嬰幼兒血管瘤治療效果評(píng)分系統(tǒng)的研究進(jìn)展

嬰幼兒血管瘤是嬰幼兒最常見的軟組織腫瘤，發(fā)病率為4%～10%

。在女性幼兒和白種人新生兒中較為常見，嬰幼兒血管瘤的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確

。多數(shù)情況下，嬰幼兒血管瘤會(huì)經(jīng)歷一個(gè)特征性的生命周期，包括增殖期和消退期

。盡管大部分無需治療能自然消退，但仍有10%～15%可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如：潰瘍、毀容及功能損害等。關(guān)于嬰幼兒血管瘤的治療方案有多種，包括全身治療、局部治療、激光和手術(shù)治療等

。鑒于臨床上其形態(tài)、行為和治療反應(yīng)具有廣泛的異質(zhì)性，目前，尚未有統(tǒng)一認(rèn)可的有效且可靠的評(píng)分系統(tǒng)。

1997 年，為評(píng)估嬰幼兒血管瘤對(duì)治療的反應(yīng)，Achauer等提出一個(gè)簡單的評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)以體積、顏色、質(zhì)地的改善為基礎(chǔ)，分為四個(gè)等級(jí)：差（0%～25%），一般（26%～50%），好（51%～75%），優(yōu)（76%～100%）

。截至目前，已有多個(gè)評(píng)價(jià)嬰幼兒血管瘤治療效果的更為全面的評(píng)分系統(tǒng)。

1 可視標(biāo)注評(píng)分法（Visual analog scale，VAS)

在評(píng)價(jià)嬰幼兒血管瘤治療效果時(shí)，一些研究者使用經(jīng)改編的VAS來評(píng)估血管瘤的變化，該量表最初用于疼痛評(píng)分

。目前，VAS已被廣泛應(yīng)用于各種研究，以測量血管瘤大小的變化

。VAS采用100 mm的量表，范圍從-100到+100，將隨訪照片與治療前的基線照片進(jìn)行比較，-100代表病變的大小增加一倍，0代表沒有變化，+100代表完全縮小

。其有效性取決于照片的質(zhì)量，并受人為因素的影響

。VAS適用于淺表型的嬰幼兒血管瘤，不適用于深部型或混合型。此外，其客觀性和可靠性仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

微生物群與腸道神經(jīng)關(guān)系密切。有研究指出，ENS有助于限制腸道微生物群的組成，維持抗炎菌和促炎菌的平衡[28]。在結(jié)直腸癌相關(guān)微生物群的研究中發(fā)現(xiàn)，微生物群異常如大腸埃希菌和脆弱類桿菌[29]等致病菌作用明顯，提示結(jié)直腸癌中的微生物群落組成已失衡。新生神經(jīng)與腸道微生物相互作用的探討將為進(jìn)一步研究結(jié)直腸癌中微生物群和ENS的相互作用提供一定的參考。

第三種是風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傂?yīng)。新產(chǎn)品開發(fā)團(tuán)隊(duì)樂于創(chuàng)新，并勇于承擔(dān)采用新技術(shù)和新觀點(diǎn)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)后果，可以縮短從新產(chǎn)品思路產(chǎn)生到商品化之間的時(shí)間間隔。

2 血管瘤活動(dòng)度評(píng)分法（Hemangioma activity score，HAS)

與其他評(píng)分系統(tǒng)相比，HASI更客觀和全面，分別以HAS和HSS為基礎(chǔ)來評(píng)估血管瘤的活動(dòng)度及嚴(yán)重度。HASI是對(duì)兩者稍加改動(dòng)后合并而成的，相同的項(xiàng)目，但評(píng)價(jià)方式更復(fù)雜、更耗時(shí)。此外，HASI比HAS包含更多的主觀項(xiàng)目，并且有些項(xiàng)目不能通過照片來評(píng)估，如質(zhì)地、潰瘍深度、深度成分。總而言之，HASI更主觀、復(fù)雜和耗時(shí)，較HAS不具備優(yōu)勢(shì)

。

HSS是基于眾多臨床變量的風(fēng)險(xiǎn)分層提供的嚴(yán)重度評(píng)分，而輔助性的HDCS為每種并發(fā)癥制定等級(jí)，供縱向使用。它們易于使用且耗時(shí)少，對(duì)臨床醫(yī)生而言，是具有價(jià)值的工具，可確定高風(fēng)險(xiǎn)嬰幼兒血管瘤，并給予干預(yù)以減少并發(fā)癥，改善臨床結(jié)果。盡管HSS包括許多項(xiàng)目，但未加入血管瘤顏色，當(dāng)對(duì)照片進(jìn)行回顧性分析時(shí)，不如HAS好用。

具有特征性生長周期和自發(fā)性消退特點(diǎn)的嬰幼兒血管瘤，雖然部分無需干預(yù)，但高危性的需盡早治療，以避免并發(fā)癥的出現(xiàn)

。嬰幼兒血管瘤具有異質(zhì)性，因此其活動(dòng)度或嚴(yán)重度不容易量化。主治醫(yī)生對(duì)活動(dòng)度和嚴(yán)重度的評(píng)價(jià)以及治療策略的制定主要通過與家長的對(duì)話進(jìn)行主觀評(píng)估。2006年，Tsang及其同事嘗試用計(jì)算嬰幼兒血管瘤體積的方式來測量病灶的大小和生長變化

。然而這種方法并不準(zhǔn)確，因?yàn)檠芰鲂螤畈灰?guī)則，可見部分的體積往往與皮下的不一致。

3 血管瘤嚴(yán)重程度量表（Hemangioma severity scale，HSS)和血管瘤動(dòng)態(tài)并發(fā)癥量表(Hemangioma dynamic complication scale complication，HDCS)

2015 年，Semkova及同事初步制定了血管瘤活動(dòng)度和嚴(yán)重度指數(shù)（HASI)（見表4）

。該量表由兩個(gè)部分組成，一部分是血管瘤的活動(dòng)度，另一部分是血管瘤的嚴(yán)重度?；顒?dòng)度部分涵蓋了嬰幼兒血管瘤所有特征，這些特征會(huì)隨著時(shí)間推移或治療過程自發(fā)地變化。嚴(yán)重度部分包括需要系統(tǒng)干預(yù)和預(yù)測并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的特征。

HAS用于測量同一患兒不同時(shí)期的血管瘤增殖活性，在診治過程中使用很便捷。它既可用于前瞻性分析，也可用于回顧性分析。然而，這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)存在局限性，深部腫脹的程度和潰瘍的大小難以通過照片來判斷。并且，HAS沒有納入血管瘤位置、大小及患兒疼痛程度等項(xiàng)目。盡管有不足之處，但HAS仍是一個(gè)客觀且具有價(jià)值的評(píng)分系統(tǒng)。

4 血管瘤活動(dòng)度和嚴(yán)重程度指數(shù)（Hemangioma activity and severity index,HASI)

2012 年，血管瘤研究組的核心成員們發(fā)明了測量嬰幼兒血管瘤嚴(yán)重程度的工具，即血管瘤嚴(yán)重程度量表（HSS)，可測量血管瘤的總體嚴(yán)重程度（見表2）

。HSS的客觀項(xiàng)目，包括大小、位置、相關(guān)結(jié)構(gòu)異常及并發(fā)癥；其主觀項(xiàng)目，包括疼痛、相應(yīng)部位發(fā)生畸形的風(fēng)險(xiǎn)或可能性。該量表的分?jǐn)?shù)越高，血管瘤越嚴(yán)重。同時(shí)，HSS的開發(fā)者還提出了另一個(gè)相關(guān)的系統(tǒng)，即血管瘤動(dòng)態(tài)并發(fā)癥量表（HDCS），該量表對(duì)嬰兒血管瘤并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)（見表3）

。HDCS對(duì)HSS中的12個(gè)血管瘤相關(guān)并發(fā)癥根據(jù)嚴(yán)重程度分為5級(jí)或6級(jí)，其中0級(jí)代表無或最輕的并發(fā)癥，4級(jí)或5級(jí)代表最嚴(yán)重的并發(fā)癥，這有利于進(jìn)行縱向隨訪研究。

2011 年，Janmohamed等提出一個(gè)簡單的評(píng)分系統(tǒng)，命名為血管瘤活動(dòng)度評(píng)分，用于評(píng)估嬰幼兒血管瘤的增殖活性（見表1）

。HAS評(píng)估血管瘤的深部腫脹程度、顏色變化和潰瘍大小，得分越高，表明血管瘤增殖活性越大。主要依據(jù)是血管瘤的顏色，從增殖期的鮮紅色到紅、紫、藍(lán)色，再到消退期的灰白色。

5 小結(jié)和展望

加入生境異質(zhì)性后，水分、能量和生境異質(zhì)性能共同解釋科爾沁沙地物種豐富度66%的變異(圖6：a + b + c + d + e + f + g)，其中水分、能量和生境異質(zhì)性各自的解釋率分別為49.3%(b + d + e + g)、63.8%(a + d + e + f)和23.1%(c + d + f + g)，3組變量的共同解釋率為22.2%。能量的單獨(dú)解釋率為16.6%，水分的單獨(dú)解釋率為1.6%。水分與能量的共同解釋率為25%。生境異質(zhì)性與水分的共同解釋率僅為0.5%，生境異質(zhì)性的單獨(dú)解釋率為0.4%。

為量化嬰幼兒血管瘤的活動(dòng)度和嚴(yán)重度，提出的評(píng)分系統(tǒng)主要有以下4種：VAS、HAS、HSS和HDCS、HASI，其中，HAS和HSS使用最為廣泛

。HAS只采用客觀項(xiàng)目，包括深部腫脹程度、顏色變化、潰瘍大小，關(guān)注嬰幼兒血管瘤在某一時(shí)期的活動(dòng)度。HAS便捷且客觀，適用于前瞻性和回顧性分析。HAS評(píng)分越高，表明血管瘤越活躍。HSS使用客觀項(xiàng)目，包括大小、位置、相關(guān)結(jié)構(gòu)異常、并發(fā)癥，及主觀項(xiàng)目，包括疼痛、相應(yīng)部位發(fā)生畸形的風(fēng)險(xiǎn)或可能性，來衡量血管瘤的整體嚴(yán)重度。當(dāng)對(duì)照片進(jìn)行回顧性分析時(shí)，該系統(tǒng)的價(jià)值不如HAS

。HSS評(píng)分越高，表明血管瘤越嚴(yán)重。有研究者認(rèn)為，基于客觀和主觀項(xiàng)目評(píng)分的HSS可以指導(dǎo)臨床決策

。然而，其他研究者卻認(rèn)為，HAS較HSS有顯著的優(yōu)越性，尤其對(duì)照片進(jìn)行回顧性分析時(shí)

。

綜上所述，任何一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)都不是完美的。HAS和HSS均經(jīng)過驗(yàn)證，并在臨床實(shí)踐中廣泛使用

。多數(shù)時(shí)候，兩者是相關(guān)的，選擇哪種評(píng)分系統(tǒng)視具體情況而定。HAS和HSS對(duì)于評(píng)估臨床效果和規(guī)范血管瘤研究都十分有價(jià)值。

筆者認(rèn)為，本綜述中提到的這四種評(píng)分系統(tǒng)已較為全面并客觀，然而不適用于深部型嬰幼兒血管瘤。因此，對(duì)于深部型可使用彩色多普勒超聲來評(píng)估其大小及血流速度，進(jìn)而評(píng)估其活動(dòng)度和嚴(yán)重度，必要時(shí)采用計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像等

。有研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒血管瘤會(huì)對(duì)患兒及家長的心理產(chǎn)生不利影響。例如：當(dāng)血管瘤影響身體的可見或敏感部位時(shí)，父母和孩子會(huì)產(chǎn)生焦慮和自卑等負(fù)面情緒

。從而顯著影響患兒的情緒和認(rèn)知發(fā)展，這凸顯了心理因素在嬰幼兒血管瘤治療過程中的重要作用

。而上述四種評(píng)分系統(tǒng)并不能評(píng)估血管瘤對(duì)患兒及家長的心理影響。因此，筆者認(rèn)為，在療效評(píng)分中若能考慮到心理因素，根據(jù)科學(xué)有效的心理量表，針對(duì)性地采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以改善療效。

就是學(xué)生在寫作過程中，不斷地自我提出關(guān)于行文和思路的問題，并在思考后進(jìn)行自我修正的一種方式。運(yùn)用這一指導(dǎo)策略，建議教師在寫作前的方法指導(dǎo)時(shí)明確文章好壞的評(píng)判主要從思想、內(nèi)容、語言、結(jié)構(gòu)四個(gè)方面進(jìn)行，但在寫作過程中，要求教師盡可能少地干預(yù)學(xué)生的寫作過程，盡可能地交由學(xué)生自己領(lǐng)悟，若學(xué)生有所疑問，則可以進(jìn)行啟發(fā)。

由于臨床上對(duì)嬰幼兒血管瘤治療效果評(píng)分系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)還未統(tǒng)一，相對(duì)而言缺乏規(guī)范性，導(dǎo)致嚴(yán)重的治療不當(dāng)和過度治療

。雖然目前仍缺乏統(tǒng)一的評(píng)分系統(tǒng)，但近年來，多學(xué)科、多中心合作逐漸加強(qiáng)，未來有望制定出一套準(zhǔn)確、客觀、全面的療效評(píng)分系統(tǒng)，為評(píng)估嬰幼兒血管瘤臨床治療效果提供更加客觀全面的依據(jù)。

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