富血小板血漿對(duì)下肢慢性難愈合傷口的修復(fù)作用及外觀影響

慢性難愈合傷口是目前臨床面對(duì)的較大難題，國際創(chuàng)傷愈合學(xué)會(huì)目前將無法通過正常、有序和及時(shí)的修復(fù)過程或者經(jīng)過修復(fù)也沒有恢復(fù)到解剖和功能上完整狀態(tài)的傷口定義為慢性難愈合傷口

。這類傷口形成原因較為復(fù)雜，且創(chuàng)面內(nèi)耐藥菌較多，大部分需進(jìn)行皮片移植、皮瓣轉(zhuǎn)移等進(jìn)行修復(fù)，但因創(chuàng)面結(jié)締組織薄，肉芽組織生長不佳，難以提供較好的血供和組織生長微環(huán)境，在此情況下勉強(qiáng)進(jìn)行手術(shù)，很可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。近年來，細(xì)胞和分子生物學(xué)的發(fā)展以及組織再生過程的科學(xué)進(jìn)步，促進(jìn)了新型多學(xué)科領(lǐng)域的變化，富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）是通過離心從自體血中提取的血小板濃縮物，其內(nèi)含有的血小板分泌體和血漿信號(hào)蛋白等成分可促使PRP通過不同的再生機(jī)制促進(jìn)傷口愈合

。目前PRP已廣泛應(yīng)用于燒傷整形外科

、骨科

等，大量研究證實(shí)具有增加生長因子濃度、減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)、對(duì)組織傷害小等優(yōu)點(diǎn)。在慢性難愈合傷口修復(fù)方面雖有相關(guān)報(bào)道，但多集中于愈合時(shí)間以及愈合率方面

，對(duì)美觀度的研究報(bào)道較少。隨著醫(yī)學(xué)美容技術(shù)的提高，多數(shù)患者對(duì)于難愈合傷口的治療已不僅局限于愈合修復(fù)，基于此，本研究旨在探討PRP對(duì)下肢慢性難愈合傷口的修復(fù)作用及外觀影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.改變單一枯燥的教學(xué)模式。在教學(xué)中可以專門給學(xué)生設(shè)一節(jié)課讓學(xué)生閱讀和做摘要，并定期召開讀書研討會(huì)，讓每一位學(xué)生提出自己讀書中的想法，一起交流讀書的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫(yī)院2017年3月-2019年8月診治的91例下肢慢性難愈合傷口患者為研究對(duì)象。按照其入院時(shí)間依次排序編號(hào)，通過電腦隨機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字表，以1:1隨機(jī)分為PRP組（46例）和對(duì)照組（45例）。兩組患者一般資料均衡可比（

＞0.05），見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

：①傷口經(jīng)處理2～6周無好轉(zhuǎn)跡象；②未使用免疫抑制劑者；③年齡＞18歲；④患者知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

：①惡性腫瘤導(dǎo)致的潰瘍；②近期存在抗凝藥物、免疫抑制劑使用史；③合并血液疾病者；④存在厭氧菌感染者；⑤妊娠期或哺乳期女性。

1.4.1 對(duì)照組：入院后對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行常規(guī)處理，包括清除創(chuàng)面周圍壞死組織、膿性分泌物等，并采用生理鹽水沖洗和消毒創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面面積和形狀裁剪負(fù)壓泡沫材料，并于創(chuàng)面上覆蓋和固定，連接負(fù)壓吸引裝置，進(jìn)行治療，設(shè)定模式為吸引6 min、間歇3 min，期間采用生理鹽水沖管，以避免管腔堵塞，負(fù)壓封閉治療7 d后拆除并更換負(fù)壓裝置，或者進(jìn)行皮片移植二期修復(fù)手術(shù)。

2.3 兩組VSS評(píng)分比較：治療后2個(gè)月、4個(gè)月PRP組VSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見表4。PRP組典型病例見圖1。

1.4 治療方法

1.4.2 PRP組：在常規(guī)處理前抽取患者外周靜脈血約50 ml，采用離心機(jī)于室溫下離心處理15 min，設(shè)定轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，清除下層細(xì)胞層；余下的血漿和血小板再次經(jīng)離心處理后，留取底層PRP 5～10 ml。常規(guī)處理后，將獲取的PRP和鈣凝血酶激活劑混合，并敷在創(chuàng)面上，靜置2～3 min待其形成凝膠，根據(jù)創(chuàng)面大小采用無菌透明膜覆蓋，并進(jìn)行密封處理，以避免PRP凝膠流失，進(jìn)行負(fù)壓吸引治療，方法同對(duì)照組，每次更換敷料前應(yīng)先放置PRP凝膠。每3 d更換一次敷料，7 d后視創(chuàng)面愈合情況或重復(fù)上述治療，或進(jìn)行移植修復(fù)。

下午六點(diǎn)，阿強(qiáng)家中的電話響了起來，阿強(qiáng)拿起電話，一個(gè)男人的聲音傳來：“阿強(qiáng)，我就是江城神偷，前兩個(gè)回合我贏了，但是第三個(gè)回合我怎么也贏不了，我認(rèn)輸了，特將你的手機(jī)與金筆裝在信封里放在你家門外，你開門拿回去吧。”說完就急急地掛了電話。

1.5 觀察指標(biāo)：①傷口愈合情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者傷口愈合時(shí)間以及治療次數(shù)，并于治療前后評(píng)估傷口的溫度、愈合情況以及滲液酸堿度。其中滲液酸堿度采用pH試紙檢測，吸取滲液在試紙上滴定，待其顯色后與標(biāo)準(zhǔn)卡對(duì)照；溫度采用紅外線測溫儀檢測；愈合情況采用壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表（Pressure ulcer scale for healing，PUSH）評(píng)分，從創(chuàng)面的組織類型、滲液量以及面積3個(gè)方面進(jìn)行，滿分為0～17分，分值越高，表示創(chuàng)面越嚴(yán)重；②疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scoring，VAS）于治療前、治療1周以及2周后進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)疼痛由輕至重計(jì)為0～10分；③溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評(píng)分：治療后2個(gè)月、4個(gè)月采用VSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，該量表包含色澤、血管、柔軟性、厚度、疼痛以及瘙癢，滿分為0～18分，分值越高表明瘢痕情況越嚴(yán)重；④炎癥因子水平：于治療前后抽取空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）和白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平。

2.2 兩組疼痛程度比較：治療后1周、2周PRP組疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見表3。

2.1 兩組傷口愈合情況比較：治療后PRP組傷口pH值、PUSH評(píng)分以及愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，傷口溫度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）；兩組平均治療次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）。見表2。

2 結(jié)果

?參見李艷艷《馬克思在意識(shí)形態(tài)虛假性問題上的認(rèn)識(shí)誤區(qū)與反思超越》，《馬克思主義研究》2017年第7期。

根據(jù)歐盟數(shù)字能力框架中五個(gè)領(lǐng)域構(gòu)建出的數(shù)字能力指標(biāo)體系，并從知識(shí)、技能、使用態(tài)度三個(gè)維度上根據(jù)研究生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，對(duì)學(xué)習(xí)、選題、開題報(bào)告、論文寫作與評(píng)價(jià)、就業(yè)這五個(gè)階段需要用到的數(shù)字工具特點(diǎn)進(jìn)行分析，用問卷的形式了解本校研究生數(shù)字能力的現(xiàn)狀，針對(duì)調(diào)查對(duì)象的性別、學(xué)歷、年級(jí)、專業(yè)、文獻(xiàn)檢索課程、本科就讀高校(是否985或211高校)、A類學(xué)術(shù)論文發(fā)表情況基本信息，對(duì)他們進(jìn)行差異性比較，利用SPSS中T檢驗(yàn)來進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比分析得知是否存在顯著差異，根據(jù)顯著性差異分析研究生的數(shù)字能力差別。

2.4 兩組炎癥因子水平比較：治療后PRP組患者CRP、PCT以及IL-6水平均顯著降低，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見表5。

3 討論

傷口的愈合是一個(gè)復(fù)雜有序的生物學(xué)過程，涉及細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與基質(zhì)之間的相互作用，而生長因子在其充當(dāng)重要的調(diào)節(jié)作用

。但臨床研究表明傷口感染、異物或壞死組織等局部原因，糖尿病、免疫缺陷等系統(tǒng)性疾病以及部分藥物均是影響正常愈合過程的不良因素

?；|(zhì)金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinase，MMP）和促炎因子的高表達(dá)以及生長因子的缺乏會(huì)導(dǎo)致傷口愈合停滯，并形成漫長的炎癥階段，致使慢性難愈合傷口的發(fā)生

。傳統(tǒng)方法包括換藥、手術(shù)清創(chuàng)、皮膚移植等，均難以達(dá)到令患者滿意的治療效果。故要解決慢性難愈合傷口的問題還需從愈合機(jī)制以及控制影響因素入手。

PRP療法作為一種新型生物技術(shù)，富含生長因子、細(xì)胞因子和趨化因子等生物活性物質(zhì)

。王愛

認(rèn)為PRP經(jīng)激活后，其中的血小板可發(fā)生脫顆粒作用，從而釋放大量的生長因子和細(xì)胞因子，繼而改善因生長因子缺乏引起的創(chuàng)面難愈合癥狀。本研究結(jié)果提示PRP應(yīng)用于下肢慢性難愈合創(chuàng)口可有效促進(jìn)傷口愈合，具有較好的修復(fù)作用。顧鎣璇等

通過文獻(xiàn)檢索分析也表明PRP可促進(jìn)慢性難愈性創(chuàng)面的愈合，與本研究結(jié)果一致。究其機(jī)制可能如下：一方面負(fù)壓創(chuàng)面治療可增加毛細(xì)血管口徑和血容量、刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖以及血管生成，從而改善血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合；另一方面，PRP療法促愈合的機(jī)制還可能與PRP激活后釋放的生長因子有關(guān)，生長因子之間協(xié)同作用，可重構(gòu)細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)血管生成，改善創(chuàng)面微循環(huán)，為創(chuàng)面的愈合提供理想環(huán)境

。此外，PRP與常規(guī)傷口藥用生長因子比較，前者屬于自體來源，其中含有的組分更接近于人體生理，能盡可能發(fā)揮加速創(chuàng)面愈合的作用；PRP中含有的包括纖維蛋白等組成可為與創(chuàng)面修復(fù)相關(guān)細(xì)胞的增殖生長提供支架，故可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。此外，本研究結(jié)果顯示PRP應(yīng)用于下肢慢性難愈合傷口不僅可改善疼痛，還可抑制瘢痕組織增生，促進(jìn)傷口外觀恢復(fù)。Nasirzade J等

認(rèn)為PRP可通過抑制NF-κB通路控制白三烯介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，緩解疼痛；同時(shí)PRP中含有較多的白細(xì)胞，對(duì)多種細(xì)菌生長具有抑制作用，進(jìn)而減少創(chuàng)面感染，從而促進(jìn)傷口愈合，減輕疼痛。而楊彪等

認(rèn)為美容度的提高可能與PRP中含有的轉(zhuǎn)化生長因子可抑制結(jié)締組織生長因子對(duì)瘢痕皮膚組織的促纖維化作用、重組堿性細(xì)胞生長因子可抑制病理性瘢痕中膠原的過量積累和合成有關(guān)。本研究結(jié)果提示PRP可能通過抑制下肢慢性難愈合傷口患者的炎癥反應(yīng)達(dá)到促進(jìn)傷口愈合的目的。筆者認(rèn)為除抑制NF-κB通路外，可能還與PRP的抗菌性能有關(guān)，其中富含大量的白細(xì)胞和血小板，可抑制微生物病原體，激活機(jī)體細(xì)胞免疫防御；同時(shí)PRP以凝膠狀態(tài)存在，可破壞細(xì)菌生物膜，控制炎癥反應(yīng)

。通過臨床實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)PRP技術(shù)存在材料制備簡單，50 ml全血即可提取10 ml左右的PRP，可滿足大部分傷口的需求；同時(shí)PRP來源于患者自身，治療中避免了機(jī)體的免疫排斥反應(yīng)、傳染性疾病感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用于下肢慢性難愈合傷口可行性良好。

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綜上所述，PRP用于下肢慢性難愈合傷口治療，對(duì)于傷口愈合、緩解疼痛、減輕炎癥反應(yīng)以及外觀改善均具有積極作用。本研究為臨床隨機(jī)對(duì)照研究，但仍存在如病例數(shù)偏少且來源單一、創(chuàng)面愈合存在著其他影響因素等不足，還需要更多的臨床實(shí)驗(yàn)以及多中心大樣本的支持。

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