強(qiáng)CT 或MRI 檢查，依據(jù)影像學(xué)資料評估腫瘤侵犯程度。肝臟B 超顯示門靜脈內(nèi)充滿或部分填充性占位，多呈低回聲，顯示占位性病變內(nèi)血流成動脈樣頻譜。增強(qiáng)CT 提示門靜脈內(nèi)有低密度充盈缺損及動靜脈瘺，受侵門靜脈支擴(kuò)張表現(xiàn)等。MRI 提示門靜脈占位性病變，T1 像呈等或低信號，T2 像呈高信號。根據(jù)上述典型影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合肝硬化以及HBV 感染證據(jù)，可明確診斷PVTT。尤其手術(shù)患者術(shù)中可見有門靜脈及其分支癌栓。完善肝臟增強(qiáng)CT 或MRI 三期掃描行三維可視化系統(tǒng)成像，評估腫瘤大小、部位、數(shù)目，明確腫瘤血供與血管、膽管的關(guān)系及變異，判斷門靜脈侵犯范圍及程度。測定殘肝體積及殘肝比以及吲哚菁綠15 min 潴留率（ICGR15），術(shù)前精確評估肝臟儲備功能、虛擬切除手術(shù)規(guī)劃及預(yù)定手術(shù)切除范圍。手術(shù)組術(shù)中超聲再次檢查腫瘤的侵犯程度及有無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，與血管的毗鄰解剖關(guān)系，明確門靜脈癌栓范圍及分型，確定無瘤切肝平面及切緣寬度，最后排除癌栓殘留。所有患者治療前充分評估，根據(jù)患者的一般身體狀況，合理規(guī)劃治療方式。

1.3 手術(shù)治療

PVTT 的處理：術(shù)中結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料、術(shù)中B 超或熒光顯像技術(shù)確定腫瘤的部位和門靜脈癌栓的范圍，以及肝病或肝硬化的嚴(yán)重程度，決定肝切除的方式：⑴肝病或肝硬化嚴(yán)重程度較輕，預(yù)計剩余肝臟能夠基本滿足機(jī)體需要時實施解剖性肝段或肝段聯(lián)合切除、半肝切除或擴(kuò)大半肝切除，包括癌栓在內(nèi)整塊病肝切除術(shù)；⑵肝硬化較為嚴(yán)重，機(jī)體難以承受大范圍肝切除時，選擇腫瘤所在的肝段切除+鄰近門靜脈支癌栓取出術(shù)；⑶門靜脈主干的癌栓，預(yù)先結(jié)扎或阻斷荷瘤側(cè)門靜脈，經(jīng)門靜脈左、右干斷端取栓，困難時行門靜脈切開取栓術(shù)或門靜脈切除置換。手術(shù)順序按“癌栓優(yōu)先”切除法，II 型先行結(jié)扎離斷荷瘤側(cè)門靜脈支，III 型患者則需行門靜脈主干切開取凈癌栓后再行肝腫瘤切除術(shù)（圖1）。

1.4 TACE治療

在CT 引導(dǎo)下行肝主瘤穿刺活檢，明膠海綿封閉針道，快速冷凍切片，明確HCC 的病理診斷。采用Seldinger 技術(shù)穿刺右股動脈，置入5-F 動脈短鞘。沿鞘送入導(dǎo)絲及5-F cobra 導(dǎo)管，將導(dǎo)管送入腸系膜上動脈間接門脈造影。將RH 導(dǎo)管插入肝動脈造影，判斷腫瘤的部位、大小及數(shù)目后超選肝動脈分支注入氟尿嘧啶、鹽酸吡柔比星、奧沙利鉑三聯(lián)化療藥物及碘化油，通過導(dǎo)管灌注到腫瘤滋養(yǎng)動脈，同時應(yīng)用Embosphere 微?；蛎髂z海綿球栓塞腫瘤滋養(yǎng)血管。術(shù)后予以常規(guī)抑酸、保肝等對癥治療?；熼g隔周期通常為3～4 周，視復(fù)查情況再次化療（圖2）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較采用t檢驗，術(shù)后隨訪采用χ2檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier 法和Log-rank 檢驗。多因素分析使用Cox 比例風(fēng)險回歸模型。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療情況

手術(shù)組1 例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛侵犯，僅取材活檢，其余均完成手術(shù)，無手術(shù)死亡。23 例患者術(shù)中均行快速冷凍病理學(xué)檢查，19 例示切緣陰性。2 例術(shù)后肝功能不全，經(jīng)人工肝及其他支持治療痊愈出院。TACE 組16 例肝動脈超選、灌注、栓塞順利，1 例因肝動脈完全栓塞，術(shù)后3 d 因急性肝衰竭救治無效死亡。手術(shù)組8 例術(shù)后輔助TACE 治療，5 例靶向治療，其中1 例I 型患者手術(shù)后聯(lián)合TACE等治療后仍生存47 個月。TACE 組13 例多次治療，4 例給靶向藥物，其中1 例II 型患者TACE 術(shù)后經(jīng)過7 次灌注化療及栓塞后仍生存25 個月。兩組住院時間、醫(yī)療成本、術(shù)后行TACE 的例數(shù)、術(shù)后未做其他治療的例數(shù)以及術(shù)后AFP 恢復(fù)正常的例數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）（表2）。

表2 患者治療及術(shù)后情況Table 2 Treatment results and postoperative conditions of patients

2.2 隨訪情況

38 例患者術(shù)后通過電話詢問和門診復(fù)查獲得隨訪，隨訪時間為1～47 個月，中位隨訪時間18.1 個月，隨訪截止日期為2022年2月28日，中途失訪5 例。至隨訪截止日期，手術(shù)組和TACE 組患者因腫瘤、PVTT 復(fù)發(fā)或肝內(nèi)外多發(fā)轉(zhuǎn)移分別死亡12 例與10 例，帶瘤生存6 例與3 例，無瘤生存2 例與0 例，手術(shù)組與TACE 組的中位生存期分別為16.2 個月與9.5 個月；0.5、1、2、3年生存率分別為65.2%、 43.5%、 34.8%、 17.4% 與46.7%、33.3.0%、13.3%、0。兩組患者中位生存期與累積生存率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）（圖3）。

2.3 影響患者預(yù)后的因素

單因素分析結(jié)果表明，PVTT 分型、AFP 水平、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目與患者術(shù)后生存時間有關(guān)（均P<0.05）。多因素分析提示，治療方式、PVTT分型、腫瘤直徑、AFP 水平是患者術(shù)后生存時間的獨立影響因素（均P<0.05）。AFP<400 ng/mL、腫瘤直徑≤10 cm、手術(shù)切除、I 型癌栓的患者預(yù)后較好（表3）。

表3 單因素及多因素分析結(jié)果Table 3 Results of univariate and multivariate analysis

3 討 論

HCC 合并PVTT，臨床上有多種治療選擇，包括肝切除術(shù)、TACE、放射治療和索拉非尼等[7]。但即使在根治性切除術(shù)后，由于腫瘤復(fù)發(fā)率高，與PVTT 相關(guān)的多數(shù)HCC 患者預(yù)后仍然不理想[8]。目前美國肝病協(xié)會（AASLD）指南和BCLC 分期對于合并PVTT 的HCC 患者均不作深層分型，靶向藥物索拉非尼是唯一推薦的治療策略，但療效并不滿意，中位生存期僅為8 個月左右[9]。但我國及東南亞國家與西方國家患者在HCC 的病因?qū)W、生物學(xué)特性、對靶向藥物治療反應(yīng)等方面存在一定的異質(zhì)性，相對于分子靶向藥物及其他非手術(shù)治療而言，手術(shù)治療仍然可以改善部分PVTT 患者預(yù)后。不少學(xué)者嘗試對PVTT 實施外科手術(shù)、TACE 等積極的綜合治療，并使少數(shù)患者獲益[10]。以手術(shù)側(cè)重的綜合治療，較非手術(shù)治療方案，其5年存活率可提高20%以上[11-12]。有研究[13]結(jié)果表明，在I 型或II 型PVTT 患者中，手術(shù)切除的中位生存期顯著高于其他治療方法，TACE 對III 型患者的預(yù)后優(yōu)于手術(shù)治療，手術(shù)、TACE、索拉非尼對IV 型患者治療效果均差。故涉及PVTT 的最佳治療方式的選擇主要取決于PVTT 的類型，并成為決定預(yù)后的關(guān)鍵因素。

3.1 PVTT治療方式的選擇

亞太HCC 臨床實踐指南[4]認(rèn)為，在保證腫瘤可切除，主門靜脈通暢的前提下，手術(shù)治療是可選方案。日本肝細(xì)胞癌臨床實踐指南（2019 版）[14]推薦手術(shù)和TACE 適合Vp 分型Vp1、Vp2 型的患者，而Vp3、Vp4 型手術(shù)效果不佳，主張綜合治療為主。盡管合并PVTT 的HCC 屬于局限晚期，但部分患者通過積極的腫瘤切除及取栓術(shù)，可顯著改善門靜脈高壓及減少棘手的頑固性腹水、出血等相關(guān)并發(fā)癥，改善肝功能，減輕腫瘤負(fù)荷，降低肝內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，為進(jìn)一步治療贏得時機(jī)。肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓多學(xué)科診治中國專家共識（2018年版）[6]推薦，HCC 合并PVTT 的治療應(yīng)以肝功能良好為基礎(chǔ)，評估主瘤情況和PVTT 分型，首次治療選擇盡可能去除或控制肝癌原發(fā)病灶及PVTT 的方法，強(qiáng)調(diào)通過聯(lián)合多學(xué)科的綜合治療手段，延長生存期和改善生活質(zhì)量。

對可切除HCC 合并PVTT 患者治療方式的選擇，結(jié)合文獻(xiàn)[5,15-16]，筆者體會：⑴首先評估肝腫瘤是否可切除、確定PVTT 類型及肝功能狀態(tài)。肝功能ChIld-Pugh A 級，原發(fā)灶可切除的PVTT I/II 型患者首選手術(shù)治療。部分全身營養(yǎng)狀況欠佳，殘余功能性肝體積難于代償，不能耐受或不愿意接受手術(shù)患者，則推薦TACE 治療；⑵原發(fā)灶可切除的PVTT III 型患者應(yīng)根據(jù)癌栓情況選擇手術(shù)、TACE 或降期后再手術(shù)切除，強(qiáng)調(diào)術(shù)后TACE、放療及靶向治療的重要性，同時術(shù)者單位需具備PVTT III 型手術(shù)的技術(shù)條件和經(jīng)驗；⑶注重個體化精準(zhǔn)治療的原則。手術(shù)治療較TACE 而言難度及風(fēng)險較大，對手術(shù)者的技術(shù)、經(jīng)驗及相關(guān)設(shè)備要求較高，如果不能做到原發(fā)灶R0切除，則手術(shù)治療未必使患者太多受益，故治療方式的選擇應(yīng)使患者獲得充分的知情權(quán)，根據(jù)患者對疾病的認(rèn)知程度、經(jīng)濟(jì)狀況以及術(shù)者單位的技術(shù)儲備，注重個體化的原則，慎重選擇治療手段，切忌側(cè)重于術(shù)者的偏好，刻意夸大手術(shù)或TACE 效果而過分誘導(dǎo)患者作傾向性治療；⑷PVTT 的治療無論采取何種方式，都應(yīng)以延長患者的總體生存期，控制治療并發(fā)癥最小化為目的。肝移植、全身治療、放射治療、肝臟導(dǎo)向治療和門靜脈灌注化療等，都成為了PVTT 治療方式的選擇，并改善了部分患者的預(yù)后[17-20]。有報道[21]顯示，PVTT I 型HCC 肝移植的預(yù)后優(yōu)于手術(shù)切除，尤其是AFP 水平>200 ng/mL 的患者。根據(jù)患者的肝功能、原發(fā)灶大小、PVTT 分型決定治療方案，手術(shù)、TACE、放療、化療、靶向藥物等均應(yīng)處于治療選擇的平等地位，重視利于PVTT 患者個體化、精準(zhǔn)化治療的需求，并非完全以手術(shù)為主，而應(yīng)結(jié)合綜合治療策略[22]。本研究32 例I/II 型PVTT 患者中，19 例接受手術(shù)治療，13 例選擇TACE，即使是確切的可切除PVTT，部分患者仍然不愿意接受手術(shù)治療，傾向于侵襲較小、費用更低的TACE 治療途徑。

3.2 手術(shù)治療PVTT的價值

對I/II 型患者而言，癌栓位于規(guī)劃的肝切除范圍之內(nèi)，選擇以門靜脈解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的手術(shù)治療，切除腫瘤的同時一并清除門靜脈癌栓，處理相對容易，其治療方式可能是合理的，并在可接受的復(fù)發(fā)率下提供了潛在的生存益處[23]。尤其是>5 cm 的孤立性HCC 伴I/II 型PVTT 患者，TACE 的治療應(yīng)答反應(yīng)很差，預(yù)后不佳，需要積極手術(shù)切除及聯(lián)合治療[24]。而對于累及門靜脈主干的III 型癌栓，手術(shù)需要掌握包括癌栓摘除和聯(lián)合血管切除重建技術(shù)，手術(shù)難度及風(fēng)險較大。雖然從技術(shù)層面來說手術(shù)切除這類癌栓是可行的，但因術(shù)后高復(fù)發(fā)率，生存期短，其手術(shù)價值頗受質(zhì)疑，對此類患者應(yīng)充分考慮患者的年齡、經(jīng)濟(jì)支付能力等因素，權(quán)衡手術(shù)的利弊，慎重選擇。一項前瞻性研究[25]的結(jié)果，56 例手術(shù)的Vp3/4 PVTT 患者的中位生存時間為14.5 個月；1、3年總生存率分別為59.6%和16.8%。R0/1和R2肝切除患者的中位生存分別為14.3 和14.9 個月（P=0.383 1）。所有評估的腫瘤因素[Vp 分型（Vp3 或Vp4）、切除類型（R0/1或R2）、肝內(nèi)腫瘤大小、肝內(nèi)腫瘤數(shù)量和肝外轉(zhuǎn)移的存在]均未顯著影響總生存率，提示肝切除術(shù)是治療HCC 合并Vp3/4 PVTT 的有效方法。PVTT III 型切除，癌栓的摘除是手術(shù)的難點，筆者的經(jīng)驗是：術(shù)中B 超檢查，明確癌栓分布范圍，重視“癌栓優(yōu)先”原則，術(shù)中盡量避免對PVTT 的擠壓導(dǎo)致癌栓播散。充分游離門靜脈主干和左右側(cè)分支，分別預(yù)置阻斷帶，阻斷門靜脈主干和健側(cè)分支后，近左右支的分叉處小切口切開門靜脈主干用取石鉗取栓，同時吸引器頭插入門靜脈腔內(nèi)輔助吸取，癌栓取凈后用肝素鹽水沖洗管腔，短暫開放門靜脈近端主干，血流洶涌噴出沖刷殘余的癌栓組織，縫合門靜脈。若癌栓附壁剝離困難，則切除或置換受累門靜脈段。術(shù)畢超聲再次檢查門靜脈主干及分支，排外癌栓殘留。門靜脈阻斷帶，筆者選擇8-F 小兒氣囊導(dǎo)尿管剪除根部，遠(yuǎn)端穿過側(cè)孔，方便門靜脈松緊及牽拉，阻斷效果佳。本組4 例PVTT III 型手術(shù)均順利取凈。有研究[26]表明，肝切除前先行取栓術(shù)可以減少因癌栓引起的新的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移到殘肝，有利于III 型和IV 型PVTT 得到更好的預(yù)后?？傊?，PVTT III 型手術(shù)需要術(shù)者具備豐富的肝臟手術(shù)經(jīng)驗，確?；颊呤中g(shù)安全方可施行，不然必將出現(xiàn)癌栓脫落轉(zhuǎn)移或大出血造成災(zāi)難性的后果。

3.3 TACE治療PVTT的優(yōu)勢

對于可切除但手術(shù)風(fēng)險過大，或失去手術(shù)機(jī)會以及不愿意接受手術(shù)的PVTT 患者，以TACE 為主的綜合治療被認(rèn)為是安全、有效的治療方法[27]。TACE 通過碘化油、彈簧圈、微球等栓塞腫瘤滋養(yǎng)血管阻止其生長，同時注入化療藥物殺傷或抑制腫瘤細(xì)胞。對于肝儲備功能良好、門靜脈形成足夠側(cè)支循環(huán)的患者，TACE 是可行的，并且TACE與保守治療患者相比，TACE 患者生存期明顯提高。本組資料提示，TACE 治療組住院時間、醫(yī)療成本與手術(shù)組有顯著性差異，有一定的經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)勢，但TACE 不能完全阻斷來自門靜脈的營養(yǎng)血管，難以完全實現(xiàn)腫瘤壞死，影響其治療效果。而多次重復(fù)治療，也導(dǎo)致肝功能損害加重。目前更多的證據(jù)[28-30]表明，TACE+索拉非尼、TACE+I125粒子植入、TACE+立體放射治療等方式，其生存結(jié)果明顯優(yōu)于單純TACE，成為更優(yōu)良有效的治療方法。也有小樣本的研究[31]證實，接受TACE 聯(lián)合射頻消融（RFA）治療的晚期HCC 患者，累計生存時間明顯優(yōu)于單獨TACE 治療。本組16 例患者完成TACE 術(shù)，但1 例因肝動脈完全栓塞，肝儲備功能不足，術(shù)后3 d 急性肝衰竭救治無效死亡。手術(shù)組8 例術(shù)后輔助TACE 治療，5 例靶向治療，其中1 例I 型患者手術(shù)后聯(lián)合TACE 等治療生存47 個月。TACE 組13 例多次治療，4 例給靶向藥物，其中1 例II 型患者TACE 術(shù)后經(jīng)過7 次灌注化療及栓塞仍然生存25 個月，獲得了令人鼓舞的結(jié)局，但I(xiàn)II 型患者的TACE 預(yù)后依然較差，關(guān)注靶向治療仍然是不可或缺的環(huán)節(jié)。

目前更多學(xué)者傾向認(rèn)為，I/II 型癌栓因其根治性切除的可能性更大，手術(shù)切除效果優(yōu)于III 型癌栓及TACE 治療者，但是手術(shù)也未必帶來顯著生存獲益。盡管總體上PVTT 治療預(yù)后較差，但仍有少數(shù)I/II 型癌栓患者R0切除聯(lián)合后續(xù)的TACE 或再次切除以及靶向、免疫等綜合治療而有機(jī)會獲得長期的生存。本研究結(jié)果顯示，無論手術(shù)或TACE 治療，I 型PVTT 患者中位生存明顯優(yōu)于III 型患者，手術(shù)治療優(yōu)于TACE，而且與AFP 水平、腫瘤直徑、數(shù)目等密切相關(guān)，極少數(shù)分型較好的患者可獲得長期的生存，與相關(guān)報道[32-34]一致。對III 型患者，無論手術(shù)或TACE 治療效果均差，目前仍然缺少大樣本隨機(jī)對照研究等更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持手術(shù)治療，患者能否獲益存在較大爭議。HCC 合并PVTT 的患者需要注重多模式、多學(xué)科團(tuán)隊提供最佳的治療方案，同時大量客觀隨機(jī)對照試驗證據(jù)的支持更為迫切。

本研究仍然存在缺陷：⑴研究樣本較少，為回顧性分析，存在信息偏移，所得出的結(jié)論有一定片面性，仍需要樣本量大、多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步驗證研究結(jié)論；⑵部分手術(shù)患者術(shù)后輔助TACE 治療及靶向治療，有可能存在選擇性偏差,影響結(jié)局及研究結(jié)論；⑶TACE 治療無法獲得腫瘤的微血管侵犯情況及準(zhǔn)確的分型；⑷本研究主要比較兩種治療方式對患者的生存獲益情況，對腫瘤復(fù)發(fā)的原因分析較少。隨著PVTT發(fā)病機(jī)制的闡明，新型靶向藥物應(yīng)用，中醫(yī)中藥辨證論治，多學(xué)科多模式治療PVTT 必將受到更多的關(guān)注和重視，以期提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。