皮膚牽張器在下肢骨折后皮膚軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

下肢骨折限制了下肢部位的伸展和負(fù)重活動(dòng)，同時(shí)還造成了大面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面（Large area cutaneous defect wound，LACDW），嚴(yán)重影響患者身心健康。LACDW患者常出現(xiàn)傷口不愈合或愈合緩慢的現(xiàn)象，不僅影響了骨折術(shù)后恢復(fù)效果，還影響了患者下肢功能，造成外觀障礙和功能障礙

。因此，選擇一種科學(xué)有效的治療方法對(duì)改善下肢骨折患者術(shù)后恢復(fù)有積極意義。目前臨床常用皮瓣修復(fù)術(shù)（Flap repair，F(xiàn)R）和皮膚牽張器修復(fù)等。FR是通過(guò)換藥、負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）提供濕性環(huán)境加速釋放生長(zhǎng)因子來(lái)縮短創(chuàng)面的最終閉合時(shí)間

，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，進(jìn)行皮片和皮瓣修復(fù)。皮膚牽張器通過(guò)皮膚的彈性降低創(chuàng)面面積達(dá)到修復(fù)目的

。既往研究提出，F(xiàn)R技術(shù)可縮小創(chuàng)面，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，但是大面積應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生巨大的醫(yī)療費(fèi)用

。因此，本研究旨在探討皮膚牽張器在LACDW中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年1月-2020年1月在筆者醫(yī)院治療的下肢骨折后皮膚軟組織缺損創(chuàng)面患者150例，簡(jiǎn)單隨機(jī)分組為觀察組（

=75）和對(duì)照組（

=75）。對(duì)照組：男40例，女35例；年齡51～70歲，平均年齡（60.65±4.65）歲；體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）23～29 kg/m

，平均（25.67±1.25）kg/m

；脛骨處創(chuàng)面32例，腓骨處創(chuàng)面43例；創(chuàng)面大小4.35 cm×2.05 cm；合并高血壓32例，心臟病15例，冠心病22例，慢性阻塞性肺病6例。觀察組：男38例，女37例；年齡51～70歲，平均年齡（60.32±4.88）歲；BMI 23～29 kg/m

，平均（25.94±1.34）kg/m

；脛骨處創(chuàng)面30例，腓骨處創(chuàng)面45例；創(chuàng)面大小4.17 cm×2.24 cm；合并高血壓30例，心臟病14例，冠心病24例，慢性阻塞性肺病7例。兩組性別、年齡、BMI、缺損部位、創(chuàng)面大小和合并癥等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）。

為了可以更好地促進(jìn)學(xué)生在足球課學(xué)習(xí)中消除疲憊的心理狀態(tài)，同時(shí)可以有效進(jìn)行身體和心理狀態(tài)的恢復(fù)，還能夠逐漸將興奮的心情調(diào)整到平和的狀態(tài)，以便于能夠順利地投入到下一堂課中。足球課程結(jié)束時(shí)應(yīng)該采用放松游戲來(lái)進(jìn)行身體狀態(tài)的調(diào)整，可以將運(yùn)動(dòng)量降低，可以在愉快的狀態(tài)中來(lái)進(jìn)行足球課的學(xué)習(xí)，提升技術(shù)、戰(zhàn)術(shù)的水平。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合下肢骨折的手術(shù)指征

，行下肢骨折修復(fù)術(shù)；②24 h內(nèi)入院，均為創(chuàng)傷皮膚軟組織缺損不適合一期閉合；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重糖尿病者；②患血液系統(tǒng)疾病者；③肝腎功能不全者；④有精神病史者。

觀察組采用皮膚牽張器（生產(chǎn)廠家：上海玉研科學(xué)儀器有限公司）治療。皮膚牽拉器數(shù)目依據(jù)創(chuàng)面大小而定。距離創(chuàng)傷邊緣1～1.5 cm處固定1對(duì)皮膚牽張器，采用侵入性克氏針距創(chuàng)面外1 cm處沿肢體長(zhǎng)軸方向畫(huà)兩條平行線，沿該直線將1.5 mm克氏針穿過(guò)缺損處皮膚兩側(cè)真皮，連接螺桿和固定螺絲，直至皮膚有擴(kuò)展趨勢(shì)，待毛細(xì)血管反應(yīng)正常后調(diào)節(jié)螺帽與螺母外側(cè)，并用無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面。每次力量適中，牽引時(shí)注意觀察皮緣血供情況，防止張力過(guò)大造成皮損，創(chuàng)面無(wú)張力縫合時(shí)固定牽引器上的扣子，縫合創(chuàng)面。兩組患者均持續(xù)治療直至創(chuàng)面愈合。

契約主體之間掌握的信息不均，更加具體的變現(xiàn)在獲取的總量、質(zhì)量上有差別，這就是信息不對(duì)稱。在經(jīng)營(yíng)貿(mào)易的過(guò)程中，掌握的數(shù)據(jù)全面性顯得尤其的重要。當(dāng)獲得信息的成本變高，其中的企業(yè)變得利己，信息不真實(shí)，這就會(huì)導(dǎo)致供應(yīng)鏈中的信息不對(duì)稱。

1.4 治療方法：兩組患者入院后均行骨折修復(fù)術(shù)治療，并予以細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持。

1.5 觀察指標(biāo)

2.2 兩組VSS評(píng)分比較：治療后3個(gè)月，觀察組創(chuàng)面色澤、血管分布、創(chuàng)面厚度和創(chuàng)面柔軟度VSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見(jiàn)表2。

對(duì)照組應(yīng)用FR修復(fù)缺損創(chuàng)面。消毒并清除創(chuàng)面壞死組織，使用滅菌生理鹽水、甲硝唑和過(guò)氧化氫溶液沖洗傷口，置入VSD敷料（儀器生產(chǎn)廠家：艾美捷科技有限公司）及薄膜，按照創(chuàng)面大小剪裁適宜的敷料覆蓋創(chuàng)面及周圍組織。根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)情況于1周后拆除VSD進(jìn)行皮瓣修復(fù)。充分清洗傷口后修剪無(wú)血運(yùn)和污染組織，參考ABC系統(tǒng)進(jìn)行定點(diǎn)標(biāo)記，取髕骨上緣與髂前上棘連線為AB線，圓心為C點(diǎn)作半徑5 cm圓周，于C點(diǎn)內(nèi)側(cè)作8 cm長(zhǎng)切口逐層分離筋膜，外翻皮瓣并保留外側(cè)穿支血管，確認(rèn)周圍血運(yùn)良好后切斷血管進(jìn)行缺損修復(fù)。

1.5.2 比較兩組創(chuàng)面愈合情況：治療后3個(gè)月采用VSS

評(píng)估兩組創(chuàng)面愈合情況，分值0～15分，包括創(chuàng)面色澤（0～3分）、血管分布（0～3分）、創(chuàng)面厚度（0～4分）和創(chuàng)面柔軟度（0～5分），評(píng)分越高，創(chuàng)面愈合情況越差。

1.5.3 比較兩組HA及VEGF水平：分別于治療前和治療后10 d采集兩組患者的創(chuàng)面分泌液，離心（6 000 r/min）并分離清液。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測(cè)量?jī)山MHA、VECF水平。

效果分為顯效、有效以及無(wú)效3個(gè)等級(jí)，顯效是指患者治療后的臨床癥狀明顯改善，透析過(guò)程中無(wú)低血壓發(fā)生；有效是指患者的臨床癥狀有所緩解，收縮壓在透析的過(guò)程中基本正常；無(wú)效則為患者在治療的過(guò)程中臨床癥狀和體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)低血壓[5]。

1.5.4 比較兩組治療后并發(fā)癥情況：治療10 d后，觀察并記錄兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較：治療后3個(gè)月隨訪，觀察組治療總有效率（97.33%）顯著高于對(duì)照組（88.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見(jiàn)表1。

1.5.1 比較兩組治療有效率：治療后3個(gè)月對(duì)兩組療效進(jìn)行評(píng)定。療效判定標(biāo)準(zhǔn)

：顯效為色澤及血運(yùn)正常，皮膚及軟組織創(chuàng)面得到修復(fù)無(wú)再次裂開(kāi)；有效為皮膚及軟組織創(chuàng)面大致閉合，伴隨條索狀瘢痕，色澤及血運(yùn)良好；無(wú)效為皮膚及軟組織創(chuàng)面未閉合，出現(xiàn)明顯瘢痕組織，或創(chuàng)面潰爛嚴(yán)重，色澤及血運(yùn)較差，明顯影響肢體功能。

2.3 兩組HA和VEGF水平比較：治療10 d后，觀察組患者HA水平、VECF水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：治療10 d后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）,見(jiàn)表4。

2.5 觀察組典型病例：某女，49歲，因“摔傷后左小腿腫痛、畸形、流血4 h入院”，見(jiàn)圖1A。診斷為左脛骨開(kāi)放性骨折伴皮膚缺損。入院后行左脛骨骨折清創(chuàng)+內(nèi)固定+皮膚牽張術(shù)，見(jiàn)圖1B～C。術(shù)后10 d創(chuàng)面明顯縮小并去除皮膚牽張器，見(jiàn)圖1D。

在城市經(jīng)濟(jì)學(xué)課程中應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式，改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，課程資源通過(guò)交互式多媒體方式被推送到電腦、手機(jī)、智能終端等各種設(shè)備上，學(xué)生借助于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)就可以比較方便地去訪問(wèn)在線的教育資源，學(xué)生自主學(xué)習(xí)課程內(nèi)容，滿足個(gè)性化學(xué)習(xí)需要。翻轉(zhuǎn)課堂自主學(xué)習(xí)的模式，使知識(shí)講授不再受到課時(shí)的影響，通過(guò)視頻能更系統(tǒng)的講授相關(guān)的經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)。同時(shí)，翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式使學(xué)生、將課外主動(dòng)學(xué)習(xí)中的疑惑或不解帶到課堂上，通過(guò)提問(wèn)、討論等方式完成對(duì)新知識(shí)的建構(gòu)和掌握，提高了學(xué)習(xí)效果。最后，在翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)中，通過(guò)設(shè)計(jì)課堂討論題目，在課堂討論中促使學(xué)生在理解和掌握知識(shí)的基礎(chǔ)上，綜合分析實(shí)際的問(wèn)題，強(qiáng)化知識(shí)的吸收與運(yùn)用。

3 討論

下肢骨折多見(jiàn)于大腿部的股骨骨折、膝關(guān)節(jié)部的髕骨骨折、小腿部的脛骨、腓骨骨折、足部跗骨、跖骨和腳趾部位的骨折

，多伴有LACDW。且隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和工業(yè)的進(jìn)步，LACDW發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)

。目前LACDW常采用FR進(jìn)行治療，通過(guò)清創(chuàng)、換藥和植皮，在下肢骨折致皮膚軟組織缺損的治療過(guò)程中具有良好的臨床效果，但部分患者由于傷情重、治療過(guò)程周期長(zhǎng)和創(chuàng)面的復(fù)雜性增加了植皮的難度和感染的風(fēng)險(xiǎn)，大大加重了患者的身心痛苦。本研究中對(duì)下肢骨折LACDW患者采用皮膚牽張器治療獲得較好的臨床效果，該方法可應(yīng)用于各種復(fù)雜性皮膚組織缺損，維持創(chuàng)面的均勻壓力促進(jìn)創(chuàng)面及肉芽組織的生長(zhǎng)，達(dá)到有效縮短清創(chuàng)閉合時(shí)間實(shí)現(xiàn)早日痊愈的目的

。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，觀察組創(chuàng)面色澤、血管分布、創(chuàng)面厚度和創(chuàng)面柔軟度VSS評(píng)分均低于對(duì)照組，這說(shuō)明了皮膚牽張器的應(yīng)用促進(jìn)了創(chuàng)面的早期愈合。創(chuàng)面色澤、血管分布、創(chuàng)面厚度和創(chuàng)面柔軟度均是判斷創(chuàng)面組織恢復(fù)的重要指標(biāo)。皮膚牽張器通過(guò)緩解創(chuàng)面組織的表面高壓，使細(xì)胞與細(xì)胞之間的間距縮小，在一定程度上緩解了水腫癥狀，有利于創(chuàng)面迅速愈合。李虎等

的研究提出，皮膚牽張器可以為修復(fù)損傷創(chuàng)面提供輔助植皮的創(chuàng)面床，增加皮膚的彈性降低創(chuàng)面的缺損面積，這與本研究的結(jié)果部分類似。提示皮膚牽張器的應(yīng)用為骨折早期愈合創(chuàng)造有利的條件，通過(guò)不斷縮小創(chuàng)面缺損面積促進(jìn)傷口愈合，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。

調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在畢業(yè)找工作時(shí)不會(huì)充分考慮戀愛(ài)對(duì)象的意見(jiàn)，有戀情“畢業(yè)死”現(xiàn)象。對(duì)待戀愛(ài)的態(tài)度，只有9%的在校大學(xué)生不贊成“大學(xué)生戀愛(ài)”，有67%的學(xué)生“完全贊成”。由此可見(jiàn)，引導(dǎo)學(xué)生正確對(duì)待戀愛(ài)非常重要。

時(shí)政熱點(diǎn)材料是高考試題命題的素材之一。縱觀近幾年高考政治試題，具有以下特點(diǎn)：取材時(shí)政性鮮明，信息量大，不管是客觀選擇題和主觀材料分析題，都少不了小段或大段的背景材料，并且材料基本都是熱門(mén)的國(guó)內(nèi)外時(shí)政話題。在考查學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)技能的基礎(chǔ)上考查綜合能力的試題的比重增加，試題往往從政治、經(jīng)濟(jì)、哲學(xué)多角度設(shè)問(wèn)，題型新穎，考查方式靈活多變，具有一定開(kāi)放性和探究性。（如下表）如果對(duì)這些材料熟悉的話，考試中就能做到有的放矢，揮灑自如。

應(yīng)用皮膚牽張器后，觀察組患者HA水平、VECF水平顯著高于對(duì)照組。這說(shuō)明了皮膚牽張器的應(yīng)用刺激機(jī)體分泌細(xì)胞因子加速創(chuàng)面愈合。富含HA的細(xì)胞外基質(zhì)具備充足的基質(zhì)和體液可以加速新細(xì)胞的生長(zhǎng)和合成。VECF可以促使細(xì)胞內(nèi)皮的分裂和增殖，有利于修復(fù)血管和促進(jìn)傷口愈合。應(yīng)用皮膚牽張器后，創(chuàng)面愈合進(jìn)程加快，創(chuàng)面分泌物數(shù)目隨之下降，皮膚牽張器通過(guò)牽拉并刺激皮膚創(chuàng)面分泌富含VECF和HA的細(xì)胞因子，加速了新生肉芽組織的生長(zhǎng)。既往研究報(bào)道

，患者HA水平與LACDW的面積呈負(fù)相關(guān)，與本研究的結(jié)果部分類似，提示應(yīng)用皮膚牽張器后可促進(jìn)創(chuàng)面組織恢復(fù)，細(xì)胞分泌生長(zhǎng)因子，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，達(dá)到進(jìn)一步促進(jìn)傷口愈合的目的。

本次兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。說(shuō)明兩種治療方法均不會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，安全性均較高。FR和皮膚牽張器在治療過(guò)程中，均可促進(jìn)皮下軟組織缺損修復(fù)，利用縮小皮膚的粘彈性達(dá)到縮小皮膚缺損的面積，可以最大程度保留創(chuàng)傷后的皮膚感覺(jué)和功能，降低機(jī)體的外在刺激和排異反應(yīng)，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生。且觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，表明皮膚牽張器的預(yù)后效果更佳。

綜上所述，應(yīng)用皮膚牽張器修復(fù)下肢骨折后LACDW具有良好的臨床效果，可以降低創(chuàng)傷面積，刺激創(chuàng)面分泌生長(zhǎng)因子，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Qing L,Wu P,Yu F,et al.Use of a sequential chimeric perforator fl ap for one-stage reconstruction of complex soft tissue defects of the extremities[J].Microsurgery,2020,40(2):167-174.

[2]Granick M S,Baetz N W,Labroo P,et al.In vivo expansion and regeneration of full-thickness functional skin with an autologous homologous skin construct: Clinical proof of concept for chronic wound healing[J].Int Wound J,2019,16(3):841-846.

[3]Ciudad P,Huang T C,Manrique O J,et al.Optimizing survival of large fibula osteocutaneous flaps for extensive full-thickness oromandibular defects: A two-stage approach with temporary orocutaneous fi stula[J].Microsurgery,2019,39(3):234-240.

[4]張軍,劉曉雪.股前外側(cè)皮瓣游離移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)修復(fù)下肢遠(yuǎn)端軟組織缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2018,27(6):25-27.

[5]Duan H,He Y,Zhang H,et al.Vacuum sealing drainage with instillation in the treatment of necrotising soft-tissue infection: a retrospective analysis[J].J Wound Care,2020,29(9):510-517.

[6]劉建敏,馬龍洋,常建華.自制組合型皮膚牽張器在閉合脛骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2019,30(11):664-666.

[7]陳家磊,晏兆奎,鐘剛,等.應(yīng)用皮膚牽張器閉合脛骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2018,32(5):596-600.

[8]張潔,楊李樺,李俊梅,等.醫(yī)護(hù)一體化模式對(duì)皮膚牽張器閉合脛骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損患者的效果評(píng)價(jià)[J].西部醫(yī)學(xué),2018,30(12):154-158.

[9]唐榮飛,熱孜亞·艾海提,阿地力·莫明.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在頜面部的應(yīng)用進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2020,36(21):3018-3021,3027.

[10]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì).負(fù)壓封閉引流技術(shù)腹部應(yīng)用指南[J].中華創(chuàng)傷雜志,2019,35(4):289-302.

[11]孫明舉,張玉濤,高原,等.簡(jiǎn)易體位架在下肢骨折手術(shù)透視中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2018,20(5):447-450.

[12]林澗,吳立志,張?zhí)旌?等.前臂近端橈側(cè)肘下動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)肘前創(chuàng)面[J].中華整形外科雜志,2019, 35(11):1090-1095.

[13]王佳旭,李英明,馮金鳳,等.超聲生物顯微鏡與溫哥華量表法用于瘢痕測(cè)量的比較分析[J].河北醫(yī)藥,2017,39(23):3608-3610.

[14]Costa M L,Achten J,Bruce J,et al.Eff ect of negative pressure wound therapy vs standard wound management on 12-month disability among adults with severe open fracture of the lower limb: the wollf randomized clinical trial[J].JAMA,2018,319(22):2280-2288.

[15]Haider I T,Schneider P S,Edwards W B.The role of lower-limb geometry in the pathophysiology of atypical femoral fracture[J].Curr Osteoporos Rep,2019,17(5):281-290.

[16]鄭大偉,黎章?tīng)N,齊偉亞,等.接力腕橫紋島狀皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面[J].中華整形外科雜志, 2019, 35(10):1008-1011.

[17]董盼鋒,陳濤,韓杰,等.基于可調(diào)式皮膚牽張器不同牽力對(duì)創(chuàng)面愈合的影響[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2020,35(11):111-112.

[18]苑博,梁海東,童致虹,等.可持續(xù)型皮膚牽張器在頭皮及軟組織缺損中的應(yīng)用效果[J].中華燒傷雜志,2020,36(12):1204-1207.

[19]任高宏,張明敏,崔壯,等.皮膚牽張器聯(lián)合膠原蛋白海綿修復(fù)軟組織缺損[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2018,20(8):689-695.

[20]韓玉卓,李陽(yáng),劉冬,等.皮膚牽張術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀與研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2020,22(1):69-72.

[21]李虎,鄧葵,李偉,等.以健側(cè)小腿血管為受區(qū)血管的股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)小腿軟組織損傷[J].中華整形外科雜志,2019,35(9):898-902.

[22]肖容.透明質(zhì)酸鈉對(duì)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果[J].國(guó)際老年醫(yī)學(xué)雜志,2019,40(4):218-221.