楊秀珍 袁淑芳 佘東明 柯柳 李倆 何唐艷 張?jiān)聢A 李夏蓉 丹揚(yáng)萍
文獻(xiàn)報(bào)道,我國(guó)HBV慢性感染者約有7000萬(wàn)例[1]。隨著生活水平的提高、生活方式的改變,我國(guó)慢性乙型肝炎(CHB)患者合并非酒精性肝病患者逐漸增多[2-4]。本研究探討肝臟脂肪衰減參數(shù)(CAP)對(duì)CHB患者抗病毒療效及肝纖維化的影響。
2019年1月至2021年1月柳州市人民醫(yī)院肝病科門診、住院的e抗原陽(yáng)性CHB患者180例,男性125例,女性55例,年齡 (38.0±10.2 )歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~60歲;②有CHB病史或HBsAg陽(yáng)性> 6個(gè)月,初始抗病毒治療的HBeAg陽(yáng)性的患者。排除其他嗜肝病毒肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝病和肝豆?fàn)詈俗冃?、寄生蟲等。本研究得到了柳州市倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。
采用羅氏ModularP 800全自動(dòng)生物化學(xué)儀檢測(cè)肝功能(ALT、AST、γ-GGT),采用羅氏E170免疫分析儀及配套試劑檢測(cè)HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。采用美國(guó)ABI公司Prism7300型熒光定量PCR儀檢測(cè)HBV DNA,檢測(cè)下限為2.0 lgIU/mL。
抗病毒治療方案:恩替卡韋分散片 (正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)0.5 mg,每日1次,空腹口服。
FibroScan檢測(cè):檢測(cè)前需空腹2 h以上,患者取平臥位,將肝右葉區(qū)域的肋間隙充分暴露,選擇右側(cè)腋前線與腋中線第 7-8 肋間隙,將耦合劑涂予探頭,將探頭緊貼肋間隙中間部位,保持探頭與皮膚垂直,進(jìn)行10次探試,取其中位數(shù)為最終測(cè)定結(jié)果,記錄CAP及LSM值。
肝穿活檢術(shù):采用B超引導(dǎo)下活檢槍穿刺,患者取左側(cè)臥位,B超定位穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒、鋪巾,2%利多卡因局部麻醉,活檢槍沿穿刺點(diǎn)在B超引導(dǎo)下進(jìn)針,取肝組織1.2~2.0 cm。肝組織經(jīng)固定、脫水、石蠟包埋、切片后按常規(guī)進(jìn)行HE、免疫組化染色?;罱M織標(biāo)本至少包含6個(gè)匯管區(qū)。組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)(HAI)分級(jí)與纖維化(S)分期按Knodell HAI記分系統(tǒng)分別記分。
根據(jù)瞬時(shí)彈性成像技術(shù)檢測(cè)結(jié)果,按照CAP分為A組(CAP<260 db/m)、B組(CAP 260~292 db/m)、C組(CAP>292 db/m)每組60例。比較3組基線水平及抗病毒治療 12 周、24 周、48 周、96 周時(shí)的生化學(xué)、病毒學(xué)、血清學(xué)應(yīng)答情況,各組隨機(jī)入組20例進(jìn)行肝病理檢查評(píng)估肝纖維化情況。
3組患者的年齡、ALT、AST、HBV DNA 載量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。與A、B組相比,C組患者體質(zhì)指數(shù)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)和GGT水平較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組的TC、TG高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表1 3組患者基線資料比較(±s)
三組各隨機(jī)入組20例患者進(jìn)行肝活檢,根據(jù)病理結(jié)果分為肝硬化組22例和非肝硬化組38例。logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)兩組患者的CAP、BMI、TG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而TC、UA、GGT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示CAP、BMI、TG是肝硬化的影響因素。見(jiàn)表2。
表2 logistics 回歸分析肝硬化的影響因素
將以上因素行ROC 分析,CAP、TG評(píng)分曲線下面積(AUC)分別為0.780,0.746,但敏感度及特異度均不高,敏感度分別為63.89%、88.89%,特異度分別為83.33%、54.17%;其他指標(biāo)的AUC值均小于0.7。見(jiàn)表3。
表3 ROC曲線下面積評(píng)估各指標(biāo)預(yù)測(cè)肝硬化的效能
恩替卡韋抗病毒治療后,ALT復(fù)常率增加,在第12周、24周、48周,每組患者ALT水平恢復(fù)正常的例數(shù)分別為A組35例(58.33%),60例(100%),60例(100%);B組為22例(36.67%),55例(91.67%),59例(98.33%);C組為14例(23.33%),21例(35%),48例(80%),其中A組和C組12周、24周、48周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),A組和B組僅在12周和24周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組和C組在12周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在24周和48周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在第96周,A組、B組ALT均全部復(fù)常,C組復(fù)常率為96.67%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HBV DNA轉(zhuǎn)陰率隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增加。在24周時(shí)3組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率分別為96.67%,75%,63.33%,其中A組和B組,A組和C組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在抗病毒治療第48周和第96周的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率逐漸升高,其中A組和C組HBeAg轉(zhuǎn)陰率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 抗病毒治療不同時(shí)間3組患者療效比較[例(%)]
CHB和非酒精性脂肪肝是我國(guó)兩大慢性肝病。肝細(xì)胞脂肪變性對(duì)CHB進(jìn)展是否有明顯的影響, 二者協(xié)同是否會(huì)加重肝病的進(jìn)展,目前觀點(diǎn)尚不一致[5-6]。中國(guó)香港地區(qū)的一項(xiàng)縱向研究顯示,合并代謝綜合征的CHB患者,相比于無(wú)代謝綜合征的患者,發(fā)生HBeAg抗原清除的年齡將會(huì)延遲[7]。歐洲一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期接受替諾福韋酯治療的CHB患者中,有18%的患者血清ALT始終不能恢復(fù)正常,進(jìn)一步分析其原因發(fā)現(xiàn),肝脂肪變性是血清ALT持續(xù)升高的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[8]。除了影響HBeAg抗原清除和肝臟炎癥以外,代謝紊亂還可能促進(jìn)CHB患者肝纖維化進(jìn)展,香港地區(qū)的一項(xiàng)研究納入了663例未接受抗病毒治療的慢性HBV感染者并且進(jìn)行4年的隨訪,結(jié)果顯示合并代謝綜合征的患者發(fā)生肝纖維化進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是不合并代謝綜合征者的2倍[9]。研究顯示,CHB患者中,肝臟的脂肪變性可能減輕了肝纖維化的進(jìn)展[10]。因此,對(duì)于肝臟的脂肪變形對(duì)肝臟纖維化的進(jìn)展觀點(diǎn)尚不一致。
CAP是一項(xiàng)基于超聲的肝臟瞬時(shí)彈性成像平臺(tái)定量診斷脂肪肝的新技術(shù),能夠檢出5%以上的肝脂肪變,準(zhǔn)確區(qū)分輕度肝脂肪變與中-重度肝脂肪變,被我國(guó)2018年非酒精性脂肪性肝病防治指南推薦為脂肪肝定量評(píng)估的替代工具[11-12]。有研究也證實(shí)該類技術(shù)對(duì)于肝纖維化及肝脂肪程度測(cè)定的高度吻合性[12-13]。本研究利用CAP觀察和驗(yàn)證非酒精性脂肪肝對(duì)CHB患者抗病毒治療反應(yīng)的影響。
本研究中,恩替卡韋抗病毒治療后,ALT復(fù)常化率隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增加,治療96周時(shí),3組ALT復(fù)常率均達(dá)到95%以上。但A組、B組患者早期ALT復(fù)常率較C組高,在第96周,A組、B組ALT全部恢復(fù)正常。HBV DNA轉(zhuǎn)陰率隨著恩替卡韋治療時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增加。然而,在不同的隨訪時(shí)間點(diǎn),HBV DNA轉(zhuǎn)陰率存在差異,A組患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率較B組、C組高,但在12周時(shí)與B組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,和C組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,24周時(shí),A組和B組、C組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在48周和96周三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后第24周,A組出現(xiàn)1例HBeAg血清轉(zhuǎn)換,但與B、C兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在第48周和第96周,隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),HBeAg血清轉(zhuǎn)換率逐漸升高,治療96周時(shí)A組HBeAg血清轉(zhuǎn)換率達(dá)到11.67%,而C組僅為1.67%,兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)非酒精性脂肪肝仍是影響CHB近期ALT復(fù)常率及早期抗病毒療效及后期E抗原轉(zhuǎn)換率的因素,這與既往的研究一致[14-15]。
對(duì)于肝臟脂肪變性是否會(huì)加速CHB肝纖維化進(jìn)展存在分歧。本研究中,肝硬化組的CAP值、TG及BMI指數(shù)低于非肝硬化組,提示肝脂肪變性與患者肝纖維化成負(fù)相關(guān),說(shuō)明肝臟的脂肪變性可能會(huì)降低CHB合并NALFD患者肝纖維化。
本研究結(jié)果表明,肝脂肪變從一定程度上影響了CHB患者早期生物學(xué)應(yīng)答、病毒學(xué)應(yīng)答及HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換,但同時(shí)肝脂肪變也一定程度上減輕了CHB患者肝臟的纖維化。由于本研究隨訪時(shí)間較短,入組病例較少,該結(jié)論尚需進(jìn)一步的大數(shù)據(jù)驗(yàn)證。