冠狀動脈旁路移植術后胸骨哆開發(fā)生的相關危險因素分析

王萌，宋衍秋，梁慧敏，陳欣，王聯(lián)群，王春梅

（1.天津醫(yī)科大學護理學院，天津 300070；2.天津市胸科醫(yī)院心血管外科，天津 300222；3.天津市胸科醫(yī)院心血管病研究所，天津 300222）

胸骨哆開（sternal dehiscence，SD）指手術后由于愈合不良或縫合不佳導致裂開，是冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG）術后最嚴重的并發(fā)癥之一，以往文獻報道其發(fā)生率為1%～5%[1]，SD 導致局部滲出增多，繼而引發(fā)縱膈感染。如不能及時有效地處理，直接影響患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，病死率極高[2-5]。目前關于CABG 后SD 發(fā)生的危險因素研究尚無定論。曾有研究表明，術中縫合方法[6-7]、縫合鋼絲的數(shù)目[8]、肥胖、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和NYHA 心功能分級為Ⅳ級[9]、異體輸血[10-11]等均為SD 發(fā)生的危險因素。據(jù)統(tǒng)計，2012 年全球需要胸骨正中切口的心胸外科手術量超過50 萬次，預計到2025 年將增加30%至50%，胸骨創(chuàng)傷并發(fā)癥將成為心臟術后患者圍術期并發(fā)癥甚至死亡的重要因素[12]。由此可見，明確SD 的危險因素具有重要的臨床意義。本文對天津市胸科醫(yī)院擇期行CABG 患者中的240 例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討SD 發(fā)生的可能危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014 年1 月—2020 年6 月于天津市胸科醫(yī)院擇期行CABG 術后發(fā)生SD 的患者80 例為SD 組。選擇同期手術、同年齡、同性別CABG 術后未發(fā)生SD 的患者160 例，按照1：2 匹配，作為對照組?？倶颖玖繛?40 例。納入標準：（1）冠心病患者，擇期單純進行CABG 手術，無其他合并手術。（2）手術方案統(tǒng)一。（3）年齡在18 周歲以上。同時滿足上述3 個條件，方可納入研究。排除標準：（1）既往胸部手術史。（2）胸廓畸形。（3）有心肺復蘇史。（4）患有慢性傳染?。ㄈ绮剪斒暇『透窝祝?。（5）緊急胸骨切開術或二次或多次胸骨切開術。（6）既往放療/化療。（7）意識障礙者。

SD 的診斷標準：胸骨中部存在透光縫隙、胸骨鋼絲移位（1 根或1 根以上鋼絲移位2 cm）和胸骨縫合鋼絲斷裂。

術前準備、抗生素和胸骨切開固定方法：納入研究的CABG 術后SD 組和對照組的圍手術期治療方案相同?；颊叩男g前準備包括術前備皮和鼻腔消毒，過長的頭發(fā)在術前使用理發(fā)器剪掉；患者的皮膚用氯已定消毒，在皮膚切口前30 min 予抗生素靜脈靜滴。在本項研究中，胸骨切開后閉合胸骨的標準方法是在胸骨切開切口兩側約1 cm 處，6 根外科鋼絲縫線縫合胸骨，并已剔除胸骨異常狹窄、骨質疏松、胸骨牽開器操作不當、斷裂或造成胸骨旁裂開的患者。胸骨鋼絲縫合固定后，傷口分3 層縫合。

1.2 研究方法 采集入選患者如下相關資料：（1）一般臨床資料：性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、術前心功能狀況（NYHA 分級）。（2）既往病史：冠心病家族史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、腦血管意外病史、既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療病史、充血性心力衰竭史、心肌梗死病史。（3）術前實驗室指標：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDLC）、肌酐（Cre）、B 型鈉尿肽（BNP）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血活酶時間（APTT）。（4）手術相關指標：是否使用乳內動脈、是否使用體外循環(huán)、是否氣管切開、胸部切口感染、呼吸機輔助通氣時間。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料用±s 表示，組間比較應用t 檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，組間比較應用Mann-Whitney U 檢驗進行分析；計數(shù)資料以例（%）表示，應用χ2檢驗進行分析；影響因素分析應用多因素條件Logistic 回歸分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義。SD 組BMI 和吸煙患者高于對照組（均P＜0.05），SD 組術前心功能NYHA 分級高的患者比例高于對照組（P＜0.01），SD 組充血性心力衰竭發(fā)生率高于對照組（P＜0.05）。兩組冠心病家族史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、腦血管意外病史、既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療病史、心肌梗死病史均差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組術前一般資料比較[±s，n（%）]Tab 1 Comparison of general data before operation between two groups[±s，n（%）]

表1 兩組術前一般資料比較[±s，n（%）]Tab 1 Comparison of general data before operation between two groups[±s，n（%）]

注：SD：胸骨哆開；BMI：體重指數(shù)

項目SD 組（n=80）對照組（n=160） t 或χ2P年齡（歲）65.07±7.86 65.07±7.83 ＜0.001 1.000男性22（27.50） 44（27.50） ＜0.001 1.000 BMI（kg/m2）26.86±8.13 24.65±2.86 4.848 ＜0.001吸煙史45（56.25） 65（40.62） 5.245 0.022術前心功能分級（NYHA）28.467 ＜0.001 1 級7（8.75）30（18.75）2 級47（58.75） 119（74.37）3 級25（31.25） 11（6.87）4 級1（1.25）0（0.00）冠心病家族史9（11.25）8（5.00）3.165 0.107高血壓史55（68.75） 99（61.87） 1.096 0.295糖尿病史31（38.75） 54（33.75） 0.583 0.445高血脂癥史28（35.00） 68（42.50） 1.250 0.264腦血管意外病史18（22.50） 22（13.75） 2.940 0.086既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療病史5（6.25）18（11.25） 1.539 0.215充血性心力衰竭史5（6.25）2（1.25）4.709 0.030心肌梗死病史18（22.50） 43（26.87） 0.539 0.464

2.2 兩組術前實驗室指標及手術相關指標比較 兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C、Cre、BNP、ALT、AST、PT、APTT 差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。SD 組體外循環(huán)比率、胸部切開感染發(fā)生率均顯著高于對照組（均P＜0.01），SD 組呼吸機輔助通氣時間顯著長于對照組（P＜0.01），兩組氣管切開發(fā)生率、乳內動脈使用率差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），結果見表2。

表2 兩組術前實驗室指標及手術相關指標比較[M（P25，P75），n（%）]Tab 2 Comparison between two groups in terms of preoperative laboratory tests[M（P25，P75），n（%）]

2.3 多因素條件Logistic 回歸分析 以SD 是否發(fā)生為因變量（是=1，否=0），以BMI、吸煙、術前NYHA分級（Ⅰ級=1，Ⅱ級=2，Ⅲ級=3，Ⅳ級=4）、充血性心力衰竭史、體外循環(huán)、胸部切口感染、呼吸機輔助通氣時間為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，BMI、吸煙、術前心功能NYHA 分級、體外循環(huán)、胸部切口感染及呼吸機輔助通氣時間差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表3。

表3 多因素條件Logistic 回歸分析Tab 3 Multivariate conditional Logistic regression analysis

2.4 ROC 曲線分析 呼吸機輔助通氣時間、BMI、術前NYHA 分級、體外循環(huán)、吸煙及胸部切口感染單協(xié)變量ROC 曲線分析相應的曲線下面積分別為0.686、0.658、0.645、0.586、0.583 及0.581，Logistic 擬合上述6 個協(xié)變量的整體模型（變量pre_1）ROC 曲線下面積為0.833（95% CI：0.775～0.892，P＜0.001），呼吸機輔助通氣時間為17.75 h、BMI 為26.5 kg/m2、術前NYHA心功能分級≥Ⅲ級時約登指數(shù)最大，見表4，圖1。

表4 ROC 曲線分析Tab 4 ROC curve analysis

圖1 變量pre_1(6 個協(xié)變量)診斷SD 的ROC 曲線Fig 1 ROC Curve analysis of variable pre_1(six covariates)in SD

3 討論

SD 是胸骨正中切開心臟手術術后的一個挑戰(zhàn)，醫(yī)院治療服務成本高昂，造成患者嚴重經(jīng)濟負擔。根據(jù)以前的研究，患者出現(xiàn)了胸部切口淺表并發(fā)癥的概率為1.1%～6.7%，而胸骨傷口深部并發(fā)癥的發(fā)生率為0.1%～3.77%[13-15]。近年來研究顯示，進行CBAG 術的患者趨于年輕化，糖尿病患病率越來越高，BMI 也越來越大。此外，急癥手術的比例也逐步上升。雖然這些觀察結果是區(qū)域性的，但它們可以以足夠的可靠性外推到目前我國的心臟外科臨床現(xiàn)狀。本研究顯示，肥胖、吸煙、心功能差、體外循環(huán)、胸部切口感染及長時間呼吸機輔助通氣是SD 發(fā)生的危險因素。

早期研究證實，吸煙可能導致CABG 術后患者傷口愈合障礙，尤其是胸骨哆開[18]。Sharif-Kashab 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與不吸煙患者相比，CABG 術后吸煙患者傷口裂開和傷口邊緣壞死的發(fā)生率較高。也有研究表明吸煙延遲了傷口愈合過程[17-18]，已知血紅蛋白與一氧化碳的結合親和力遠大于與氧氣的結合親和力，尼古丁對真皮和皮下血管叢產生血管收縮作用，導致組織缺氧和傷口愈合延遲[19]。此外，吸煙可能導致纖溶功能受損、血小板聚集性增加、血液黏度升高和微血管病血栓形成風險增加，吸煙也可以導致肺功能下降，以致患者咳嗽咳痰增多，以上均可導致傷口血供嚴重減弱和傷口愈合延遲。張東等[20]的研究也同樣證實吸煙是SD 的危險因素，與本研究結果一致。

肥胖患者由于體質肥胖，脂肪組織較厚，術后傷口容易發(fā)生液化且不易吸收，造成切口感染，進而影響傷口愈合。也有研究證實，BMI 是心臟外科手術術后SD 發(fā)生的危險因素[21]。Molina 等[22]提出，BMI＞30 kg/m2心臟外科手術術后SD 發(fā)生可能性顯著增加。肥胖患者術后傷口不易愈合，從微觀角度看，脂肪組織相對是無血管的；隨著脂肪組織的增加，血管生成不會按比例增多。肥胖導致微血管疾病，使局部血管功能不全加劇。在結構上，脂肪組織由小葉組成，每個小葉由末端毛細血管供應。末端毛細血管的破壞導致整個小葉的脂肪壞死，增加死亡組織體積，并易于形成壞死區(qū)域。一些研究還表明，脂肪組織可釋放出異常的免疫介質和細胞外基質重塑蛋白，這可能延長傷口愈合的炎癥階段。從宏觀角度來看，BMI 增大會增加胸部向外側的牽張力，從而增大縫合鋼絲承受的胸部閉合壓力，導致胸骨兩側受切割力增加，咳嗽時或呼吸時兩半胸骨之間的運動增加，阻礙胸骨愈合，破壞愈合軟組織的上皮化和血管生成，增加傷口破裂的風險。

已有研究發(fā)現(xiàn)，術前積極治療營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等可減少傷口感染的可能性[23]，從而減少SD 的發(fā)生。胸部切口感染，造成組織滲出液增多，胸骨切口上部覆蓋的對合組織壞死，破壞已愈合的組織，進而延遲傷口愈合，導致SD 發(fā)生。本研究顯示胸部切口感染是SD 發(fā)生的獨立危險因素。

體外循環(huán)輔助，術中患者心臟停跳，術后體外循環(huán)與心臟復跳交接過程中對機體組織器官造成缺血再灌注損傷[24-25]，機體發(fā)生炎癥反應。對循環(huán)系統(tǒng)及相關臟器影響較大，不利于患者圍術期恢復，導致患者術后心功能分級較差，呼吸機輔助時間延長，胸骨哆開發(fā)生率較高。本研究顯示體外循環(huán)是SD 發(fā)生的危險因素。

術前心功能分級是患者術前身體狀態(tài)的一個重要衡量指標，心功能不全患者更容易喘息，咳嗽，胸骨震動、沖擊頻率高，縫合鋼絲更易松動，延長胸骨愈合時間，導致SD 更易發(fā)生。趙子牛等[26]報道心功能不全導致SD 的發(fā)生與本研究一致。

呼吸機輔助正壓通氣可增加胸骨閉合的機械力，給胸壁帶來的壓力與正常生理性負壓呼吸不同。呼吸力的增加可能增強胸骨切開部分的微動，患者術后循環(huán)不穩(wěn)，肺功能差，以致脫機失敗、呼吸機輔助時間延長，進而增加胸骨愈合不良的風險，導致SD 發(fā)生的危險增大。趙子牛等[26]報道呼吸機輔助時間延長導致SD 的發(fā)生與本研究一致。

綜上所述，本研究顯示肥胖、吸煙、心功能差、體外循環(huán)、胸部切口感染及長時間呼吸機輔助通氣是SD 發(fā)生的危險因素。同時ROC 曲線分析提示聯(lián)合上述6 個指標對于SD 的診斷更具有價值。當呼吸機輔助通氣時間＞17.75 h、BMI＞26.5 kg/m2、術前NYHA心功能分級≥Ⅲ級，同時伴有吸煙、使用體外循環(huán)及胸部切口感染的患者，SD 發(fā)生的可能性增加。明確SD 的危險因素，為臨床中CABG 患者圍術期提供關注點，有效預防SD 的發(fā)生。早期發(fā)現(xiàn)并及時進行診斷、治療，減輕患者住院痛苦。本研究病例來源一家醫(yī)院，結果尚有一定的局限性，還需開展多中心研究，進一步明確SD 危險因素，為臨床提供理論依據(jù)。