改良Nagata法耳再造術(shù)在燒傷后部分耳廓缺損修復(fù)中的應(yīng)用

當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重?zé)齻麜r，頭面頸部除遺留局部瘢痕之外，常會發(fā)生頭面部突出器官-耳廓的部分或全部的缺損及畸形。對于這種燒傷造成的外耳缺損，患者常伴有乳突區(qū)瘢痕組織形成以及殘耳形態(tài)不確定的問題，這些問題均增加了臨床修復(fù)重建耳畸形的難度，成為整形外科醫(yī)生的極大挑戰(zhàn)之一。目前對于燒傷所致耳廓缺損修復(fù)的手術(shù)治療報(bào)道不多，尚未建立成熟的治療方法，本研究基于Nagata兩期法

，對燒傷后耳畸形再造修復(fù)進(jìn)行了嘗試，獲得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2018年1月-2021年5月就診的9例外耳畸形患者。男性6例，女性3例；均為燒傷后外耳60%以上缺失者；均為單耳缺失；乳突區(qū)皮膚均遺留瘢痕，多數(shù)瘢痕性質(zhì)為萎縮性，其中2例瘢痕有局部少量增生；外耳道聽力正常或輕度減退。術(shù)前需對患者患耳耳周皮膚組織進(jìn)行評估，排除燒傷所致耳畸形較輕、不需要進(jìn)行耳再造的患者，排除乳突區(qū)骨質(zhì)外露或者周圍瘢痕嚴(yán)重，無法形成皮瓣的患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一期手術(shù)：耳后皮瓣形成及耳支架的埋置。①術(shù)前設(shè)計(jì)與耳后腔隙的形成：術(shù)前使用X光片做患側(cè)耳模，參照健側(cè)標(biāo)記患側(cè)耳廓長軸、耳輪腳前緣點(diǎn)及最高點(diǎn)等，標(biāo)記耳支架埋置位置及皮下腔隙分類范圍，手術(shù)切口一般沿殘耳瘢痕的走向設(shè)計(jì)，僅線性切口，長度一般不超過3 cm。腫脹液皮下注射后，沿切口線切開皮膚，充分松減攣縮的瘢痕，按照所標(biāo)記的耳支架埋置范圍充分分離皮下腔隙，并適當(dāng)過擴(kuò)大分離范圍，盡量達(dá)到皮瓣無張力，注意保持皮下組織厚度，使皮瓣保持良好血供；②肋軟骨的采集與耳支架的雕刻：選取患耳對側(cè)季肋部，做長約6 cm的切口，暴露并切取6、7、8肋軟骨，參考Nagata法，將所取肋軟骨切割雕刻并組裝形成耳支架，保留部分基座軟骨，埋置于胸部切口皮下。將所雕刻耳支架植入所分離的耳后皮瓣下，使用鈦絲將耳支架與殘耳軟骨進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪B接固定，植入負(fù)壓引流管1根，其后間斷縫合皮膚，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流7 d，注意觀察皮瓣血供，術(shù)后10～14 d拆線。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。兩組基因頻率均采用擬合優(yōu)度檢驗(yàn)是否符合Hardy-Weinberg平衡。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素二項(xiàng)Logistic回歸調(diào)整各傳統(tǒng)腦血管因素的影響，計(jì)算CYP2C19基因多態(tài)性與腦梗死的相對風(fēng)險(xiǎn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 二期手術(shù)：顱耳溝成型。沿胸部一期手術(shù)切口切開皮膚，取出埋置的基座軟骨，同時切取一部分皮膚，制成薄中厚皮片備用。沿耳輪緣外側(cè)約3 mm處設(shè)計(jì)弧形切口，沿切口線切開皮下，掀起再造耳廓，植入基座軟骨，形成顱耳角，觀察與對側(cè)顱耳角基本一致后，在耳后形成約3 cm×2 cm大小的皮下筋膜瓣，掀起筋膜瓣，覆蓋基座軟骨，薄中厚皮片分區(qū)移植于再造耳廓背面及乳突區(qū)創(chuàng)面，打包縫合，術(shù)后15 d拆線。

3.合作型智能交通是系統(tǒng)發(fā)展的新熱點(diǎn)。城市交通是由人、車、路和環(huán)境四要素集合而成的系統(tǒng)。從系統(tǒng)的角度而言，各個要素之間協(xié)同發(fā)展，各個系統(tǒng)界面之間友好互通是系統(tǒng)有效運(yùn)作的關(guān)鍵。美國和日本等發(fā)達(dá)國家2009年便提出了 “合作系統(tǒng) （Cooperative System in the Field of ITS）”的觀點(diǎn)，并開始了合作型智能交通的開發(fā)工作。我國提出的“車聯(lián)網(wǎng)”概念也是合作型智能交通理念的體現(xiàn)?？v觀國內(nèi)外智能交通管理系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀，將新一代信息技術(shù)應(yīng)用于人、車、路和環(huán)境的系統(tǒng)界面互聯(lián)中，實(shí)現(xiàn)更加智能化、安全化、高效化、經(jīng)濟(jì)化以及綠色的合作型交通管理系統(tǒng)是未來發(fā)展的新熱點(diǎn)。

誠然，耳廓再造是最為精密復(fù)雜的整形外科手術(shù)之一，近年來多種耳廓再造方法被廣泛用于先天性小耳畸形的臨床治療，耳再造技術(shù)理念不斷更新，手術(shù)技術(shù)日趨成熟，取得了良好的效果

。然而，燒傷后部分耳廓缺損的耳再造治療具有特殊性，殘耳組織和瘢痕的情況，各病例不盡相同，更重要的是燒傷后乳突區(qū)遺留的瘢痕其彈性和質(zhì)地均較差，皮膚血供差，瘢痕牽拉導(dǎo)致局部組織攣縮錯位，這些特點(diǎn)都賦予燒傷后耳廓再造手術(shù)以極大的復(fù)雜多變性，增加了修復(fù)手術(shù)的難度，給整形外科醫(yī)生帶來了極大的挑戰(zhàn)。

山東紅日化工股份有限公司通過開展質(zhì)量宣傳、業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)、“我為質(zhì)量提建議”、市場調(diào)研、技術(shù)比武、管理體系內(nèi)審等活動，增強(qiáng)全員的質(zhì)量意識，以進(jìn)一步提高企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量及整體質(zhì)量管理水平。圖為該公司分析工技術(shù)比武現(xiàn)場。

2 結(jié)果

從兩個實(shí)驗(yàn)區(qū)的測量結(jié)果來看，作為一種原位探測技術(shù)，無論是地面直達(dá)波還是反射波，探地雷達(dá)都具有較高的測量精度。

目前耳再造的手術(shù)方法主要是兩大類，兩者各有利弊，不分高下。一類是基于Tanzer耳再造的各種非擴(kuò)張法，Nagata法是該方法中的一種，孔旭

等通過與擴(kuò)張器法進(jìn)行對照研究認(rèn)為，Nagata法治療小耳畸形手術(shù)進(jìn)程短、并發(fā)癥少，且耳廓各部分結(jié)構(gòu)清晰明顯、立體感強(qiáng)、對稱性良好，沒有明顯的軟骨吸收或顱耳角的縮小，患者的滿意度較高。另一類是耳后皮膚軟組織擴(kuò)張法，研究認(rèn)為

，擴(kuò)張后乳突區(qū)皮膚量充足，可完全覆蓋耳支架前和耳輪緣前后，皮瓣較薄，使再造耳形態(tài)更逼真，皮膚定期注水?dāng)U張的過程可延遲皮瓣，行耳再造時血供更為安全。

3 典型病例

3.2 典型病例2：某女，19歲，因燒傷致左側(cè)耳廓大部缺損，僅遺留耳垂，耳周可見瘢痕4 cm×5 cm大小，部分瘢痕輕度增生，高出周圍皮面約2 mm，乳突區(qū)皮膚尚可，外耳道通暢，聽力正常。于2020年8月行一期手術(shù)，進(jìn)行耳周瘢痕松解及自體肋軟骨耳支架植入術(shù)。2021年4月行二期手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，移植皮片存活良好。隨訪觀察外耳形態(tài)，雙側(cè)顱耳角基本對稱，再造耳廓亞單位結(jié)構(gòu)清晰，見圖3。

3.1 典型病例1：某男，34歲，因燒傷致右耳廓大部分缺損，右面部及右乳突遺留大片瘢痕，瘢痕質(zhì)地柔軟，為萎縮性瘢痕，皮下組織情況良好。于2019年4月行一期手術(shù)，在耳后瘢痕下置入自體肋軟骨支架，2020年3月行二期手術(shù)，掀起置入耳廓，并在耳廓背面及乳突區(qū)進(jìn)行植皮，術(shù)后耳輪緣切口有長約2 cm的切口裂開，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨訪1年，側(cè)面觀（圖1）可見再造耳形態(tài)良好，耳輪、對耳輪及三角窩均清晰可見，背面觀（圖2）可見雙側(cè)耳廓位置、形態(tài)及顱耳溝角度基本對稱，總體效果滿意。

4 討論

1.2.3 手術(shù)注意事項(xiàng)：①一期分離耳支架埋置腔隙時，瘢痕組織皮下要保留適當(dāng)?shù)暮穸龋源_保皮瓣血供，分離腔隙的范圍需要足夠大，以確保埋置支架以后切口及表面皮膚張力不大；②切口長度一般不應(yīng)超過3 cm，以確保血供；③術(shù)后常規(guī)高壓氧治療10 d，術(shù)后常規(guī)小劑量地塞米松靜脈滴注5 d，術(shù)后首日20 mg，術(shù)后2 d 10 mg，術(shù)后3～5 d，5毫克/天，100 ml生理鹽水靜滴，同時可應(yīng)用一些改善微循環(huán)的藥物；④一、二期手術(shù)之間時間間隔可適當(dāng)延長至7～12個月；⑤二期手術(shù)時移植皮片，如果皮膚量不夠，可在大腿外側(cè)取部分中厚皮片進(jìn)行移植，注意分區(qū)植皮，皮片量要充分，以保證切口無張力。

不同區(qū)域的地質(zhì)災(zāi)害發(fā)育程度、危險(xiǎn)性等級的劃分也不同，所以要因地制宜，研究人員要進(jìn)行實(shí)地考察，根據(jù)事實(shí)得出結(jié)論，根據(jù)成果劃分區(qū)域，對地質(zhì)災(zāi)害高易發(fā)區(qū)加大資金與科技的投入，建立更多有效的預(yù)警和避難系統(tǒng)。這種因地制宜的方法能夠有效的節(jié)約資金，減少不必要的投入。另外，進(jìn)行區(qū)域的劃分也能讓人們針對地質(zhì)災(zāi)害的情況產(chǎn)生預(yù)警心理，有防災(zāi)的意識，也能有效的降低地質(zhì)災(zāi)害的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后未出現(xiàn)血腫感染等并發(fā)癥，其中3例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的皮瓣血供不良，經(jīng)高壓氧等治療后好轉(zhuǎn)。2例患者在二期皮片移植術(shù)后出現(xiàn)傷口愈合不良，經(jīng)換藥后愈合。采用莊洪星等再造耳廓療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定

，對再造耳的位置和大小、耳輪腳是否對稱、再造耳廓形態(tài)是否逼真、顏色和長期的穩(wěn)定性等對再造耳效果進(jìn)行評估。術(shù)后隨訪3～12月，再造耳外形良好，形態(tài)逼真，耳廓無移位及變形，支架無明顯吸收，未見明顯攣縮，總體形態(tài)滿意。

臨床上大部分耳再造的研究均集中在對于先天性小耳畸形的矯正，針對瘢痕性耳再造前期的研究非常少。宋春瓊等

應(yīng)用擴(kuò)張的耳后瘢痕瓣，結(jié)合Medpor支架行耳廓再造術(shù)；黃琬璐等則探討了乳突區(qū)擴(kuò)張法修復(fù)燒傷后不同程度的耳廓缺損的效果

；對于更大范圍的瘢痕，蔣海越等則采用了頸部擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋耳支架的方法

。這些研究，均集中采用了擴(kuò)張法治療燒傷后部分耳廓缺損，皮膚軟組織擴(kuò)張法可以提供更加充分的支架覆蓋皮瓣，皮膚的顏色和質(zhì)地與健側(cè)皮膚更加接近，擴(kuò)張后的皮瓣血運(yùn)也更豐富，減少了術(shù)后皮瓣血運(yùn)不良的發(fā)生幾率。其劣勢在于其手術(shù)周期更長，術(shù)后顱耳溝角度容易發(fā)生變化，以及難以繞開的眾多擴(kuò)張器相關(guān)并發(fā)癥，如擴(kuò)張器滲液、擴(kuò)張器破潰及感染等等并發(fā)癥，是其難以克服的短板。因此，本研究對非擴(kuò)張法在瘢痕性耳畸形的療效進(jìn)行了探討。

經(jīng)典的Nagata二期耳再造法，是在1994年由日本的Nagata對Tanzer－Brent法進(jìn)行了改良，創(chuàng)造性地提出了二期耳再造法

，一期為肋軟骨采集和雕刻

，二期為肋軟骨塊移植、顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移、中厚植皮的顱耳角成形術(shù)，具有耳廓雕刻精細(xì)、手術(shù)操作簡化、手術(shù)周期較短、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，成為治療先天性小耳畸形的經(jīng)典方法。而本文所采用的改良Nagata非擴(kuò)張法，是在二期手術(shù)中，采用耳后筋膜瓣代替了顳淺筋膜瓣來轉(zhuǎn)移覆蓋軟骨支架，對燒傷后形成的部分耳廓缺損進(jìn)行耳再造修復(fù)，獲得了較為滿意的效果。

對比其他的瘢痕性耳缺損的修復(fù)方法，筆者采用改良Nagata法對瘢痕性部分耳缺損進(jìn)行修復(fù)，其優(yōu)點(diǎn)在于：①縮短了手術(shù)周期，雖然會拉長一期和二期手術(shù)之間的間隔，部分案例長至一年，但減少了患者的住院時間和住院次數(shù)，提高了患者的舒適度；②耳支架下端可以和殘耳更好地進(jìn)行銜接，再造耳大小、軸向及位置均更近似于健側(cè)，術(shù)后不容易移位，雙側(cè)更為對稱，而手術(shù)遠(yuǎn)期效果觀察顯示，三角窩及對耳輪處的瘢痕并不會影響耳廓的表現(xiàn)，反而因?yàn)轳：燮つw較薄，會使其輪廓更為清晰；③避免了擴(kuò)張相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，極大的減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本法最常見的術(shù)后并發(fā)癥為皮瓣部分血運(yùn)不良，均常規(guī)采用高壓氧艙治療，具有非常顯著的效果，因此術(shù)后建議常規(guī)進(jìn)行5～7 d的高壓氧治療。

總的說來，筆者認(rèn)為實(shí)施該手術(shù)的重點(diǎn)是要保證一期手術(shù)術(shù)后皮瓣的血供。因此，術(shù)前要合理篩選手術(shù)適應(yīng)證，需排除增生期瘢痕與貼骨瘢痕，排除耳后動脈或顳淺動脈嚴(yán)重?fù)p傷者；術(shù)中保留足夠的皮瓣厚度，分離范圍充分；術(shù)后及時進(jìn)行促進(jìn)皮瓣血供的一系列治療方案，高壓氧治療結(jié)合一些改善血運(yùn)的藥物，則可獲得良好的預(yù)后。此外，二期手術(shù)過程中，可對乳突區(qū)切口周圍的皮膚進(jìn)行適當(dāng)分離和推進(jìn)，以縮小創(chuàng)面，并需要進(jìn)行非常可靠的皮下減張固定，來減少切口的張力，從而避免術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生。

綜上，耳廓再造方法的選擇，需要結(jié)合患者耳畸形的具體分類和局部軟組織的生理情況。針對燒傷后乳突區(qū)存在瘢痕的患者，使用基于Nagata法的改良二期法進(jìn)行耳廓再造，可避免擴(kuò)張器相關(guān)并發(fā)癥，縮短患者手術(shù)周期，再造耳形態(tài)良好，是一種極具臨床應(yīng)用價值的耳再造方法，值得在臨床上推廣使用。

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