刻度尺體表定位結(jié)合V形復(fù)位器在單側(cè)顴弓骨折治療中的應(yīng)用

顴弓在維持面中部的結(jié)構(gòu)和美學(xué)上起至關(guān)重要的作用，顴弓骨折常導(dǎo)致明顯的面部凹陷畸形和功能障礙，這也是治療顴弓骨折需要解決的問(wèn)題

。不同類型的顴弓骨折選擇不同的復(fù)位方法，但最優(yōu)方案仍然存在爭(zhēng)議

。臨床治療方法包括閉合式復(fù)位、開(kāi)放式復(fù)位加內(nèi)固定，也有近年來(lái)報(bào)道的內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行顴弓復(fù)位內(nèi)固定

、Foley加壓水囊輔助復(fù)位

、三維錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描的輔助復(fù)位

和計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用

。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，如何達(dá)到精確復(fù)位并減少手術(shù)創(chuàng)傷是顴弓骨折治療的研究熱點(diǎn)

。盡管V形復(fù)位器已用于顴弓骨折的復(fù)位，但相關(guān)報(bào)道仍相對(duì)較少

。為此，本研究在結(jié)合V形復(fù)位器的基礎(chǔ)上，先將自制個(gè)性化軟金屬刻度尺在患側(cè)顴弓表面進(jìn)行固定，然后行術(shù)前影像學(xué)檢查,以美蘭標(biāo)記骨折斷端對(duì)應(yīng)的體表刻度后，最后V形復(fù)位器經(jīng)口內(nèi)前庭溝入路對(duì)單側(cè)顴弓凹陷骨折復(fù)位?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2014年9月-2019年9月來(lái)院就診的單側(cè)顴弓凹陷骨折40例,其中男24例，女16例，年齡16～76歲,平均29歲，外傷后1～4 d來(lái)醫(yī)院就診，平均時(shí)間為2.5 d。患側(cè)面部無(wú)開(kāi)放性傷口，單側(cè)顴弓處凹陷畸形，伴不同程度張口受限；術(shù)前上頜骨CT及顴弓位片檢查，確診為單側(cè)顴弓骨折伴錯(cuò)位，屬于Ⅲ型骨折

。術(shù)后行顴弓位片及頜骨CT檢查，本研究已通過(guò)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬滕州醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均簽署知情同意書；頜骨CT和顴弓位片顯示為單側(cè)顴弓凹陷骨折；患側(cè)面部皮膚完整，無(wú)開(kāi)放性傷口；患者有良好的依從性,能術(shù)后按時(shí)復(fù)查。

波愛(ài)修沒(méi)有懷疑意志自由。由希臘哲學(xué)所舉揚(yáng)的理性如果完全淪為神意之下的附庸，這一立場(chǎng)對(duì)這位深具古典素養(yǎng)的貴族來(lái)說(shuō)是無(wú)法接受的?！耙?yàn)橐翘煨灾腥狈α艘庵咀杂?，那也就談不上什么理性的心靈了?！蓖瑫r(shí)，作為接受了基督宗教的個(gè)體，意志若不自由，那將產(chǎn)生嚴(yán)重的道德困境。如果沒(méi)有自由意志，那按意志的作為來(lái)懲惡揚(yáng)善就變得徒勞了。因?yàn)楹萌撕蛪娜硕疾皇请S意而動(dòng)，而是受特定目的引導(dǎo)下的某種必然性的驅(qū)使。那樣也就無(wú)所謂惡性和德行了，而且，更為糟糕的是：由于萬(wàn)有秩序均源自神佑，所以我們的惡性也順理成章地要?dú)w結(jié)于善物的造主。根據(jù)前面關(guān)于至善的討論，這是不可能的。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)顴弓粉碎性骨折,無(wú)法準(zhǔn)確獲取測(cè)量位點(diǎn)；既往陳舊性顴弓骨折患者；合并精神疾病及嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病者；依從性差，不能定期隨訪者。

取配制的標(biāo)準(zhǔn)系列工作溶液進(jìn)樣檢測(cè)，以峰面積Y對(duì)濃度X（μg/ml）作標(biāo)準(zhǔn)曲線，以那西肽峰得出回歸方程為Y=6.001 6×105X-2.988 7×104，相關(guān)系數(shù)R2為0.999 9，那西肽在 0.1～25.0 μg/ml的濃度范圍內(nèi)呈現(xiàn)良好的線性關(guān)系，能夠滿足那西肽預(yù)混劑含量的測(cè)定。

“唯有全力以赴，才能不負(fù)重托；唯有關(guān)口提前，才能防患未然?！弊鳛槭称坊橐痪€的工作者，鄭全意帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)工作業(yè)績(jī)始終在北京市稽查系統(tǒng)考核中名列前茅。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 22.0分析，計(jì)數(shù)資料通過(guò)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，比較兩組的治療效果，

＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為治療組（

=20）和對(duì)照組（

=20）。治療組術(shù)前利用個(gè)性化刻度尺確定顴弓骨折斷端對(duì)應(yīng)的體表位點(diǎn)，術(shù)中利用V形復(fù)位器經(jīng)口內(nèi)入路完成顴弓骨折復(fù)位；對(duì)照組僅采用V形復(fù)位器經(jīng)口內(nèi)前庭溝黏膜入路完成顴弓骨折復(fù)位。術(shù)后通過(guò)復(fù)查顴弓位片，觀察骨折斷端復(fù)位情況，進(jìn)而評(píng)估手術(shù)效果。

1.4.2 手術(shù)治療及術(shù)后處理：治療組患者取仰臥位，墊肩、術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，用含1:10 000腎上腺素的2%鹽酸利多卡因在口內(nèi)切口、復(fù)位路徑及骨折斷端周圍進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，在上頜第一磨牙遠(yuǎn)中齦頰溝外側(cè)0.5 cm處做一長(zhǎng)約l cm的切口,切開(kāi)黏膜骨膜層,鈍性骨膜剝離器分離至顴牙槽嵴后，自上頜結(jié)節(jié)外側(cè)向顴弓深面插入復(fù)位器的一側(cè)復(fù)位柄，另一手柄留于患側(cè)外面部皮膚作為引導(dǎo)?？谕馐直鶕?jù)術(shù)前的體表美蘭標(biāo)記點(diǎn)，引導(dǎo)口內(nèi)復(fù)位手柄逐漸深入,當(dāng)口外手柄到達(dá)面部標(biāo)記處時(shí)，口內(nèi)手柄末端也已到達(dá)骨折處下方。術(shù)者的一只手以口外手柄作為把手,向上外用力提起骨折斷端,另一只手在面部觸摸骨折斷端處，防止力量過(guò)大，導(dǎo)致骨折斷端過(guò)度移位，常同時(shí)伴隨“卡崩”的骨折復(fù)位聲音，術(shù)中檢查患側(cè)面部外形及張口度正常后,取出復(fù)位器并縫合術(shù)創(chuàng)；對(duì)照組采用經(jīng)口內(nèi)切口的復(fù)位路徑，于上頜前庭溝及骨折斷端周圍進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，在上頜第一磨牙遠(yuǎn)中齦頰溝外側(cè)切開(kāi)黏膜骨膜層,鈍性骨膜剝離器分離至顴牙槽嵴后，自上頜結(jié)節(jié)外側(cè)向顴弓深面插入復(fù)位器的一側(cè)復(fù)位柄，根據(jù)面部凹陷處，向上外用力提起骨折斷端，另一手柄留于患側(cè)外面部皮膚，術(shù)中檢查患側(cè)面部外形及張口度正常后,取出復(fù)位器并縫合術(shù)創(chuàng)。

術(shù)后給予預(yù)防感染、消腫及止血治療，囑患者避免壓迫患側(cè)面部，告知患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，手術(shù)由同一術(shù)者操作完成（見(jiàn)圖3）。

1.5.1 術(shù)后顴弓位片評(píng)價(jià)顴弓骨折復(fù)位效果：通過(guò)術(shù)后復(fù)查顴弓位片，觀察骨折斷端復(fù)位情況，進(jìn)而對(duì)兩組患者的手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顴弓位片，通過(guò)測(cè)量顴弓骨折最低點(diǎn)B與復(fù)位后顴弓平面AC的位置關(guān)系，制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，共分為三級(jí)。Ⅰ級(jí)復(fù)位表現(xiàn)：復(fù)位后顴弓骨折最低點(diǎn)B至復(fù)位后顴弓平面AC的垂直距離為零，即B位于AC連線上，雙側(cè)面部形態(tài)對(duì)側(cè)，凹陷畸形明顯改善，無(wú)張口受限，患側(cè)顴弓外形與健側(cè)對(duì)稱；Ⅱ級(jí)復(fù)位表現(xiàn)：復(fù)位后顴弓骨折最低點(diǎn)B至復(fù)位后顴弓平面AC的垂直距離較術(shù)前減少，復(fù)位后顴弓骨折最低點(diǎn)B位于復(fù)位后顴弓平面AC的內(nèi)側(cè)或外側(cè)。雙側(cè)面部形態(tài)基本對(duì)側(cè)，顴弓凹陷畸形基本改善，張口度較術(shù)前改善，但不如術(shù)前水平；Ⅲ級(jí)復(fù)位表現(xiàn)：復(fù)位后顴弓骨折最低點(diǎn)B至復(fù)位后顴弓平面AC的垂直距離與術(shù)前相比無(wú)變化。雙側(cè)面部形態(tài)不對(duì)側(cè)，顴弓凹陷畸形無(wú)明顯改善，張口度較術(shù)前水平無(wú)改善，患側(cè)顴弓外形凹陷。所有病例術(shù)后評(píng)定均有同一術(shù)者完成。

1.3.2圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià) 安排2名高年資醫(yī)師，從圖像噪聲、心臟、大血管結(jié)構(gòu)以及偽影等方面評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量，采用4級(jí)評(píng)分法：4分，圖像表現(xiàn)為低噪聲，沒(méi)有階梯狀偽影，心臟與大血管結(jié)構(gòu)顯示較佳，且邊緣相對(duì)銳利；3分，圖像噪聲低，可見(jiàn)少量階梯狀偽影，心臟與大血管顯示相對(duì)清晰；2分，圖像中等噪聲，可見(jiàn)較多階梯狀偽影，心臟與大血管結(jié)構(gòu)顯示受到限制；1分，圖像噪聲高，階梯狀偽影十分明顯，或者無(wú)法觀察心臟與大血管[1]。

1.5 術(shù)后效果評(píng)價(jià)

1.5.2 術(shù)后患者張口度及滿意度情況

1.5.2.2 滿意度：Ⅰ度，患者滿意、雙側(cè)面部對(duì)稱，面形改善好；Ⅱ度，患者基本滿意、雙側(cè)面部基本對(duì)稱，面形改善良好；Ⅲ度，患者不滿意、雙側(cè)面部不對(duì)稱，面形改善差。由同一術(shù)者對(duì)患者滿意度進(jìn)行評(píng)定。

1.5.2.1 正常張口度：上下中切牙切緣間距離約為3.7 cm。輕度張口受限：上下切牙切緣間距僅可置兩橫指,2.0～2.5 cm；中度張口受限：上下切牙切緣間距僅可置一橫指,1.0～2.0 cm；重度張口受限：上下切牙切緣間距不足一橫指,約1 cm內(nèi)；完全性張口受限：完全不能張口，也稱牙關(guān)緊閉。

1.4.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：治療組術(shù)前需將軟金屬刻度尺的耳塞端固定于患側(cè)外耳道內(nèi)，根據(jù)顴弓的正常輪廓，將刻度尺的另一端固定于患側(cè)眶下區(qū)后，進(jìn)行顴弓位片檢查。用美蘭將顴弓位片上骨折斷端對(duì)應(yīng)的刻度進(jìn)行體表標(biāo)記，進(jìn)而為術(shù)中骨折復(fù)位提供導(dǎo)向。術(shù)前設(shè)計(jì)由同一術(shù)者操作完成（見(jiàn)圖1～2）。

The authors declare no competing financial interests.

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后顴弓位片比較：術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，復(fù)查顴弓位片后，進(jìn)行測(cè)量評(píng)估。治療組Ⅰ級(jí)復(fù)位為16例，Ⅱ級(jí)復(fù)位為4例；對(duì)照組Ⅰ級(jí)復(fù)位為10例，Ⅱ級(jí)復(fù)位為6例，Ⅲ級(jí)復(fù)位為4例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.001）。

2.2 患者滿意度比較：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，兩組患者滿意度比較，治療組Ⅰ度滿意15例，Ⅱ度滿意5例；對(duì)照組Ⅰ度滿意9例，Ⅱ度滿意6例，Ⅲ度滿意5例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.001）。治療組典型病例復(fù)位效果見(jiàn)圖4。

3 討論

對(duì)于單純顴弓骨折，手術(shù)以解決面部凹陷畸形和張口受限為主要目的，復(fù)位后可不行固定，這與顴弓周圍的顳肌、咬肌等解剖結(jié)構(gòu)的附著密切相關(guān)

。關(guān)于顴弓骨折的治療，文獻(xiàn)報(bào)道的方法較多，但尚無(wú)最佳治療方法

。對(duì)單純顴弓骨折患者，可以在C臂機(jī)導(dǎo)向下，經(jīng)口內(nèi)前庭溝切口，進(jìn)行顴弓骨折復(fù)位；但在手術(shù)過(guò)程，需使用C臂機(jī)進(jìn)行X線檢查，術(shù)者仍不可避免地接觸射線輻射

。在內(nèi)鏡系統(tǒng)輔助下進(jìn)行顴弓骨折的復(fù)位及內(nèi)固定，可在類似于直視下手術(shù)復(fù)位，克服單純口內(nèi)復(fù)位的盲目性，但對(duì)內(nèi)鏡使用的技術(shù)要求高，需專業(yè)醫(yī)師操作

。計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航外科技術(shù)能明顯提高手術(shù)的精確性，逐漸被應(yīng)用到臨床治療

，受困于此類設(shè)備費(fèi)用較高，尤其是在基層醫(yī)院的臨床上，達(dá)到普及應(yīng)用還需要較長(zhǎng)時(shí)間。結(jié)合3D打印技術(shù)輔助術(shù)前設(shè)計(jì)和植入物精確塑形，能有效提高單側(cè)粉碎性顴弓骨折復(fù)位的精確性

。利用有導(dǎo)向定位作用的V形復(fù)位器，在治療單純顴弓凹陷骨折的治療中，需要在患側(cè)體表捫及顴弓骨折斷端后，才可以將口內(nèi)的復(fù)位手柄探到骨折斷端下，存在一定盲探性

。

本研究術(shù)后3個(gè)月復(fù)查結(jié)果顯示，治療組患者張口度改善程度、患者滿意度及顴弓骨折解剖復(fù)位效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)橹委熃M通過(guò)自制的個(gè)性化軟金屬刻度尺,術(shù)前體表定位顴弓骨折部位，然后結(jié)合V形復(fù)位器進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，具有以下優(yōu)勢(shì)：①以往經(jīng)口內(nèi)入路復(fù)位的術(shù)式具有一定的盲探性，而且對(duì)于手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高，現(xiàn)在通過(guò)自制金屬刻度尺在患側(cè)顴弓體表定位后，再以美蘭進(jìn)行體表標(biāo)記，可以起到簡(jiǎn)易導(dǎo)航作用，術(shù)者視野更直觀，降低了手術(shù)難度，使初學(xué)者更容易掌握。有研究

在單側(cè)復(fù)雜顴骨復(fù)合體骨折手術(shù)中應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)導(dǎo)航可有效確保骨折復(fù)位的精確性,獲得較好的臨床效果。相較于計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航操作，本研究更容易在基層臨床推廣應(yīng)用；②本研究使用的個(gè)性化軟金屬刻度尺來(lái)源于成品的牙弓夾板，耳塞來(lái)源于自凝樹(shù)脂，制作過(guò)程簡(jiǎn)便，而且可以對(duì)刻度尺進(jìn)行塑形，能夠滿足不同患者顴弓輪廓外形不同的個(gè)性化要求；③本研究所有病例選擇口內(nèi)入路，均為單純復(fù)位而未經(jīng)固定，術(shù)后切口無(wú)感染發(fā)生，面部無(wú)遺留瘢痕，不存在損傷面神經(jīng)等并發(fā)癥。

通過(guò)對(duì)40例單側(cè)顴弓骨折的總結(jié)，本研究的操作要點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面：①?gòu)膶⒖潭瘸唧w表固定到美蘭標(biāo)記完成整個(gè)過(guò)程中，患者不能張口及觸壓患側(cè)面部，以免引起刻度尺的移位，影響定位的準(zhǔn)確性；②根據(jù)顴弓位片的檢查結(jié)果，將骨折斷端對(duì)應(yīng)的刻度尺上刻度轉(zhuǎn)移到患側(cè)面部后，用美蘭進(jìn)行標(biāo)記，需精確到具體刻度；③要選擇合適的粘接材料，將軟金屬刻度尺塑形后固定在面部，防止刻度尺在顴弓位片檢查過(guò)程中移位；④耳塞的大小要根據(jù)不同患者的耳道大小進(jìn)行調(diào)整。但是本研究在病例選擇上有嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于粉碎性顴弓骨折、顴弓顴骨復(fù)合體的復(fù)雜骨折或伴有骨質(zhì)缺損的骨折并不適用，后者常需要通過(guò)頭皮冠狀切口在直視下進(jìn)行復(fù)位和固定。

2.5.8 術(shù)中膀胱氣體爆炸 等離子電極電解水產(chǎn)生的微量可燃性氣體可能積聚在膀胱頂部，因此偶有氣體爆炸導(dǎo)致膀胱破裂的案例發(fā)生。術(shù)中應(yīng)盡量保持水循環(huán)通暢，定時(shí)排水排氣，盡量避免膀胱積氣和過(guò)度充盈。

綜上所述，刻度尺體表定位結(jié)合V形復(fù)位器應(yīng)用于單側(cè)顴弓骨折治療中，體現(xiàn)了定位準(zhǔn)確和微創(chuàng)的特點(diǎn)，也被證實(shí)是一種行之有效的手術(shù)方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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