乙型肝炎肝硬化患者脾切除術后復雜并發(fā)癥1例

劉思佳 張鈺 曹學冬 曲巖 陳佳駿 張海陽 羅運權 宋鑫

患者女，66歲，慢性乙型肝炎病史10年余，先后應用阿德福韋酯、恩替卡韋進行抗病毒治療，病程中多次出現(xiàn)上消化道出血，最近于2021年9月25日發(fā)生上消化道出血，經內鏡下胃底食管靜脈套扎止血后，10月5日再次出血，再行內鏡靜脈套扎+組織膠注射止血，經輸血、輸白蛋白、肌注K1等對癥治療后轉入我科，我科室術前評估肝功能Child A級。10月25日全麻下行脾切除術+賁門周圍血管離斷術，術中發(fā)現(xiàn)脾靜脈、賁門胃底靜脈極度曲張，手術順利，出血較少，自體血回輸300 mL。手術后急查血常規(guī)，指標尚可(白細胞總數(shù)15×109/L，中性粒細胞比例93.7%，CRP、血清淀粉酶樣蛋白A正常，血紅蛋白98 g/L)，常規(guī)予以抗炎、保肝、輸白蛋白、生長抑素、補充纖維蛋白遠、凝血酶原酶復合物等治療。術后第1天患者生命體征平穩(wěn)，復查血常規(guī)、肝功能、引流液淀粉酶、血淀粉酶基本正常，患者白細胞、CRP、血清淀粉酶樣蛋白A等均升高(白細胞總數(shù)21×109/L，中性粒比例92.3%，CRP 22.37 mg/L，血清淀粉酶樣蛋白A75.61 mg/L)，考慮有感染存在，予以加強抗炎治療。術后第3天患者生命體征正常，復查膽紅素、轉氨酶、白蛋白較前類似，血常規(guī)WBC 17×109/L，中性粒細胞比例82.9%，CRP 42.39 mg/L，血清淀粉酶樣蛋白A 114.87 mg/L，血小板69×109/L?？紤]感染趨于穩(wěn)定，但纖維蛋白原下降、D二聚體升高、纖維蛋白原降解產物增加，加強輸注纖維蛋白原和凝血酶原酶復合物。術后第4天出現(xiàn)切口滲血，并且出現(xiàn)血壓下降、心率增快等休克表現(xiàn)，凝血功能開始惡化，PT、INR翻倍，凝血酶原活動度低于30%，纖維蛋白原下降至正常值1/10，纖維蛋白原降解產物和D二聚體升高接近100倍。血紅蛋白下降明顯，白蛋白22 g/L，考慮出現(xiàn)DIC[1]。輸血漿、紅懸后凝血各項指標稍有改善，但第5天出現(xiàn)腹腔出血，速度最快超過300 mL/h，繼續(xù)對癥支持治療，輸紅懸、血漿、纖維蛋白原、冷沉淀等，腹腔出血稍有改善，術后第6天出現(xiàn)胸水，心衰等表現(xiàn)，BNP一度超過1萬，胸水穿刺引流，糾正心衰，此后病情一直反復，出血時有發(fā)生，并且感染逐漸加重，深靜脈穿刺、導尿管、腹腔積液、血培養(yǎng)等未得到準確的微生物證據(jù)，但后經過積極地對癥治療后，特別是經過應用泰能抗感染，以及多次輸血漿、血小板、冷沉淀后，患者DIC改善，炎癥指標明顯好轉，肝功能也逐漸開始恢復，此后各項指標逐漸恢復正常，拔除引流管，拆除手術縫合線后未見出血，患者出院。

討論乙型肝炎肝硬化患者常因門脈高壓導致脾功能亢進、胃底食管靜脈曲張，發(fā)生上消化道出血，危及患者生命，脾切除術是針對這一情況常用的治療方式，脾臟切除后并發(fā)癥早期以出血，胰尾損傷引起的胰漏，發(fā)熱等為主，而OPSI一般發(fā)生手術1～2年的時間，多數(shù)由莢膜菌屬所致的一種死亡率極高的爆發(fā)性感染，筆者遇到一例“類似”患者[2-3]。

表1

這名患者術后病情變化非常兇險和復雜，到底是MODS還是一種早發(fā)類型的OPSI，我們一直也是存在爭論的，而且這兩種疾病有時也難以鑒別，他們的核心都是感染，或者說是全身炎癥反應綜合征(SIRS),以致短期內病情迅速加重，MODS會同時或者序貫出現(xiàn)多個器官功能衰竭，而OPSI則會在病程中出現(xiàn)DIC或者腎上腺皮質出血等類似癥狀，不同之處在于MODS多數(shù)會有明確的誘發(fā)或者加重的因素，而OPSI多數(shù)由莢膜菌屬致病，相對MODS預后要好。其實MODS作為疾病進展過程中的終末狀態(tài)，本質上和OPSI并無太多的區(qū)別。

患者兩次出血經過搶救治療后到手術的間隔時間比較短，這種重復性打擊是MODS一個誘因，繼而術后感染控制不利導致了SIRS，加上患者瀕臨肝硬化失代償期，這一切為MODS的發(fā)生和發(fā)展創(chuàng)造了條件，所幸患者經過積極的抗感染、充分的支持治療和液體復蘇轉危為安。但是這名患者余生還是有發(fā)生OPSI的風險，還是應當積極地預防，包括疫苗接種和預防性地應用抗生素等[4]。