我國農村地區(qū)圍更年期女性生殖健康狀況調查
——以中國計生協(xié)取環(huán)項目為例

宗占紅，孫曉明，舒星宇，毛京沭

(南京郵電大學 社會與人口學院，江蘇 南京 210023)

1 研究背景

國際社會將性與生殖健康及權利視為可持續(xù)發(fā)展的基石，生殖健康促進應貫穿于全生命周期，對于實現(xiàn)性別平等和可持續(xù)發(fā)展至關重要(蘇仁娜，2021)。在我國人口發(fā)展進程中，農村中老年人群的生殖健康問題一直被忽視(洪蘋，2021)，農村圍更年期婦女適時安全取環(huán)已經成為我國農村婦女生殖健康/計劃生育服務的薄弱環(huán)節(jié)，沒有滿足群眾的迫切需求，是當前農村圍更年期婦女生殖健康服務的短板，為農村圍更年期女性人口提供高質量的生殖健康服務是公共衛(wèi)生管理面臨的新挑戰(zhàn)。

我們的前期研究發(fā)現(xiàn)，有30.1%的農村圍更年期婦女絕經前使用的避孕方法為宮內節(jié)育器(避孕環(huán)、IUD)，35.8%的人絕經后避孕環(huán)未取出，在2020-2024年期間，我國將有2720萬農村婦女進入絕經期，其中將有1297萬人面臨及時取環(huán)的問題，面廣量大(舒星宇等，2015)。2013年以來，農村市、縣、鄉(xiāng)三級計劃生育服務機構與婦幼保健服務機構合并重組，避孕節(jié)育技術服務于2019年納入了國家基本公共衛(wèi)生服務范圍，由原先計劃生育服務機構獨立提供變?yōu)檗r村衛(wèi)生健康綜合服務系統(tǒng)中很小的部分，避孕節(jié)育服務供給側的技術服務力度和育齡人群關注度明顯減弱，在整個基本公共衛(wèi)生服務框架中呈現(xiàn)逐步邊緣化的趨勢。避孕節(jié)育技術服務供給與需求之間出現(xiàn)了新的不平衡，突出表現(xiàn)在農村圍更年期婦女絕經后適時取環(huán)服務不到位，在全面推進生殖健康優(yōu)質服務過程中遇到了管理體制和運行機制上的掣肘。

自2013年我國衛(wèi)計機構合并后，無論是在國家層面還是省級層面，均未明確農村圍更年期婦女絕經后適時取環(huán)的服務責任與服務主體，這使得如何及時并安全地為絕經后婦女取環(huán)成為當前生殖健康服務中的一項難題。生殖健康服務不是單純的醫(yī)療服務，以避孕服務為核心內容的生殖健康促進涉及知情選擇、有效避孕、方法轉換和方法終止。為我國農村圍更年期婦女提供優(yōu)質的連續(xù)的生殖健康促進服務，既是積極解決早年計劃生育技術服務政策導致的遺留問題的重要舉措，也是婦女全生命周期生殖健康服務的重要環(huán)節(jié)。顯然，我們需要針對農村圍更年期婦女適時安全取環(huán)的重大需求，建立新的生殖健康服務管理和運行機制，提供優(yōu)質服務。

農村中老年婦女生殖健康促進服務是中國計生協(xié)重點工作任務之一，2019年6月中國計劃生育協(xié)會選擇浙江省湖州市、湖南省寧鄉(xiāng)市、山東省濟南市等三個試點地區(qū)，正式啟動了“農村圍更年期婦女生殖健康促進行動—取環(huán)項目”，開展圍更年期婦女生殖健康宣傳、教育、咨詢和免費取環(huán)等專項活動，探索我國農村基層生殖健康促進的服務新機制，有序推進圍更年期婦女取環(huán)服務。在中國計劃生育協(xié)會支持下，我們對參與該項目的取環(huán)婦女的生殖健康狀況和服務需求進行了調查。

2 研究方法

本研究聚焦三個試點地區(qū)的農村圍更年期取環(huán)婦女，重點了解農村圍更年期取環(huán)婦女的生殖健康狀況和服務需求，分析存在的問題，討論農村生殖健康服務系統(tǒng)為圍更年期婦女集中取環(huán)的服務能力、服務模式和協(xié)調管理機制，跟蹤評估中國計生協(xié)取環(huán)項目的實施效果。本研究采用面訪問卷調查形式，于2019年11月至2020年5月對項目點45-54歲圍更年期取環(huán)婦女實施調查。調查對象來自中國計劃生育協(xié)會“農村圍更年期婦女生殖健康促進行動-取環(huán)項目”的試點地區(qū)：浙江省湖州市南潯區(qū)、湖南省長沙市寧鄉(xiāng)市、山東省濟南市章丘區(qū)和平陰區(qū)，入選標準為項目點農村45-54歲、絕經前使用避孕環(huán)、并通過項目取出避孕環(huán)的農村圍更年期婦女，由各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和縣區(qū)婦幼保健院的醫(yī)務人員進行現(xiàn)場面訪調查，共獲得有效問卷1210份。調查問卷共設計了41道問題，內容主要涉及個人基本情況、生殖健康服務與需求等方面。運用SPSS18.0版本軟件建立數(shù)據(jù)庫，并對有關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述和卡方檢驗比較分析。

3 結果與分析

本次調查的取環(huán)婦女在我國嚴格落實計劃生育政策年代中度過育齡期，處于婦女生理絕經期前后，基本完成了生命歷程的生育和避孕任務。近期臨床醫(yī)學調查顯示我國育齡婦女自然絕經平均年齡為49歲(陳蓉等，2013)，因此，本文將被調查婦女分為45-49歲和50-54歲兩個年齡組(以下簡稱45歲組和50歲組)，進行總體描述和組間比較分析。

3.1 基本情況

被調查的圍更年期取環(huán)婦女平均年齡50.6±2.4歲，其中45-49歲占31.9%，50-54歲占68.1%。表1顯示96.8%的調查對象處于在婚狀態(tài)，離婚和喪偶的比例很小。調查對象文化程度分布的比例分別為小學及以下28.8%、初中60.1%、高中及以上11.0%，45歲組的受教育程度顯著高于50歲組。調查對象的初次生育平均年齡為23.9歲，45歲組為24.8歲，50歲組為23.6歲。表1顯示77.4%的婦女生育了一個孩子，22.1%生育了二個孩子，生育三個孩子的極少，45歲組有二孩和三孩的比例分別為31.6%和1.3%，顯著高于50歲組的17.6%和0.2%。17.3%的婦女年輕時有到外地打工的經歷。約三分之二的農村圍更年期婦女與子女同住，50歲組明顯高于45歲組。過去三年里，近三分之一有長期照看未成年孫子女或外孫子女的經歷，50歲組的比例顯著高于45歲組。關于自評身體健康狀況，認為自己身體健康狀況較好和一般的分別為33.2%和60.2%，兩組間基本相似，總體健康狀況尚好。在醫(yī)療保障方面，89.2%參加了新農村合作醫(yī)療，50歲組更加注意醫(yī)療保障，參加新農合的比例為90.7%，顯著高于45歲組的86.0%。

表1 試點地區(qū)調查基本情況(%)

3.2 生殖健康狀況與服務需求

本次調查的重點聚焦在取環(huán)婦女的生殖健康狀況和服務需求，了解她們過去接受過哪些服務，如何得到服務，通過什么渠道知道計生協(xié)提供的免費取環(huán)項目，今后還希望獲得哪些服務，調查結果見表2。

表2 生殖健康狀況與服務需求

調查數(shù)據(jù)顯示，超過半數(shù)(55.5%)有人工流產經歷，五分之一(19.9%)有過兩次以上人工流產。調查對象在放置當前避孕環(huán)時的平均年齡為30.3歲，45歲組為30.8歲，明顯高于50歲組的29.9歲。有58.3%的婦女能夠記住當前使用的避孕環(huán)類型，50歲組使用O型環(huán)最多(24.5%)，45歲組使用宮形環(huán)最多(21.2%)。41.7%的婦女不知道現(xiàn)在使用何種避孕環(huán)，原因是當初上環(huán)時沒有被告知，或時間久遠忘記。

關于使用當前避孕環(huán)的主要原因，60.2%回答是計劃生育政策要求，50歲組為63.2%，顯著高于45歲組的53.4%，直接反映了當年“一孩上環(huán)，兩孩結扎”的計劃生育服務政策的剛性要求。29.2%回答不想再生孩子，45歲組為34.1%，顯著高于50歲組的27.0%。因避孕方法本身原因僅為10%。

關于獲得取環(huán)項目信息的途徑，77.2%的取環(huán)婦女是村婦女干部通知，9.8%自己看到海報，8.7%朋友介紹，醫(yī)生告知僅為0.6%，說明計生協(xié)牽頭啟動的圍更年期婦女取環(huán)項目重新激活了農村計劃生育服務系統(tǒng)，村婦女干部面對面通知成為最有效的途徑。但是調查也發(fā)現(xiàn)，取環(huán)時有55.5%的婦女已經絕經，45歲組和50歲組分別有74.6%和30.5%還沒有絕經，年輕組顯著高于年長組。這種情況既反映取環(huán)項目受到群眾極大歡迎并積極參與，也反映出只有35.0%的婦女能夠正確了解絕經后取環(huán)的時間，不清楚的比例為36.3%，因此出現(xiàn)了有近一半婦女在絕經前取環(huán)，要求農村圍更年期婦女準確掌握在絕經后6-12個月之間取環(huán)的最佳時間，還有相當?shù)碾y度。

調查結果顯示，有40.2%的婦女報告過去兩年沒有做過婦女病檢查，身體不適自己就醫(yī)檢查的占19.0%，衛(wèi)生部門組織的免費檢查比例只有40.7%。按照農村基本公共衛(wèi)生服務要求，每兩年婦女病檢查的比例要達到80%，這項服務遠低于國家要求。

本次調查詢問希望通過什么途徑獲得生殖健康知識，從獲得渠道看，電視(37.8%)、網絡微信(31.2%)、墻報(28.8%)、醫(yī)生咨詢(27.4%)和醫(yī)生講課(25.8%)排在前五位，提示要充分利用網絡微信提供準確科學的信息。可目前的現(xiàn)狀是，網絡微信中充斥了大量偽科學信息，混淆概念，誤導群眾，科學的生殖健康知識宣傳教育面臨新的挑戰(zhàn)。

在詢問服務需求選項時，由高到低排列順序分別是：乳腺癌宮頸癌篩查(42.8%)、更年期保健知識(41.2%)、取環(huán)后隨訪(39.0%)、婦女病普查(33.8%)、預防生殖道感染(14.1%)和中老年性保健知識(13.9%)?？梢钥闯稣{查對象非常關心自己的健康，除了常規(guī)的婦女病普查和乳腺癌宮頸癌篩查外，更年期保健知識和取環(huán)后隨訪已經成為取環(huán)婦女今后急需的服務選項。

調查結果還顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院(44.4%)和縣區(qū)婦幼保健院(41.6%)是圍更年期婦女最希望得到服務的醫(yī)療機構，45歲組更傾向于縣區(qū)婦幼保健院(50.5%)，50歲組則更傾向于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院(44.6%)，反映了絕經前后兩組婦女在服務需求方面存在比較顯著的差異。顯而易見，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和縣區(qū)婦幼保健院仍然是我國農村提供生殖健康服務的主體機構，生殖健康服務供給側的改革要順應這種需求的變化，必須加強建設，努力提高服務質量。

4 討論與建議

上世紀80-90年代我國實行嚴格的人口政策，農村計劃生育技術服務推行“一孩上環(huán)、二孩結扎”，避孕環(huán)成為農村育齡婦女普遍采用的避孕方法。這批規(guī)模龐大的農村育齡婦女正在源源不斷進入圍更年期，絕經后需要適時取環(huán)婦女的數(shù)量也在持續(xù)堆積。圍更年期婦女的許多生殖健康問題與早期使用避孕環(huán)有關，如果育齡婦女絕經后不能適時取出避孕環(huán)，可能會在萎縮的宮腔內發(fā)生變形、嵌頓、異位、穿孔等異常情況，將會嚴重影響農村婦女身心健康(于珍等，2013；朱爽，2019)。圍更年期婦女絕經后適時取環(huán)不僅僅是一項有始有終的計劃生育優(yōu)質服務，同時也是涉及千家萬戶健康發(fā)展的民生工程。

本次調查結果顯示，農村圍更年期婦女受教育水平偏低，缺少必要的更年期生殖健康知識，盡管有比較強的生殖健康需求，但是因為缺少正規(guī)渠道的宣傳教育與科學引導，難以產生主動尋求有關生殖保健服務的意識和行為，導致她們在項目啟動初期，普遍對圍更年期取環(huán)有畏懼害怕心理。鑒于此，試點地區(qū)計生協(xié)在實施取環(huán)項目過程中，大力開展社區(qū)生殖健康促進工作，開設中老年婦女生殖健康知識大講堂，以婦女絕經后適時取環(huán)為切入點，加強農村圍更年期婦女生殖健康促進的宣傳教育，制作圍更年期保健知識的系列宣傳品，村婦女干部上門訪問，開展免費取環(huán)政策咨詢等系列活動，讓項目地區(qū)所有婦女廣泛知曉圍更年期保健知識，提高她們的生殖健康意識，主動參與到項目活動中來。調查數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)取環(huán)婦女(77.2%)是通過村婦女干部這個途徑獲得信息，可見以農村社區(qū)為基礎的生殖健康促進效果非常明顯，是取環(huán)項目成功的重要推動力。

調查結果顯示，取環(huán)婦女使用當前避孕環(huán)作為避孕方法的主要原因是計劃生育政策要求，約三分之二的圍更年期婦女并不清楚絕經后適時取環(huán)時間，這也就不難理解，為什么前來取環(huán)并接受調查的圍更年期婦女中，尚有45.5%的人未絕經。在我國農村，負責取環(huán)的服務機構主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和縣區(qū)婦幼保健院，如果醫(yī)務人員實施取環(huán)手術后，不能及時指導取環(huán)婦女繼續(xù)落實短效避孕措施，則可能使她們暴露于意外妊娠或生殖道感染的風險中。因此，為尚未絕經的圍更年期婦女取環(huán)后，提供再次轉換避孕方法和安全性行為的咨詢服務至關重要，這對基層婦女干部和醫(yī)務人員提出了更高的要求，需要具備比較全面的生殖健康咨詢服務本領。需要特別指出的是，根據(jù)取環(huán)年齡和上環(huán)年齡計算，本次調查對象使用當前避孕環(huán)的平均年限長達20.4年，取環(huán)手術難度也隨之加大，項目點報告困難取環(huán)的比例為12.5%。面對我國農村面廣量大的圍更年期婦女適時取環(huán)重大需求，不能沿用一般公共衛(wèi)生服務項目的常規(guī)途徑，而是要建立一個新的生殖健康服務促進機制，需要有一批技術精湛的醫(yī)務人員提供相應的接續(xù)服務，有針對性的解決我國計劃生育服務轉型過程中出現(xiàn)的新問題。

然而，我國農村公共衛(wèi)生服務體系正面對一個尷尬局面。當年農村主要依靠基層健全的計劃生育服務網絡為廣大已婚育齡婦女提供上環(huán)服務，但是當這批婦女進入圍更年期時，計劃生育技術服務供給側發(fā)生了重大變化，這個曾經高效的專業(yè)性計劃生育服務網絡消失了，基層避孕節(jié)育技術服務能力大大削弱。當年計劃生育技術服務對育齡婦女集中上環(huán)的剛性要求，今天轉變?yōu)閲昶趮D女適時取環(huán)剛性需求，可是農村基本公共衛(wèi)生服務機制并沒有準備好，服務供給與需求不平衡，形成了農村圍更年期婦女生殖健康服務不足的短板，盡快補上這個短板是我國農村地區(qū)公共衛(wèi)生服務體系建設面臨的重要任務。

當前我國農村圍更年期婦女的生殖健康狀況不容樂觀，在對45歲和50歲兩組婦女進行組間比較分析中也發(fā)現(xiàn)，生命歷程中的人工流產發(fā)生率比較高，50歲組的問題更加突出一些。兩個不同年齡組婦女在生殖健康知識的獲取渠道、希望得到的服務項目以及希望提供服務的醫(yī)療機構等需求方面，均有比較明顯的差異，反映了這個生理時期婦女的服務需求變化的特殊性，為后續(xù)的生殖健康促進服務指明了方向。在過去兩年里，參加過衛(wèi)生部門組織的健康檢查的婦女比例只有40.7%，明顯低于我們過去的同類型調查(孫曉明等，2013)。究竟是什么原因造成近年來農村婦女健康檢查的比例不增反降？我們在調研中發(fā)現(xiàn)，2013年生育政策調整和衛(wèi)生服務機構改革之前，計劃生育服務系統(tǒng)推進的查環(huán)查孕服務延續(xù)了很多年，并逐步拓展為包括預防生殖道感染在內的生殖健康/計劃生育優(yōu)質服務，婦幼保健和計劃生育服務資源共享，彌補了當年婦幼保健服務資源的不足，農村婦女健康檢查的比例比較高。生育政策調整和衛(wèi)生計生服務機構改革之后，農村計劃生育查環(huán)查孕服務逐步停止，社區(qū)動員的力度減弱，僅靠婦幼保健系統(tǒng)提供相應服務，因此就出現(xiàn)了農村圍更年期婦女健康檢查比例降低的退步現(xiàn)象，需要高度重視和應對。

中國計生協(xié)是廣泛聯(lián)系群眾并提供生殖健康促進服務的群團組織，有比較豐富的農村社會工作經驗，以項目形式直接推進圍更年期婦女取環(huán)試點工作，其重大意義在于重新構建我國農村避孕節(jié)育服務運行機制，探索新時期生殖健康優(yōu)質服務可持續(xù)發(fā)展之路。三個試點地區(qū)全面推進圍更年期婦女免費取環(huán)行動項目，形成了由當?shù)赜嬌鷧f(xié)牽頭搭臺，縣區(qū)婦幼保健管理機構協(xié)調管理，縣區(qū)婦幼保健院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院提供取環(huán)臨床技術服務，村婦幼保健計劃生育服務專干具體負責宣傳倡導為基本特征的生殖健康服務新機制。用專項經費推動，重新激活了農村計劃生育服務網絡功能，集中解決農村圍更年期婦女適時取環(huán)問題，這不僅是可行的現(xiàn)實選擇，也是當前在農村基本公共衛(wèi)生服務體系中完善計劃生育服務轉型，形成常態(tài)化生殖健康促進機制的重要一環(huán)。項目試點地區(qū)高度重視，以滿足群眾需求為導向，精心組織，嚴格按照計劃生育技術服務指南實施取環(huán)手術，順利完成項目要求的任務，取得了良好的服務效果，大大提高了群眾的滿意度。試點地區(qū)在項目建立、部門分工協(xié)作、宣傳倡導、規(guī)范運作等工作模式與服務機制方面積累了寶貴的經驗，為進一步推廣打下了良好的基礎。

雖然我國農村避孕節(jié)育技術服務已經納入國家基本公共衛(wèi)生范圍，但是圍更年期婦女生殖健康常態(tài)化服務依然受到現(xiàn)有政策、管理機構和醫(yī)療保障等諸多體制機制因素的制約，未能實現(xiàn)農村圍更年期婦女避孕環(huán)免費取出全覆蓋。因此，中國計生協(xié)進一步推廣農村圍更年期婦女取環(huán)項目還存在瓶頸，最主要的制約因素就是取環(huán)費用。目前取環(huán)項目經費來源是中國計生協(xié)的專項補助加上地方政府的財政配套，項目能不能可持續(xù)發(fā)展，理順取環(huán)服務的財政供給機制最重要。我們建議通過以下幾個途徑解決農村圍更年期婦女取環(huán)費用：第一，明確將農村圍更年期婦女取環(huán)手術費用在計劃生育免費技術服務經費中專項列支，實報實銷；第二，將圍更年期婦女取環(huán)手術費用列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保范圍，全額報銷；第三，將圍更年期婦女免費取環(huán)項目融入到中國計生協(xié)“創(chuàng)建幸福家庭活動”或者當?shù)孛裆鷮嵤马椖恐?，以此推動工作順利開展；第四，圍更年期婦女取環(huán)服務作為計生家庭系列保險項目，納入由財政出資購買的特殊商業(yè)保險范疇，解決群眾的醫(yī)療費用負擔。