以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的肝膿腫患者合并糖尿病的臨床特點(diǎn)分析

朱英娟，武麗華，楊 碩，畢 婷，劉 芳，張 為，韓莎莎

（1 大慶油田總醫(yī)院呼吸內(nèi)科 黑龍江 大慶 163000）

（2 大慶油田總醫(yī)院全科醫(yī)學(xué) 黑龍江 大慶 163000）

肝膿腫為肝實(shí)質(zhì)感染性疾病，臨床中最常見類型為細(xì)菌性肝膿腫（bacterial liver abscess BLA）。細(xì)菌性肝膿腫屬于外科性疾病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、腹脹、腹痛、腹瀉等，部分患者常因單一癥狀就診，發(fā)熱是其常見的第一主訴。目前內(nèi)科醫(yī)生對(duì)細(xì)菌性肝膿腫的認(rèn)識(shí)尚有不足，近年來隨著醫(yī)療水平發(fā)展，細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌已從大腸埃希菌轉(zhuǎn)為肺炎克雷伯桿菌，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)且存在較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究表明，糖尿病患者與非糖尿病患者合并細(xì)菌性肝膿腫臨床特征存在顯著差別。本文旨在分析對(duì)比糖尿病患者與非糖尿病患者合并細(xì)菌性肝膿腫在病原學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特點(diǎn)、治療措施及預(yù)后方面的差別，為臨床診斷治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2019 年12 月大慶油田總醫(yī)院收治的232 例細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床資料，以是否有合并糖尿病為依據(jù)，將116 例非糖尿病患者合并細(xì)菌性肝膿腫患者納入對(duì)照組，116 例糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)確診為糖尿病患者；②合并細(xì)菌性肝膿腫患者既往存在糖尿病病史；③未伴糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等患者；②肝、腎移植病史患者；③臨床資料缺失患者。對(duì)照組男86 例，女30 例；年齡36 ～75 歲，平均年齡（55.99±2.57）歲。觀察組男85 例，女31 例；年齡35 ～75 歲，平均年齡（55.98±2.64）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

分析對(duì)比糖尿病患者與非糖尿病患者合并細(xì)菌性肝膿腫在病原學(xué)（血培養(yǎng)以及膿汁培養(yǎng)陽性率）、實(shí)驗(yàn)室檢查[白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase, ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase, AST），堿性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）、轉(zhuǎn)肽酶、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）、降鈣素原（procalcitonin, PCT）等]、影像學(xué)特點(diǎn)（膿腫位置、大?。⒅委煷胧ㄋ幬?、侵入性治療）及預(yù)后方面的差別。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者病原學(xué)對(duì)比

觀察組血培養(yǎng)細(xì)菌陽性率（26.72%）高于對(duì)照組（17.24%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；觀察組膿汁培養(yǎng)細(xì)菌陽性率（66.38%）高于對(duì)照組（55.17%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患者病原學(xué)對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)比

兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、ALT、AST、CRP 及PCT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；觀察組血小板計(jì)數(shù)、白蛋白低于對(duì)照組，堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)肽酶高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)比（ ± s）

2.3 兩組不同部位及膿腫大小影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)比

兩組膿腫部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），兩組膿腫≥10cm 后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同部位及膿腫大小影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組治療措施對(duì)比

兩組治療措施主要以單純藥物治療和藥物聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺引流治療為主。兩組治療措施比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表4。

表4 兩組患者治療措施對(duì)比[n（%）]

2.5 兩組預(yù)后對(duì)比

觀察組中3 例治療無效（2 例單純藥物治療、1 例抗生素聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺引流），有效率為97.41%（113/116）。對(duì)照組中有4 例無效（2 例單純抗生素治療，2 例抗生素聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺引流），有效率為96.55%（112/116），兩組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（= 0.147，＞0.05）。

3.討論

細(xì)菌性肝膿腫是由于細(xì)菌或其他病原體侵入肝實(shí)質(zhì)或膽管內(nèi)，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)肝臟的局部炎癥反應(yīng)，病死率和復(fù)發(fā)率較高，近年來細(xì)菌性肝膿腫發(fā)病率逐年增高。糖尿病患者在血糖較高的情況下存在機(jī)體的代謝紊亂，機(jī)體抵抗力下降，免疫力降低，容易發(fā)生細(xì)菌感染。此外，高血糖血液環(huán)境本身也是細(xì)菌的培養(yǎng)基，有利于細(xì)菌生長、繁殖。糖尿病患者肝膿腫主要可以表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)脹痛等癥狀。糖尿病患者血糖控制不佳的情況下，容易引起細(xì)菌滋生，合并存在肝膿腫。肝膿腫的糖尿病患者由于存在感染存在，可能出現(xiàn)高熱癥狀，予以退熱藥物處理以后患者體溫短期內(nèi)正常，然后會(huì)再次上升。此外，由于肝臟膿腫的存在，患者還會(huì)有右上腹部脹痛的感覺。相關(guān)研究表明，糖尿病患者與非糖尿病患者合并細(xì)菌性肝膿腫在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)種類、影像學(xué)大小、治療手段及復(fù)發(fā)率均存在顯著差別。細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)整體缺乏特異性，糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床癥狀和體征更加不典型，容易誤診和漏診，因此掌握此類患者臨床特征具有十分重要意義。

肝膿腫實(shí)驗(yàn)室檢查常表現(xiàn)為白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP 升高，肝功能異常、ALP、轉(zhuǎn)肽酶升高發(fā)生率高于ALT 及AST。近年來有關(guān)PCT 的研究報(bào)道較多，其常用于局灶性感染及全身性感染的鑒別，對(duì)膿毒血癥的診斷有指導(dǎo)意義。隨著科技進(jìn)步，90%的肝膿腫患者可通過影像學(xué)檢查被明確診斷。CT 不僅作為首選影像學(xué)檢查，還可以評(píng)估是否存在分隔、是否存在多灶性和準(zhǔn)確判斷膿腫的大小。超聲檢查也是一種理想的檢查方法，可評(píng)估膽道分支、協(xié)助引流穿刺，但缺點(diǎn)是不能分辨小灶膿腫。磁共振檢查耗時(shí)較長，且敏感性及特異性均較低。

本文結(jié)果顯示，肝膿腫常發(fā)生于肝右葉、單發(fā)多于多發(fā)。與既往報(bào)道較為一致。細(xì)菌性肝膿腫的治療主要為抗炎、穿刺引流、手術(shù)治療。小病灶的膿腫，尤其直徑＜3 cm、多發(fā)病灶的膿腫可以單用抗生素，療程需適當(dāng)延長。相關(guān)研究表明，抗炎+穿刺引流是肝膿腫的主要治療方式，可有效縮短住院日及復(fù)發(fā)率。而本文結(jié)果顯示，兩組治療措施比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。觀察組臨床有效率為97.41%，對(duì)照組臨床有效率為96.55%，兩組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（= 0.147，＞0.05）。提示絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。當(dāng)肝膿腫患者得到及時(shí)正規(guī)治療時(shí)，預(yù)后較好；若患者未得到及時(shí)救治，癥狀難以緩解，嚴(yán)重者，甚至可以出現(xiàn)急性腹膜炎、感染性休克等并發(fā)癥，危害生命。因此，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，可能不只是“感冒”，要警惕細(xì)菌性肝膿腫，及時(shí)給予此類患者有效治療，才能保證預(yù)后效果。

綜上所述，以發(fā)熱為表現(xiàn)的肝膿腫患者合并糖尿病后，其在血小板、白蛋白、ALP 及轉(zhuǎn)肽酶水平上與未合并糖尿病患者存在顯著差異；此外，當(dāng)膿腫≥10cm 時(shí)，影像學(xué)方面與非糖尿病患者也存在顯著差異。