肝膽胰外科疾病加速康復(fù)外科臨床路徑湖南專家共識(shí)（2022版）

湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)加速康復(fù)外科試點(diǎn)工作指導(dǎo)與評(píng)價(jià)專家委員會(huì)；湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽外科專業(yè)委員會(huì)；湖南省健康管理學(xué)會(huì)加速康復(fù)外科專業(yè)委員會(huì)；湖南省國(guó)際醫(yī)學(xué)交流促進(jìn)會(huì)肝膽外科專業(yè)委員會(huì)；湖南省肝膽胰外科聯(lián)盟

近年來(lái)，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）[1]理念在湖南省得到迅速傳播并被廣泛應(yīng)用于臨床，且取得了良好的效果。然而，在ERAS 理念實(shí)際應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)了不少問(wèn)題，給臨床帶來(lái)一些困惑。如：不同層級(jí)醫(yī)院、不同技術(shù)水平醫(yī)療組能否一概而論地采用相同的ERAS路徑？是否所有外科病例都能納入ERAS 路徑？應(yīng)用ERAS 理念處理患者何時(shí)采集數(shù)據(jù)比較合理？各種引流管留置和拔除指征能否統(tǒng)一規(guī)范？術(shù)后如何合理膳食？術(shù)后如何運(yùn)動(dòng)能夠使患者更獲益？加速康復(fù)是否等同加速出院？患者出院能否統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)？這些都是臨床亟待進(jìn)一步討論的問(wèn)題。鑒于此，湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政處、湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽外科專業(yè)委員會(huì)、湖南省健康管理學(xué)會(huì)加速康復(fù)外科專業(yè)委員會(huì)、湖南省國(guó)際醫(yī)學(xué)交流促進(jìn)會(huì)肝膽外科專業(yè)委員會(huì)、湖南省肝膽胰外科聯(lián)盟組織湖南省內(nèi)相關(guān)專家，結(jié)合《中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021 版）》[2]及我省肝膽胰外科臨床的實(shí)際情況，制定本專家共識(shí)，旨在指導(dǎo)ERAS 理念在湖南省肝膽胰外科臨床實(shí)踐中更為規(guī)范、有序地開(kāi)展。

本文中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)評(píng)估參照GRADE（grading of recommendations，assessment，development and evaluation，GRADE）[3]（表1）分級(jí)的指導(dǎo)原則，采用《牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級(jí)2011 版》[4]（表2）作為輔助工具來(lái)具體執(zhí)行證據(jù)分級(jí)，證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低4 個(gè)等級(jí)。在將證據(jù)轉(zhuǎn)換成推薦意見(jiàn)的方法時(shí)，專家組主要關(guān)注參考證據(jù)的GRADE 分級(jí)，但是同時(shí)結(jié)合美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）指南[5]的分級(jí)方案對(duì)推薦意見(jiàn)分級(jí)做了相應(yīng)修改，將推薦質(zhì)量分為3 個(gè)等級(jí)，分別是強(qiáng)推薦、中等程度推薦和弱推薦。強(qiáng)推薦代表專家組對(duì)該推薦意見(jiàn)反映了最佳臨床實(shí)踐有很高的信心，絕大多數(shù)甚至所有的目標(biāo)用戶均應(yīng)采納該推薦意見(jiàn)；中等程度推薦代表專家組對(duì)該推薦意見(jiàn)反映了最佳臨床實(shí)踐有中等程度的信心，多數(shù)目標(biāo)用戶會(huì)采納該推薦意見(jiàn)，但是執(zhí)行過(guò)程中應(yīng)注意考慮醫(yī)患共同決策；弱推薦代表專家組對(duì)該推薦意見(jiàn)反映了最佳臨床實(shí)踐有一定的信心，但是應(yīng)該有條件地應(yīng)用于目標(biāo)群體，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同決策。在臨床實(shí)踐中，所有患者均應(yīng)享有實(shí)施ERAS 理念帶來(lái)的獲益，各級(jí)醫(yī)院可根據(jù)所在醫(yī)院自身?xiàng)l件、水平，結(jié)合患者具體情況規(guī)范、有序?qū)嵤┫嚓P(guān)專家推薦意見(jiàn)。隨著技術(shù)、證據(jù)以及對(duì)疾病知識(shí)的進(jìn)展，當(dāng)專家們對(duì)肝膽胰外科疾病加速康復(fù)外科臨床路徑的管理有了新的見(jiàn)解時(shí)，編寫委員會(huì)也將及時(shí)對(duì)專家共識(shí)進(jìn)行更新。

表1 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及推薦強(qiáng)度Table 1 GRADE evidence quality grading standard and recommendation strength

表2 證據(jù)等級(jí)（牛津循證醫(yī)學(xué)中心2011版)Table 2 Levels of evidences(Oxford center for evidence-based medicine 2011)

1 肝膽胰外科疾病ERAS 臨床路徑納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

⑴第一診斷為相關(guān)肝膽胰外科疾病，需行外科手術(shù)治療者；⑵美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG） 活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分≤1 分；⑶營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 （NRS2002）：<3 分（附件1）；⑷成人氣道管理手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：≤4 分（附件2）；⑸FRAIL 虛弱量表≤1 分（附件3）；⑹Child-Pugh A 級(jí)；⑺吲哚菁綠15 min 滯留率（ICG-R15）<30%。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴有重要器官功能障礙，如：6 個(gè)月內(nèi)的心梗、腦梗、肺梗塞，嚴(yán)重肝、腎功能不全；⑵有凝血功能障礙，血糖、血壓未控制；⑶長(zhǎng)期使用激素、阿司匹林及其他抗凝藥物；⑷合并精神疾病，不能配合ERAS 管理。

2 肝膽胰外科疾病ERAS臨床路徑

2.1 術(shù)前部分

2.1.1 術(shù)前宣教 術(shù)前指導(dǎo)患者做好個(gè)人衛(wèi)生處置，修剪指甲，戒煙、戒酒。針對(duì)不同患者，采用紙片、手冊(cè)、手機(jī)二維碼等形式對(duì)手術(shù)、麻醉及圍手術(shù)期處理等診療事項(xiàng)進(jìn)行重點(diǎn)介紹，使患者焦慮、恐懼情緒得以緩解，保持好心態(tài)和充足睡眠，這也使得患者及其家屬充分了解各自在ERAS 路徑中所充當(dāng)?shù)慕巧?，配合路徑?shí)施，如手術(shù)后的活動(dòng)、進(jìn)食等[2]（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。

2.1.2 術(shù)前評(píng)估 全身評(píng)估：全面評(píng)估患者全身情況、心、肺、肝、腎功能、免疫、代謝狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作診療（multiple disciplinary team，MDT） 進(jìn)行針對(duì)性處理；嚴(yán)格把握手術(shù)指征、麻醉與手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，制定規(guī)范化的診療方案。評(píng)估患者手術(shù)耐受情況，制定預(yù)案以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[6]（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：評(píng)估體質(zhì)量變化、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、進(jìn)食量、血清蛋白水平等，參照NRS2002 評(píng)分表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、干預(yù)與監(jiān)測(cè)，當(dāng)有以下任一情況時(shí)需行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療：⑴半年內(nèi)體質(zhì)量下降>10%；⑵NRS2002 評(píng)分≥5 分；⑶BMI<18.5 kg/m2且一般狀態(tài)差；⑷血清白蛋白<30 g/L。營(yíng)養(yǎng)治療首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，胃腸道功能基本正常的患者，建議使用整蛋白類營(yíng)養(yǎng)液，對(duì)于腸道功能受損患者則推薦使用短肽類營(yíng)養(yǎng)液，耐受性更佳[7]，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足機(jī)體需要或無(wú)法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，以腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。衰弱評(píng)估（不只限于老年患者）：臨床衰弱量表（clinical frail scale，CFS）作為衰弱評(píng)估的依據(jù)；簡(jiǎn)易智力狀 態(tài) 評(píng) 估 量 表 （mini-mental state examination，MMSE） 和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA） 作為認(rèn)知功能評(píng)估的依據(jù)，結(jié)果可作為術(shù)后評(píng)估的參考值[2]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用Caparini 量表進(jìn)行深靜脈血栓（venous thromboembolism，VTE） 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[8]（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。肺功能評(píng)估：行肺功能檢查，必要時(shí)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。采用成人氣道管理手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估[9]（附件2）（推薦級(jí)別：高；證據(jù)質(zhì)量：高）。麻醉前評(píng)估：包括病史采集、 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists ，ASA）分級(jí)、氣道及脊柱的解剖情況，以改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（revised cardiac risk index，RCRI）對(duì)圍手術(shù)期嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[10]； 采用代謝當(dāng)量評(píng)級(jí)（metabolic equivalent of task，MET）對(duì)術(shù)后心血管事件的發(fā)生率進(jìn)行預(yù)測(cè)[11]（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。對(duì)于合并有肝臟疾病及黃疸的患者，術(shù)前應(yīng)關(guān)注凝血功能、肝儲(chǔ)備功能，完善肝膽系統(tǒng)的影像檢查[12]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。

2.1.3 預(yù)康復(fù) 為了提高擇期手術(shù)患者對(duì)手術(shù)應(yīng)激的反應(yīng)能力，可在術(shù)前采取一系列干預(yù)措施來(lái)改善其生理及心理狀態(tài)。其主要內(nèi)容有：⑴術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持[13]（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。⑵術(shù)前采用多模式鎮(zhèn)痛法，降低外周和中樞疼痛敏化，阻止疼痛敏感狀態(tài)形成，并增加鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、減少鎮(zhèn)痛藥物的劑量和不良反應(yīng)，緩解術(shù)后疼痛。必要時(shí)可以使用短效鎮(zhèn)靜藥物，但一般不常規(guī)使用[14]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。⑶術(shù)前體能鍛煉：患者體能下降是術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]?？稍谑中g(shù)前制定體能鍛煉計(jì)劃，提高體能儲(chǔ)備（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。⑷衰弱干預(yù)：疾病導(dǎo)致患者生理儲(chǔ)備下降，免疫能力、抗應(yīng)激能力減退，表現(xiàn)為身體機(jī)能不旺盛、軟弱無(wú)力。術(shù)前行衰弱評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)可在一定程度上降低手術(shù)后的病死率[16]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。⑸糾正貧血：貧血可延長(zhǎng)傷口愈合、減緩身體康復(fù)，增加急性腎損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，增加再入院率和病死率[17]。建議術(shù)前評(píng)估貧血嚴(yán)重程度及其對(duì)身體造成的損害，并糾正貧血[18]（證據(jù)質(zhì)量：強(qiáng)；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。⑹妥善處理糖尿病及其并發(fā)癥，術(shù)前盡可能將糖化血紅蛋白的水平控制在7%以下[19]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。⑺認(rèn)知功能評(píng)估：老年患者認(rèn)知功能的受損可增加術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率[20]，建議圍手術(shù)期對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估和?？聘深A(yù)（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。⑻術(shù)前心理干預(yù)：患者術(shù)前往往容易出現(xiàn)焦慮或抑郁，采用焦慮抑郁量表評(píng)估患者心理狀況，進(jìn)行有效干預(yù)[21]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。

2.1.4 術(shù)前氣道管理 戒煙：吸煙患者術(shù)前戒煙至少2 周，并積極治療呼吸道原發(fā)疾病；介紹預(yù)防術(shù)后誤吸方法；進(jìn)行呼吸功能鍛煉和霧化吸入[22]（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。呼吸功能鍛煉：進(jìn)行深呼吸練習(xí)、指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰；吹氣球（100 次/d），每日活動(dòng)目標(biāo)行走距離不少于1 000 m （或者不少于2 000 步）[23]（證據(jù)質(zhì)量：高； 推薦級(jí)別：強(qiáng)）。霧化吸入：圍手術(shù)期聯(lián)合使用袪痰藥（吸入用乙酰半胱氨酸溶液等）、抗炎藥（吸入用布地奈德霧化混懸液等）、支氣管擴(kuò)張藥（吸入用硫酸特布他林和吸入用沙丁胺醇等）[24]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。

2.1.5 預(yù)防性抗血栓治療[25]⑴穿戴彈力襪；⑵術(shù)前即邀請(qǐng)血液科、呼吸科、心血管科、血管外科相關(guān)專家會(huì)診，采取預(yù)防措施；⑶除外活動(dòng)性出血、高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證后，對(duì)惡性腫瘤、化療及復(fù)雜手術(shù)（手術(shù)時(shí)間≥3 h）的患者建議術(shù)后行7～10 d 的低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）抗血栓治療；合并VTE 高風(fēng)險(xiǎn)因素的腫瘤患者，術(shù)后建議應(yīng)用LMWH 持續(xù)4 周；⑷肢體鍛煉等機(jī)械性預(yù)防措施；⑸藥物與機(jī)械性預(yù)防聯(lián)合使用（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。

2.1.6 胃腸道準(zhǔn)備 ⑴合理縮短術(shù)前禁飲禁食的時(shí)長(zhǎng)不僅可緩解患者術(shù)前口渴、饑餓等不適，同時(shí)可減少胰島素抵抗，縮短住院時(shí)長(zhǎng)[2]。除有禁忌證（如胃排空延遲等）患者外，建議禁飲時(shí)間為術(shù)前2 h，禁飲前可適當(dāng)飲用清流質(zhì)，如清水、糖水、無(wú)渣果汁等，不包括含乙醇類飲品；建議禁食時(shí)間為術(shù)前6 h，禁食前可進(jìn)食適量淀粉類固體食物。術(shù)前6 h 可適當(dāng)飲用碳水化合物飲料600 mL，術(shù)前2 h 飲用400 mL，具體數(shù)量依患者食量而定，以舒適為宜，糖尿病患者飲用清水代替[26]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。⑵腸道準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對(duì)患者來(lái)說(shuō)屬于應(yīng)激因素，尤其對(duì)于老年患者，導(dǎo)瀉或灌腸可能導(dǎo)致出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)紊亂，且研究[27]表明，不行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并未增加吻合口瘺和感染發(fā)生率，因此不推薦術(shù)前常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：中）。⑶術(shù)前不常規(guī)留置胃管。

2.1.7 導(dǎo)尿管 預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間<2 h 不留置導(dǎo)尿管；若遇有特殊情況如胃潴留、前列腺增生、尿潴留等情況則除外，建議置管在麻醉生效后進(jìn)行[28]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：中）。

2.1.8 術(shù)前用藥 預(yù)防性使用抗菌藥物：應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30～60 min 內(nèi)輸注完成；盡可能選擇單一抗菌藥物；手術(shù)超過(guò)3 h 或成人術(shù)中出血量>1 500 mL時(shí)需追加1 次抗菌藥物[2]（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。麻醉前用藥：長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥物可延遲術(shù)后蘇醒，不應(yīng)常規(guī)使用；可謹(jǐn)慎給予短效鎮(zhèn)靜藥以減少患者焦慮；老年患者在使用抗膽堿藥和苯二氮?類藥物時(shí)需謹(jǐn)慎，以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生[2]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。

2.1.9 梗阻性黃疸的減黃指征及效果判定 術(shù)前減黃指征：對(duì)于惡性梗阻性黃疸患者，術(shù)前是否有必要行減黃治療的關(guān)鍵指標(biāo)即血清總膽紅素水平。Su 等[29]認(rèn)為，為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于肝門膽管癌患者，若血清總膽紅素>171 μmol/L 則有必要術(shù)前行減黃治療。何曉東等[30]認(rèn)為總膽紅素>256 μmol/L、梗阻性黃疸持續(xù)時(shí)間>4 周、血清白蛋白<35 g/L、凝血酶原活動(dòng)度<60%是惡性梗阻性黃疸患者術(shù)前減黃指征。田伏洲等[31]通過(guò)將總膽紅素水平與患者的年齡關(guān)聯(lián)，創(chuàng)建了計(jì)算公式“減黃指標(biāo)=3×年齡（歲）+總膽紅素水平（μmol/L）”，當(dāng)減黃指標(biāo)>450，則認(rèn)為有術(shù)前減黃的必要?！陡伍T部膽管癌診斷和治療指南（2013 版）》[32]中推薦：當(dāng)血清膽紅素>200 μmol/L 且需要切除較多肝臟（切除肝葉>全肝60%）、伴有膽道炎癥、營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳、需行選擇性門靜脈栓塞的肝門部膽管癌患者應(yīng)考慮于術(shù)前行膽道引流。不應(yīng)單純通過(guò)血清總膽紅素水平來(lái)判斷是否需行術(shù)前減黃，還需結(jié)合患者的梗阻平面、黃疸的持續(xù)時(shí)間、全身狀況以及手術(shù)切除病灶的大小來(lái)決定是否需行術(shù)前減黃治療。因此，黃疸指標(biāo)的高低不影響姑息性減黃手術(shù)的決策；膽道低位梗阻黃疸時(shí)間少于1 個(gè)月，血清白蛋白水平接近正常，總膽紅素水平低于342 μmol/L 不影響手術(shù)決策；膽道高位梗阻性黃疸患者總膽紅素>450 μmol/L，常規(guī)進(jìn)行術(shù)前減黃，使總膽紅素降至85.5 μmol/L 以下，總膽紅素?cái)?shù)值越接近正常越安全，切肝量越少越安全（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。術(shù)前減黃療效的判定：根據(jù)患者情況，將術(shù)前減黃時(shí)間控制在2～4 周較為適宜。在血清膽紅素下降較快（總膽紅素水平1 周內(nèi)下降超過(guò)30%）、全身情況恢復(fù)良好且無(wú)凝血功能障礙時(shí)可盡快安排手術(shù)；對(duì)于血清膽紅素下降較慢及全身情況恢復(fù)較慢的患者，建議待一般情況好轉(zhuǎn)后再次進(jìn)行評(píng)估[33]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。

2.1.10 肝段/葉切除患者術(shù)前全身情況及肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估 術(shù)前常采用ECOG 功能狀態(tài)評(píng)分評(píng)估患者的全身情況；采用肝功能Child-Pugh 分級(jí)、ICG清除試驗(yàn)，對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能情況及肝臟腫瘤情況（分期及位置） 進(jìn)行評(píng)估[34-38]。研究[39]結(jié)果提示：部分肝癌患者在合并門靜脈高壓時(shí)依然可耐受肝切除手術(shù)，且其術(shù)后長(zhǎng)期生存優(yōu)于接受其他治療者。因此，對(duì)門脈高壓程度（如肝靜脈壓力梯度測(cè)定等）精準(zhǔn)評(píng)估[40-41]，有利于為患者提供合適的治療手段。如預(yù)計(jì)切除肝臟組織體積較大時(shí)，術(shù)前應(yīng)使用CT、MRI 或肝臟三維重建測(cè)量剩余肝臟體積，并計(jì)算在標(biāo)準(zhǔn)化肝臟體積中余肝體積所占的比例[32]。通常認(rèn)為，實(shí)施手術(shù)切除的必要條件是殘肝體積占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的30%以上（無(wú)肝纖維化或肝硬化者） 或40%以上（伴有慢性肝病、肝實(shí)質(zhì)損傷或肝硬化者），肝功能Child-Pugh A 級(jí)、ICG-R15<30%也是行手術(shù)切除的必要條件。有肝功能損害者，則需保留更多的剩余肝臟體積[42]（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。

2.2 術(shù)中部分

麻醉方式：選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外或椎旁神經(jīng)阻滯、切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛等可滿足手術(shù)無(wú)痛的需求并抑制創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)[43-44]（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。麻醉用藥：麻醉藥物的選擇應(yīng)以術(shù)中抑制有害應(yīng)激、術(shù)后患者快速蘇醒、無(wú)藥物殘留效應(yīng)、器官功能快速恢復(fù)和盡早拔管為原則[2]。推薦使用神經(jīng)阻滯和局麻藥作為鎮(zhèn)痛的主要手段和藥物。復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定可用于創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)以及合并缺血-再灌注損傷的腹部手術(shù)[45]；推薦在術(shù)前30 min 給予非甾體類消炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs） 預(yù) 防炎性疼痛[46]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。術(shù)中氣道管理與肺保護(hù)：在全麻氣管插管前經(jīng)靜脈給予糖皮質(zhì)激素可預(yù)防術(shù)中支氣管痙攣、咽喉部并發(fā)癥及潛在過(guò)敏反應(yīng)。肺保護(hù)策略包括：⑴保持低潮氣量（6～8 mL/kg），中度呼氣末正壓5～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧濃度分?jǐn)?shù)<60%，吸呼比1.0∶2.0～2.5，術(shù)中通氣頻率維持pCO2在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹以及特殊體位可能影響呼氣末PaCO2評(píng)估的準(zhǔn)確性，在氣腹后應(yīng)依據(jù)動(dòng)脈血?dú)鈦?lái)調(diào)整通氣參數(shù)；⑵積極制訂肺保護(hù)性通氣策略，做好目標(biāo)導(dǎo)向液體管理聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物以及抗炎管理等；⑶老年及合并心肺腦基礎(chǔ)疾病的患者，圍手術(shù)期將心率波動(dòng)幅度控制在患者基礎(chǔ)心率±20%范圍內(nèi)，血壓幅度控制在患者基礎(chǔ)血壓±10%范圍內(nèi)時(shí)較為理想[47]（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。術(shù)中腦保護(hù)：⑴麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)。⑵腦氧供需保持平衡。術(shù)中將老年患者的血壓控制在基礎(chǔ)血壓±10%范圍內(nèi)、動(dòng)脈血PaCO2控制在35～45 mmHg、血紅蛋白>80 g/L。⑶有效抗應(yīng)激及抗炎[47]（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。術(shù)中體液及循環(huán)管理：建議以目標(biāo)為導(dǎo)向，預(yù)防性使用縮血管藥物，進(jìn)行圍手術(shù)期液體治療，維持等血容量。在缺乏液體監(jiān)測(cè)條件時(shí)，腹腔鏡手術(shù)液體用量以1～2 mL/（kg·h）為宜，開(kāi)放手術(shù)則以3～5 mL/（kg·h）為宜，同時(shí)根據(jù)尿量、術(shù)中出血量及血流動(dòng)力學(xué)等參數(shù)及時(shí)做出調(diào)整。肝葉切除術(shù)中，可控制液體入量<1 mL/（kg·h），中心靜脈壓<5 cmH2O，以減少剩余肝臟淤血[48]，對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、操作復(fù)雜、術(shù)中出血量多的中大型手術(shù)，可按晶體/膠體液體3∶1 的比例進(jìn)行輸注。推薦適當(dāng)使用α 腎上腺素能受體激動(dòng)劑，使術(shù)中血壓高于術(shù)前基線血壓的80%，老年及危重患者高于術(shù)前基線血壓的90%[49]。對(duì)于危重及復(fù)雜手術(shù)患者建議術(shù)中行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)[50]（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。術(shù)中體溫管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者術(shù)中體溫，可借助加溫床墊、輸血輸液加溫裝置等主動(dòng)加溫設(shè)備，保證患者核心體溫不低于36 ℃[51]（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。手術(shù)方式：結(jié)合肝膽胰外科?？萍膊〖盎颊咔闆r選擇個(gè)體化的手術(shù)方案，根據(jù)患者情況可選擇腹腔鏡、機(jī)器人輔助或開(kāi)放手術(shù)等。創(chuàng)傷是患者最主要的應(yīng)激因素，而術(shù)后并發(fā)癥將直接影響術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，為了加速術(shù)后患者的康復(fù)，應(yīng)減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[52-53]（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。引流管的放置：預(yù)防性腹腔引流并不能降低腹部擇期手術(shù)患者吻合口瘺及其他并發(fā)癥發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度，因此，《中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021 版）》[2]并不推薦常規(guī)放置腹腔引流管。但考慮到當(dāng)今我省不同技術(shù)水平醫(yī)院、不同臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生在進(jìn)行不同技術(shù)難度的手術(shù)時(shí)，有各自留置腹腔引流管的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣，建議在保證安全的前提下，根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)盡可能減少引流管(包括T 管)放置，且根據(jù)術(shù)后拔除引流管的標(biāo)準(zhǔn)[54-56]，早期拔管，加速患者康復(fù)（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦級(jí)別：中）。

2.3 術(shù)后部分

2.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 建議聯(lián)合使用多種鎮(zhèn)痛模式，以達(dá)到以下目的：⑴運(yùn)動(dòng)痛控制良好（視覺(jué)模擬評(píng)分<3 分）；⑵與鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良反應(yīng)減少；⑶患者腸道功能術(shù)后早期恢復(fù)；⑷患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低[57]。對(duì)于行開(kāi)放手術(shù)患者而言，為較好控制切口疼痛，建議將自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia， PCEA） 與NSAIDs 聯(lián)合運(yùn)用[2]。但PCEA 有造成低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)生命體征變化和尿量等進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)干預(yù)。此外，使用NSAIDs 也有引發(fā)吻合口瘺、急性腎損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，在使用前應(yīng)根據(jù)患者的年齡、術(shù)前并存疾病、手術(shù)類型以及術(shù)前腎功能狀況等進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡患者受益與風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，若患者行切口局部浸潤(rùn)麻醉、連續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛或行外周神經(jīng)阻滯且同時(shí)使用小劑量阿片類藥物，則可聯(lián)合使用自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia， PCIA） 與NSAIDs。目前臨床上常用的局麻藥物有羅哌卡因、利多卡因等。激動(dòng)κ 受體為主的阿片類藥物在術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)相較于激動(dòng)μ受體為主的阿片類藥物輕，且對(duì)手術(shù)所致的內(nèi)臟疼痛有緩解作用[2,58]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。

2.3.2 手術(shù)后惡心嘔吐（post-operative nausea and vomiting，PONV）的防治 引起PONV 的危險(xiǎn)因素包括：女性、暈動(dòng)病或PONV 病史、手術(shù)方式（腹腔鏡手術(shù)、膽囊手術(shù)、胃腸道重建手術(shù)）、吸入麻醉以及阿片類藥物（芬太尼等）?？赏ㄟ^(guò)聯(lián)合使用兩種或兩種以上止吐藥來(lái)預(yù)防PONV 的發(fā)生，特別對(duì)于具有危險(xiǎn)因素的患者。一線用藥為5-HT3受體拮抗劑，可復(fù)合小劑量地塞米松（5～8 mg）。二線用藥包括神經(jīng)激肽1 受體拮抗劑、抗多巴胺能藥、抗組胺藥、抗膽堿能藥物等。針灸、補(bǔ)液等非藥物治療也可在一定程度上降低PONV 的發(fā)生。當(dāng)預(yù)防無(wú)效時(shí)，患者可使用不同藥理學(xué)作用的止吐藥物進(jìn)行治療[2]。此外，相關(guān)共識(shí)[59]還推薦使用丙泊酚進(jìn)行麻醉的誘導(dǎo)與維持，減少揮發(fā)性麻醉藥的使用，圍手術(shù)期盡量避免阿片類藥物的使用并保證日間手術(shù)患者液體量充足等，以此來(lái)降低PONV 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。

2.3.3 術(shù)后飲食 對(duì)于麻醉清醒，無(wú)惡心、嘔吐的患者，術(shù)后當(dāng)天即可口服適量溫開(kāi)水或者功能飲料，隨后幾天根據(jù)患者耐受性逐漸過(guò)渡到正常飲食。飲食量以舒適為宜，如經(jīng)口攝入少于正常量的60%，應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療[2]。對(duì)糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L 左右[60]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。

2.3.4 術(shù)后活動(dòng) 麻醉清醒即指導(dǎo)患者逐漸開(kāi)始四肢屈伸活動(dòng)，如握拳、屈肘、下肢輕微抬高、彎曲，床上翻身、坐起等。術(shù)后1～2 d 開(kāi)始下床進(jìn)行活動(dòng)，逐日增加頻次和活動(dòng)量。早期活動(dòng)目的是改善呼吸、促進(jìn)胃腸功能及其他生理機(jī)能恢復(fù)，預(yù)防墜積性肺炎、血栓與壓瘡的發(fā)生，故強(qiáng)調(diào)活動(dòng)頻率、而非強(qiáng)調(diào)質(zhì)量，以患者不感到勞累為宜，將更多的精力用于身體的修復(fù)[61]。為了使患者早期下床活動(dòng)，應(yīng)充分鎮(zhèn)痛、并消除患者擔(dān)心活動(dòng)使傷口裂開(kāi)的焦慮、同時(shí)盡早拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各種導(dǎo)管[2]。必要時(shí)可請(qǐng)康復(fù)科進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。

2.3.5 引流管拔除標(biāo)準(zhǔn) 胃管拔除標(biāo)準(zhǔn)：⑴一般在術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第1 天拔除；術(shù)中存在特殊情況者除外：如十二指腸穿孔、破裂修補(bǔ)等；或術(shù)后患者腹脹明顯等；⑵胃管通暢，但引流量（包括液、氣） 少于100 mL；⑶未見(jiàn)明顯上消化道出血征象[62]（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦級(jí)別：中）。導(dǎo)尿管拔除標(biāo)準(zhǔn)：⑴一般在術(shù)后當(dāng)天或者術(shù)后第1 天拔除；⑵存在前列腺增生或者尿道畸形等情況者酌情處理[63]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。腹腔引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)：⑴拔除前行腹部超聲或CT 檢查確認(rèn)腹腔壞死物、膿性物排凈；⑵排除出血、膽汁漏、胰瘺、腸瘺、淋巴漏；⑶腹水量雖大但腹水清亮且排除腹腔感染，腹部切口愈合良好；⑷引流管已經(jīng)堵塞、調(diào)整管道位置后仍無(wú)引流作用可考慮拔管，若腹腔內(nèi)仍有較多積液應(yīng)酌情在超聲或CT引導(dǎo)下重新行穿刺置管引流[64]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：中）。T 管拔除標(biāo)準(zhǔn)：⑴一般在術(shù)后4～8 周經(jīng)T 管造影檢查無(wú)異常后拔除，或在術(shù)后6～8 周經(jīng)膽道鏡探查（取石）無(wú)異常后拔除；糖尿病患者、腹水患者須延長(zhǎng)帶管時(shí)間，延遲拔管；⑵拔管前查血常規(guī)、肝功能等檢查排除膽道炎癥、低蛋白血癥、中重度貧血、梗阻性黃疸等；⑶T 管膽道造影顯示膽管下端通暢，肝內(nèi)外膽管無(wú)殘余結(jié)石，造影后觀察24 h 無(wú)膽管炎癥表現(xiàn)可拔除T 管；⑷經(jīng)膽道鏡探查顯示膽管下端通暢，肝內(nèi)外膽管無(wú)殘余結(jié)石者可拔除T 管，拔管后觀察24 h 排除膽管炎[65]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：中）。

2.3.6 出院標(biāo)準(zhǔn) ⑴生命體征平穩(wěn)，能自由下床活動(dòng)，生活基本自理；⑵胃腸功能恢復(fù), 可進(jìn)半流飲食，正常排便；⑶無(wú)需要住院處理的其他并發(fā)癥或合并癥；⑷腹痛輕微，可通過(guò)口服鎮(zhèn)痛藥物控制[66]（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。

2.3.7 出院隨訪 加強(qiáng)患者出院后隨訪，對(duì)再入院的患者開(kāi)放“綠色通道”?；颊叱鲈?4～48 h 內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，出院后7 d 應(yīng)至門診復(fù)診行切口檢查、拆線，告知病理結(jié)果和下一步治療方案等。ERAS 臨床路徑管理患者的臨床隨訪至少應(yīng)持續(xù)到術(shù)后30 d，并及時(shí)填寫ERAS 管理目標(biāo)達(dá)成核查表（附件4），以判斷評(píng)估ERAS 實(shí)施療效[67]（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。

附件1

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分表

附件2

成人氣道管理手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

附件3

FRAIL虛弱量表

附件4

ERAS管理目標(biāo)達(dá)成核查表

肝膽胰外科疾病加速康復(fù)外科臨床路徑湖南專家共識(shí)編審委員會(huì)

顧問(wèn)：李世忠（湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政處）、蔣波（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王志明（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）

委員會(huì)主任：彭創(chuàng)（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

委員會(huì)成員：彭創(chuàng)（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、龔學(xué)軍（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、李清龍（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、羅宏武（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）、張翼（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）、唐才喜［株洲市中心醫(yī)院（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院）］、陳國(guó)棟（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、費(fèi)書珂（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、周筱筠（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院）、李紹杰（湘潭市第一人民醫(yī)院）、謝敖文（郴州市第一人民醫(yī)院）、蔣朝陽(yáng)（懷化市第一人民醫(yī)院）、肖振亮（懷化市第一人民醫(yī)院）、劉煜（岳陽(yáng)市中心醫(yī)院）、楊永清（婁底市中心醫(yī)院）、唐彪（永州市中心醫(yī)院）、陳晨（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、魏來(lái)（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張紅輝（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

執(zhí)筆人：陳晨，魏來(lái)

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。