富血小板血漿聯(lián)合高壓氧治療慢性難愈合創(chuàng)面的療效探討

慢性難愈合創(chuàng)面是指由多種原因造成的已接受1個(gè)月以上正規(guī)治療但尚未正常愈合，甚至出現(xiàn)傷口面積擴(kuò)大的創(chuàng)面，當(dāng)前各種外傷或糖尿病等疾病導(dǎo)致的慢性難愈合創(chuàng)面患者日益增加

。此類(lèi)患者因創(chuàng)面遷延不愈，住院時(shí)間一般較長(zhǎng)，需要堅(jiān)持長(zhǎng)期換藥甚至是多次清創(chuàng)手術(shù)，但是對(duì)于創(chuàng)面嚴(yán)重的患者常規(guī)換藥療效欠佳

，在增加患者住院時(shí)長(zhǎng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)創(chuàng)面愈合遲緩，會(huì)對(duì)患者及家庭造成較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。因此，明確安全且治療效果良好的治療方式對(duì)于慢性難愈合創(chuàng)面的治療顯的尤為重要。PRP是一種較新的生物血液制劑，在臨床骨科傷口愈合中應(yīng)用較為常見(jiàn)

，其含有豐富的生長(zhǎng)因子能夠作用于創(chuàng)面促進(jìn)其愈合

。機(jī)體炎性反應(yīng)、細(xì)胞的增殖分化和血管、膠原等的合成均需要氧氣的參與，近年發(fā)現(xiàn)氧氣在創(chuàng)面愈合中可能也起著重要作用，HBOT在缺血缺氧等一系列疾病中具有較好的治療效果

，但在創(chuàng)面愈合治療方面研究較少，為探尋慢性難愈合創(chuàng)面有效的治療方式，本研究將著重分析PRP聯(lián)合HBOT在慢性難愈合創(chuàng)面中的應(yīng)用效果，以期為臨床治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年1月-2021年7月筆者醫(yī)院收治的慢性難愈合創(chuàng)面患者91例作為研究對(duì)象。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)許可。所有創(chuàng)面均符合慢性難愈合創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)

。91例患者按照床號(hào)順序，單數(shù)者為觀察組（46例），雙數(shù)者為對(duì)照組（45例）。觀察組年齡18～70歲，平均年齡（44.52±10.38）歲；創(chuàng)面持續(xù)時(shí)間21～34 d，平均（27.32±5.46）d；創(chuàng)面面積平均（8.48±2.31）cm

；下肢截肢術(shù)后23例，四肢骨折術(shù)后18例，面部、手部電擊傷5例。對(duì)照組年齡19～70歲，平均年齡（44.97±10.86）歲；創(chuàng)面持續(xù)時(shí)間20～35 d，平均（27.81±5.93）d；創(chuàng)面面積平均（8.27±2.08）cm

；下肢截肢術(shù)后24例，四肢骨折術(shù)后17例，面部、手部電擊傷4例。兩組患者上述一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面經(jīng)常規(guī)清創(chuàng)換藥處理后無(wú)好轉(zhuǎn)或者發(fā)生潰瘍惡化者；②未接受免疫抑制劑治療者；③患者知情同意并簽署各項(xiàng)告知單。

本研究使用構(gòu)式搭配分析軟件Coll, analysis 3.2a在R語(yǔ)言環(huán)境下進(jìn)行運(yùn)算，之后進(jìn)行Fisher精確檢驗(yàn)(Fisher exact test)，統(tǒng)計(jì)出槽位中的動(dòng)詞與目標(biāo)構(gòu)式的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。再使用WordNet 2.1進(jìn)行語(yǔ)義分析。R語(yǔ)言是成熟的編程語(yǔ)言，具有許多實(shí)用的程序包，如amap，cluster，fpc等，既能夠靈活地進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索分析，又能提供個(gè)性化的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，此外還具有繪圖功能[37]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；②行腫瘤放、化療者；③血液、免疫系統(tǒng)或合并皮膚疾病者；④?chē)?yán)重心肺功能損傷或其他較為嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。

這里還是“甜渣黨”們的天堂，一定得去一趟那些特色的wine shop，里面可謂是“臥虎藏龍”。同行的侍酒師孫昕就偶遇一間natural wine shop，里面竟然有著3000年前米西比亞時(shí)期的墓穴，不過(guò)更讓他興奮的是那豐富、獨(dú)特的自然酒和那頗有Geek范的老板。兩人興致勃勃地聊了好一會(huì)，小伙伴果斷花掉身上最后一個(gè)鋼，提著兩箱酒開(kāi)開(kāi)心心地走回酒店。

1.4.1 對(duì)照組：常規(guī)處理后進(jìn)行PRP治療。PRP制備：根據(jù)患者創(chuàng)面面積抽取靜脈血50 ml左右，然后分別進(jìn)行兩次低速離心處理，首次以200 g×10 min進(jìn)行離心處理，離心結(jié)束后取上清液與交界面下約3 mm部分裝入另一支離心管中，靜置平衡后予以第二次250 g×10 min離心處理，然后管中液體分為上、下兩層即貧血小板血漿和血小板濃縮物，棄去3/4的上清液后留取下5 ml液體搖勻后則為PRP，預(yù)留約0.3 ml用于血小板計(jì)數(shù)。在PRP中加入促凝劑使血小板激活然后PRP凝固成膠狀。使用前與激活劑（10%的氯化鈣溶液和100 U/ml凝血酶混合而成）按1:1比例混合，PRP與激活劑混合搖勻6～10 s后則完成PRP凝膠的制備。上述操作均由專(zhuān)業(yè)人員嚴(yán)格按照無(wú)菌操作流程進(jìn)行。給予患者創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)處理后，將PRP凝膠注射于創(chuàng)面四周及創(chuàng)面基底部，將配置好的PRP凝膠均勻置于創(chuàng)面基底部，而后使用油紗或者適宜的透明敷料覆蓋封閉創(chuàng)面，每周治療一次，PRP治療3～4 d后清洗創(chuàng)面選擇適當(dāng)?shù)男滦头罅现委煛?/p>

2.4 兩組治療前后VSS和ADL評(píng)分比較：治療后觀察組VSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見(jiàn)表4。

當(dāng)前對(duì)于慢性難愈合創(chuàng)面臨床以傳統(tǒng)清創(chuàng)和敷料覆蓋等治療為主，對(duì)于創(chuàng)面的愈合有一定的治療效果，但對(duì)于遷延不愈且伴有感染的患者傳統(tǒng)治療方式無(wú)法控制創(chuàng)面的進(jìn)一步加重，造成患者恢復(fù)效果欠佳

。而且經(jīng)傳統(tǒng)傷口換藥也會(huì)出現(xiàn)瘢痕，影響外部美觀。PRP主要是來(lái)自自體靜脈血，經(jīng)離心處理后提取而來(lái)的血小板凝聚物，不僅血小板濃度高而且還含有纖維蛋白和大量白細(xì)胞，PRP中內(nèi)部含有多種生長(zhǎng)因子能夠使患者受損的組織細(xì)胞得到修復(fù)，能夠促進(jìn)慢性難愈合創(chuàng)面的恢復(fù)，但目前PRP的制備方法尚無(wú)統(tǒng)一的具體標(biāo)準(zhǔn)，而且從全血中分離提取操作中無(wú)菌技術(shù)要求較高

，對(duì)于創(chuàng)面面積廣且深度較深的患者而言，可能需要多次采集靜脈血進(jìn)行PRP制備，并不適合進(jìn)行PRP的長(zhǎng)期治療，因此聯(lián)合其他促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療手段較為重要。Tejada S等

研究認(rèn)為，HBOT在糖尿病足、感染和創(chuàng)傷創(chuàng)面、熱燒傷創(chuàng)面等疾病的輔助治療中有明顯效果。目前PRP和HBOT聯(lián)合治療慢性難愈合創(chuàng)面研究較少，本研究在既往研究基礎(chǔ)上采用了聯(lián)合治療方法具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間計(jì)量數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本

檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用%表示，進(jìn)行

檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-whitney

test，重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，以

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 觀察組典型病例：某女，59歲，左下肢截肢術(shù)后，治療前PUSH評(píng)分17分，BWAT評(píng)分44分，創(chuàng)面面積10 cm×10 cm伴滲出。給予PRP聯(lián)合HBOT治療21 d后創(chuàng)面愈合，創(chuàng)面上皮化，周?chē)M織無(wú)紅腫和滲出。見(jiàn)圖1。

2 結(jié)果

2.3 兩組治療前后PUSH評(píng)分比較：治療后兩組PUSH評(píng)分均較治療前降低，且觀察組PUSH評(píng)分各維度較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見(jiàn)表3。

2.2 兩組治療前后BWAT評(píng)分比較：治療后觀察組BWAT評(píng)分在各時(shí)間點(diǎn)均較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見(jiàn)表2。

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組臨床總有效率為95.65%高于對(duì)照組的82.22%，且觀察組療效等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見(jiàn)表1。

1.4.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合HBOT。協(xié)助患者入單人空氣加壓艙，壓力為2.5絕對(duì)大氣壓（Atmosphere absolute，ATA），指導(dǎo)患者先吸純氧30 min后間隔休息5 min，患者無(wú)不適后繼續(xù)吸純氧30 min。進(jìn)行高壓氧治療過(guò)程中注意觀察患者在加壓和減壓過(guò)程中有無(wú)不良反應(yīng)或其他不適，一旦發(fā)生立即停止吸氧。在創(chuàng)面治療期間每日一次，10次為一個(gè)療程，直至創(chuàng)面愈合。

近年來(lái)，泥石流災(zāi)害研究已經(jīng)成為了全球關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，由于世界各國(guó)的自然地理?xiàng)l件和經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況的差異，呈現(xiàn)出不同的研究方法與技術(shù)手段，并且在研究對(duì)象的選擇上也大不相同，但是隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，各地區(qū)泥石流領(lǐng)域的研究與交流日益加深，泥石流研究的基本方法和觀念等趨于統(tǒng)一。就我國(guó)而言，針對(duì)泥石流的相關(guān)研究起步相對(duì)較晚，以致于對(duì)泥石流的理論研究和實(shí)際觀測(cè)趨于同步展開(kāi)。

1) 該閥門(mén)為流開(kāi)型，采用平衡式閥芯，閥門(mén)開(kāi)啟后，介質(zhì)通過(guò)閥座通道后經(jīng)開(kāi)窗式壓套籠流出，執(zhí)行機(jī)構(gòu)在高壓時(shí)不用考慮高壓差對(duì)調(diào)節(jié)的影響。

1.4 方法

3 討論

1.5 觀察指標(biāo)：①臨床療效。治療1個(gè)月后使用臨床療效總評(píng)量表（Clinical global impression，CGI）

中的療效總評(píng)（Global improvement，GI）聯(lián)合創(chuàng)面臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)定。0表示未評(píng)；GI為1分，創(chuàng)面完全上皮化，創(chuàng)面周?chē)M織無(wú)滲出物和紅腫為治愈；GI為2分且創(chuàng)面范圍減小，滲出液量極少為顯效；GI為3～4分且創(chuàng)面基本干凈，少量滲出液為有效；GI為5～7分且創(chuàng)面未愈合甚至擴(kuò)大或深度增加為無(wú)效；②創(chuàng)面恢復(fù)情況。分別于治療前和治療2周、3周及4周后使用Bates-Jensen傷口評(píng)估量表（Bates-Jensen wound assessment tool，BWAT）

評(píng)估創(chuàng)面愈合情況，BWAT包括傷口面積、深度、邊緣、潛行、壞死組織數(shù)目、類(lèi)型等13個(gè)計(jì)分條目，按照嚴(yán)重程度采用1～5級(jí)計(jì)分法，總分13～65分，總分越高創(chuàng)面愈合水平越差；③創(chuàng)面愈合水平。分別于治療前和治療1個(gè)月后使用壓瘡愈合評(píng)分（Pressure ulcer scale for healing，PUSH）

進(jìn)行評(píng)估，PUSH評(píng)分是從創(chuàng)面類(lèi)型、創(chuàng)面面積以及滲出量3個(gè)方面對(duì)創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行評(píng)分，總分0～17分，分值越高愈合越差；④美學(xué)效果和日常生活能力：治療前和出院時(shí)使用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）

評(píng)定美學(xué)效果，VSS是從4個(gè)方面（色澤、血管分布、厚度和柔軟度）進(jìn)行評(píng)估，每一項(xiàng)描述1分，總分15分，分值越高瘢痕越嚴(yán)重。使用日常生活能力評(píng)定量表（Activities of daily living，ADL）評(píng)估患者生活自理情況，ADL包含了進(jìn)食、洗澡、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、行走等10個(gè)方面，按照“完全不能”到“可獨(dú)立完成”分別記為0、5、10分，總分100分，分值越高患者生活能力越高。

本研究顯示，采用PRP聯(lián)合HBOT治療慢性難愈合創(chuàng)面后，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合治療方式效果更好。分析原因?yàn)镻RP作為一種屏障膜和生物凝膠，在清創(chuàng)處理后直接外敷在創(chuàng)面上，能夠直接作用于組織修復(fù)細(xì)胞，而且能夠加速細(xì)胞的分裂促進(jìn)細(xì)胞的新陳代謝有利于創(chuàng)面愈合。HBOT能夠使組織缺血缺氧狀態(tài)得到有效緩解還有利于局部微循環(huán)的改善，而且高壓氧療能夠有效抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，同時(shí)可以增強(qiáng)抗生素的消炎殺菌作用，還能夠提高細(xì)胞和組織的氧代謝，對(duì)于頑固性的難愈合潰瘍具有較好的改善效果

。PRP聯(lián)合HBOT不僅能夠增強(qiáng)新陳代謝，加快創(chuàng)面組織細(xì)胞的修復(fù)，還可以抑制局部厭氧菌感染，因此觀察組患者的臨床療效更好，Salama SE等

的研究結(jié)果也顯示HBOT對(duì)慢性非缺血性糖尿病足的療效更高且安全，這同樣說(shuō)明了HBOT對(duì)于創(chuàng)面治療的效果。

上述研究還顯示，采用聯(lián)合治療后觀察組BWAT評(píng)分和PUSH評(píng)分均較對(duì)照組明顯下降，說(shuō)明PRP聯(lián)合HBOT更能夠促進(jìn)慢性難愈合創(chuàng)面的愈合。分析原因?yàn)镻RP聯(lián)合HBOT綜合治療時(shí)具有以下機(jī)制和優(yōu)勢(shì)：首先，PRP可以給創(chuàng)面提供良好的愈合微環(huán)境

，在封閉的環(huán)境內(nèi)有助于多種生長(zhǎng)因子協(xié)同作用發(fā)揮組織修復(fù)作用。易中梅等

關(guān)于PRP治療股骨內(nèi)側(cè)難愈合創(chuàng)面的相關(guān)研究也認(rèn)為PRP具有良好的創(chuàng)面修復(fù)作用，也印證了PRP的作用。而且HBOT可以提高血液中含氧量有效避免和緩解創(chuàng)面的缺血缺氧壞死從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間；其次，PRP在制備完成后能夠形成一種網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)覆蓋在創(chuàng)面表面，并且能夠通過(guò)纖維蛋白的收縮和支撐作用以促進(jìn)創(chuàng)面凝血，而且PRP的凝膠形態(tài)還能避免血小板的流失和揮發(fā)，組織細(xì)胞分裂和再生與組織內(nèi)的氧張力密切相關(guān)，HBOT可以使受損傷的組織或者細(xì)胞獲得一定的氧補(bǔ)償，進(jìn)而促進(jìn)膠原纖維的產(chǎn)生以及加快成纖維細(xì)胞的增生，加速毛細(xì)血管的再生改善毛細(xì)血管的通透性并消除浮腫，促進(jìn)循壞。鞏立國(guó)等

關(guān)于HBOT對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫影響的研究結(jié)果也顯示高壓氧輔助治療能明顯減輕上肢淋巴水腫情況；最后，PRP由自身靜脈血提取而成能夠避免過(guò)敏反應(yīng)和排斥反應(yīng)，而且其中含有的白細(xì)胞和單核細(xì)胞能夠發(fā)揮一定的抗感染作用，除此之外，HBOT有能夠抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的作用，還能維持細(xì)胞的活性、減少細(xì)胞凋亡和炎性反應(yīng)以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

本文研究還顯示，采用PRP聯(lián)合HBOT綜合治療慢性難愈合創(chuàng)面后，觀察組VSS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低且ADL評(píng)分升高，說(shuō)明聯(lián)合治療的美學(xué)效果更顯著，且能提高患者的生活能力。分析原因?yàn)轳：鄣男纬稍蜉^為復(fù)雜，機(jī)體炎癥反應(yīng)會(huì)使膠原合成增加促進(jìn)纖維細(xì)胞的增生，從而導(dǎo)致瘢痕的形成，也可能由于個(gè)體差異，在機(jī)體出現(xiàn)瘢痕后可能會(huì)使受損的組織張力出現(xiàn)異常進(jìn)而導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)一步加重瘢痕影響美觀

。而PRP含有大量的中性粒細(xì)胞、纖維細(xì)胞以及白細(xì)胞等能夠抑制銅綠假單胞菌等菌群的生長(zhǎng)降低創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)，HBOT也具有抑制細(xì)菌繁殖和提高抗生素殺菌能力的功效，還能夠改善創(chuàng)面周?chē)?xì)血管的通透性促進(jìn)微循環(huán)，兩者聯(lián)合治療可以為創(chuàng)面的愈合提供良好的環(huán)境，有利于創(chuàng)面愈合并減輕創(chuàng)面對(duì)患者日?；顒?dòng)造成的不利影響，利于患者恢復(fù)健康和正常生活。

雖然PRP聯(lián)合HBOT對(duì)于難愈合創(chuàng)面療效值得肯定，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)該嚴(yán)格把控HBOT的禁忌證，包括氣胸、活動(dòng)性出血、肺部嚴(yán)重病變及心律失常等。而且，當(dāng)前關(guān)于HBOT治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常采用2～3 ATA，45～90分鐘/次，對(duì)于耐受性較差的患者，采用間歇吸氧法為宜，臨床應(yīng)該根據(jù)患者創(chuàng)面情況以及個(gè)體性差異予以針對(duì)性的治療方案。

(2) 單邊供電模式下2列AW3車(chē)同時(shí)起動(dòng)電流峰值(4 400 A)雖然超過(guò)電流變化率保護(hù)的整定值(3 500 A)，但其持續(xù)時(shí)間(4 s)遠(yuǎn)小于電流變化率保護(hù)的整定值(40 s)；

本文檢驗(yàn)了長(zhǎng)三角地區(qū)各城市經(jīng)濟(jì)基本面與其實(shí)際住房?jī)r(jià)格之間的關(guān)系，并估算了每個(gè)城市的房?jī)r(jià)偏離度。研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)際收入、信貸擴(kuò)張和人口城鎮(zhèn)化等因素是長(zhǎng)三角地區(qū)房?jī)r(jià)上升的主要驅(qū)動(dòng)力?；诜?jī)r(jià)偏離的視角，對(duì)可能存在的“補(bǔ)漲”效應(yīng)進(jìn)行了事實(shí)檢驗(yàn)，重新審視南京和杭州近一輪的房?jī)r(jià)上漲。分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)際房?jī)r(jià)連續(xù)低于基本面價(jià)格的城市，未來(lái)房?jī)r(jià)具有上漲的空間，的確存在著“補(bǔ)漲”效應(yīng)。這也給我們以啟示，在市場(chǎng)機(jī)制下，房?jī)r(jià)本身就具有一定的“熨平”機(jī)制，房?jī)r(jià)偏離所帶來(lái)的價(jià)格空間在未來(lái)的一定時(shí)機(jī)會(huì)釋放出來(lái)，短期的房?jī)r(jià)調(diào)控手段并非治本之策。房?jī)r(jià)偏離與“補(bǔ)漲”效應(yīng)的解釋邏輯，對(duì)于深入理解部分城市房?jī)r(jià)上漲問(wèn)題具有一定的參考意義。

綜上所述，PRP聯(lián)合HBOT綜合治療慢性難愈合創(chuàng)面的臨床療效明顯，能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合并改善美學(xué)效果和預(yù)后。

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