iPV-LPV術(shù)及CV-LPV術(shù)治療小兒肝外門(mén)靜脈高壓癥的前瞻性研究

彭秋 高海燕 陳志力 杜勇 鄒兵

肝外門(mén)靜脈高壓癥屬于肝靜脈血流受阻或門(mén)靜脈受阻形成的一種兒童門(mén)靜脈壓升高疾病[1-2]。目前臨床治療肝外門(mén)靜脈高壓癥的主要方式為腸-門(mén)分流術(shù)，其中門(mén)靜脈主干-門(mén)靜脈左支分流術(shù)(iPV-LPV)及胃冠狀靜脈-門(mén)靜脈左支分流術(shù)(CV-LPV)為近年新興手術(shù)方式[3-4]，在預(yù)防術(shù)后肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)中可獲得較好的收益。本研究比較了不同腸-門(mén)分流術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、基礎(chǔ)資料

2016年3月—2021年3月遂寧市中心醫(yī)院收治的64例肝外門(mén)靜脈高壓癥患兒，其中男性33例，最高年齡11歲，最低年齡5歲，中位年齡8.1歲。患兒均參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血異常；②合并未得到控制的感染疾??；③近6個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)治療史；④存在iPV-LPV及CV-LPV手術(shù)治療禁忌證；⑤合并器官功能異常；⑥肝腎綜合征；⑦同時(shí)存在其他肝臟疾病。所有患兒依據(jù)治療方式分為iPV-LPV組與CV-LPV組，兩組情況基本相當(dāng)(P>0.05)。研究開(kāi)展前獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒家屬知情同意。

二、方法

(一)iPV-LPV組 仰臥位，全麻后作上腹肋緣切口并將靜脈導(dǎo)管置入，造影明確解剖結(jié)構(gòu)。以圓韌帶為指導(dǎo)解剖并顯露門(mén)靜脈左支及臍靜脈，隨后使用阻斷鉗于矢狀部腹側(cè)行阻斷、縱行劈開(kāi)操作，切口約0.6～1.4 cm。借助6-0Prolene線吻合門(mén)靜脈左支與間置血管，門(mén)靜脈主干通過(guò)阻斷鉗阻斷，吻合間置血管另一端與其行端側(cè)，最后去除阻斷鉗，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗感染。

(二)CV-LPV組 麻醉、切口、造影等操作方式同上，顯露門(mén)靜脈左支后矢狀部腹側(cè)縱行劈開(kāi)0.6～1.4 cm，將胃冠狀靜脈游離至食管裂孔水平后離斷，結(jié)扎食管端，以6-0Prolene線吻合門(mén)靜脈左支與胃冠狀靜脈。術(shù)后常規(guī)抗感染。

三、超聲及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查

使用邁瑞DC-28彩色多普勒血流顯像儀(深圳)測(cè)定肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈血流量及脾臟長(zhǎng)度和厚度。使用LH750型全自動(dòng)血液分析儀及AU680全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清血小板計(jì)數(shù)(PLT)及血清血紅蛋白(Hb)水平，儀器均由美國(guó)Beckman Coulter公司提供。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

對(duì)比兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)，除術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間外，其余指標(biāo)的組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 見(jiàn)表1)。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

二、兩組手術(shù)前后肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈血流量及脾臟長(zhǎng)度和厚度比較

iPV-LPV組術(shù)后肝動(dòng)脈血流量顯著高于術(shù)前及CV-LPV組術(shù)后，而門(mén)靜脈血流量、脾臟長(zhǎng)度和脾臟厚度顯著低于術(shù)前及CV-LPV組術(shù)后(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組手術(shù)前后肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈血流量及脾臟長(zhǎng)度和厚度(±s)比較

三、兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

iPV-LPV組術(shù)后PLT水平顯著高于術(shù)前及CV-LPV組術(shù)后水平(P<0.05)。iPV-LPV組及CV-LPV組術(shù)后PLT和Hb水平均顯著高于術(shù)前(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(±s)比較

四、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較(P>0.05，見(jiàn)表4)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n，(%)] 比較

討 論

小兒肝外門(mén)靜脈高壓癥的形成原因多為肝外門(mén)靜脈梗阻，占總發(fā)病率的66.0～76.5%[6-7]。過(guò)去，手術(shù)治療只能改善門(mén)靜脈高壓和消化道出血等情況，無(wú)法從跟本上改變肝外門(mén)靜脈梗阻狀態(tài)[8-9]。iPV-LPV及CV-LPV為近期出現(xiàn)的治療該疾病的方式，已有國(guó)外學(xué)者證實(shí)了其治療效果[10-11]，但對(duì)于iPV-LPV及CV-LPV治療小兒肝外門(mén)靜脈高壓癥的差異并不清晰[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，iPV-LPV及CV-LPV療效均顯著，但相比較之下iPV-LPV治療后更有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。腸-門(mén)分流術(shù)治療肝外門(mén)靜脈高壓癥的具體機(jī)制國(guó)外已有較多學(xué)者報(bào)道[14-16]，作為腸-門(mén)分流術(shù)的術(shù)式，iPV-LPV及CV-LPV為可降低門(mén)靜脈高壓，預(yù)防出血， 。肝外門(mén)靜脈高壓癥常伴有明確的胃冠狀靜脈曲張，導(dǎo)致側(cè)支增多，可增加手術(shù)游離時(shí)的難度，同時(shí)脾靜脈位于胰腺后緣也會(huì)增加暴露的難度，iPV-LPV中門(mén)靜脈主干位于肝門(mén)淺表位置，有利于暴露脾靜脈，提升手術(shù)操作視野，因而術(shù)后恢復(fù)更快[17-19]。

在既往的研究中，已有學(xué)者指出肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈血流量與肝功能改善有關(guān)[20]。本研究通過(guò)超聲評(píng)估患兒手術(shù)前后肝動(dòng)脈血流量、門(mén)靜脈血流量、脾臟長(zhǎng)度、脾臟厚度，發(fā)現(xiàn)iPV-LPV組較CV-LPV組術(shù)后肝動(dòng)脈血流量顯著升高，而術(shù)后門(mén)靜脈血流量、脾臟長(zhǎng)度和脾臟厚度顯著降低，可見(jiàn)患兒經(jīng)iPV-LPV治療后能夠更好地改善脾大癥狀并緩解門(mén)靜脈壓力。同時(shí)，本研究還對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)PLT及Hb進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)兩組治療后PLT及Hb均得到明顯的升高，且iPV-LPV組較CV-LPV組術(shù)后PLT水平更高，表明iPV-LPV對(duì)門(mén)靜脈高壓和脾功能亢進(jìn)癥狀具有較好的緩解作用。這可能與iPV-LPV能糾正并改善患兒肝臟血流，從而降低門(mén)靜脈壓力有關(guān)。

綜上所述，iPV-LPV及CV-LPV均有一定臨床應(yīng)用價(jià)值，相比之下iPV-LPV能夠更好改善肝動(dòng)脈血流量、門(mén)靜脈血流量、脾臟長(zhǎng)度、脾臟厚度及血清PLT水平，更有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。