王艷秋 薛娟 陳夢(mèng)露
急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)發(fā)病急驟,曾是預(yù)后結(jié)局最差的急性白血病類型[1-3]。在全反式維甲酸(ATRA)加入APL治療后療效改善顯著。Leu等[4]報(bào)道,單獨(dú)應(yīng)用亞砷酸(ATO)可以有效誘導(dǎo)復(fù)發(fā)難治APL完全緩解(CR),2年生存率可達(dá)50%至81%。Ghavamzadeh等[5]同樣證實(shí),ATO單藥誘導(dǎo)治療初發(fā)APL效果顯著。ATRA、ATO對(duì)APL凋亡、分化及融合基因蛋白降解具有協(xié)同作用。Iland等[6-7]研究表明,ATRA聯(lián)合ATO鞏固治療APL,3年總體生存率及無病生存率分別為93.2%和88.1%。既往研究表明,ATO可能會(huì)引起慢性肝臟毒性,對(duì)肝功能造成損傷[8]。本研究觀察ATRA聯(lián)合ATO對(duì)APL患者肝功能損害情況,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
回顧性收集2012年1月至2021年4月APL 92例(男50例、女42例),年齡40(12, 77)歲;ATRA、ATO單獨(dú)誘導(dǎo)38例(單獨(dú)誘導(dǎo)組),聯(lián)合誘導(dǎo)54例(聯(lián)合誘導(dǎo)組)。研究性質(zhì)為回顧性,無知情同意書簽署。
收集患者資料。疑診APL病例行骨髓常規(guī)檢查、免疫分型及PML-RARα融合基因檢測(cè)。確診后APL藥物具體用法:ATRA以25 mg/m2劑量口服至血液學(xué)CR,ATO按10mg/d靜脈滴注21至28天,患者接受ATRA、ATO單獨(dú)或聯(lián)合誘導(dǎo)治療。治療期間根據(jù)血液學(xué)指標(biāo)輔以抗感染、充分水化、堿化等支持治療。治療后患者生存時(shí)間自獲得CR算起,直至復(fù)發(fā)或任何原因死亡。
采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,α=0.05。非正態(tài)分布計(jì)量資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較。生存分析采用log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
比較資料可知,兩組患者達(dá)CR時(shí)間、肝功能損害及Ⅲ/Ⅳ度肝功能損害等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。
表1 臨床資料[%,M(P25, P75)]比較
87例獲得血液學(xué)CR患者繼續(xù)完成鞏固治療(>2周期),其中23例接受超1周期ATRA聯(lián)合ATO鞏固化療,3例(13.0%)發(fā)生肝功能損害。ATRA聯(lián)合ATO鞏固治療肝功能損害發(fā)生率顯著低于聯(lián)合誘導(dǎo)治療(P<0.05)。52例完成鞏固治療患者繼續(xù)接受ATRA、ATO序貫維持治療,其中12例(23.1%)發(fā)生肝功能損害,ATRA、ATO序貫維持治療肝功能損害發(fā)生率顯著低于聯(lián)合誘導(dǎo)治療(P<0.05)。
隨訪截止2021年4月。誘導(dǎo)、鞏固及維持治療接受ATO化療70例,其中Ⅲ/Ⅳ度肝功能損害28例,Ⅲ/Ⅳ度肝功能損害和非Ⅲ/Ⅳ度肝功能損害患者OS率分別為92.8%(26/28)和95.2%(40/42),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);EFS率分別為85.7%(24/28)和90.5%(38/42),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
APL曾被視為惡性程度最高、預(yù)后結(jié)局最差的白血病類型。自ATRA成為誘導(dǎo)治療APL的一線方案以來,患者CR率顯著增加、預(yù)后明顯改善[9-11]。然而,約有5%至30%的APL患者對(duì)ATRA誘導(dǎo)方案存在耐藥和復(fù)發(fā)情況,促使ATO成為APL治療的重要藥物[12]。已有眾多研究報(bào)道ATO治療有關(guān)的肝功能損害,但機(jī)制尚未明確[13-14]。ATO通過與硫氧還原蛋白、谷胱甘肽高度親和,抑制含半胱甘酸殘基酶活性,造成細(xì)胞內(nèi)自由基清除能力下降甚至喪失,最終引起細(xì)胞功能紊亂,細(xì)胞信號(hào)通路擾亂,導(dǎo)致細(xì)胞壞死。人體肝臟不僅是砷甲基化代謝的重要場(chǎng)所,還是砷毒性的潛在攻擊器官。含砷藥物或毒物通過氧化甲基化途徑引發(fā)肝臟損害。另外,Mathews等[15]研究表明,機(jī)體基因多態(tài)性與肝功能損害的發(fā)生顯著相關(guān)。本研究比較聯(lián)合和單獨(dú)誘導(dǎo)組對(duì)初診APL患者的肝功能影響,發(fā)現(xiàn)兩組肝功能指標(biāo)無明顯差異,而前者肝功能損害例數(shù)顯著高于后者,且損害嚴(yán)重程度更高。既往研究表明,含ATO的誘導(dǎo)方案可導(dǎo)致APL患者肝臟酶學(xué)一過性升高。此外,本次研究比較含ATO鞏固和維持方案的APL患者肝功能損害情況,發(fā)現(xiàn)ATO鞏固、維持治療方案導(dǎo)致的肝功能損害比例顯著低于誘導(dǎo)方案。
本研究結(jié)果顯示,兩組患者CR率無明顯區(qū)別,聯(lián)合誘導(dǎo)組達(dá)CR所需時(shí)間顯著低于單獨(dú)誘導(dǎo)組,表明聯(lián)合方案誘導(dǎo)效果顯著。為進(jìn)一步闡明肝功能損害APL患者預(yù)后結(jié)局情況,比較發(fā)現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ度肝功能損害、非Ⅲ/Ⅳ度肝功能損害患者生存結(jié)局無顯著性差異。
綜上所述,ATRA與ATO聯(lián)合誘導(dǎo)方案可有效縮短APL患者達(dá)CR所需時(shí)間,同時(shí)也導(dǎo)致了肝功能損害,不過多數(shù)患者為一過性肝損害,含有ATO的鞏固、維持治療方案較含ATO的聯(lián)合誘導(dǎo)方案所致肝損害比例顯著下降。此外,ATO造成的肝損害并不影響患者預(yù)后。