機(jī)器人胰腺手術(shù)臨床研究的現(xiàn)狀和熱點(diǎn)
——基于CiteSpace可視化分析

馬靖雯，孟堯，陳高齊，何天霖

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，上海 200433）

胰腺手術(shù)是公認(rèn)的難度最大的腹部外科手術(shù)之一，其中胰十二指腸切除術(shù)更被稱(chēng)為外科手術(shù)的“珠穆朗瑪峰”。進(jìn)入21 世紀(jì)，由于傳統(tǒng)腹腔鏡受到二維空間圖像、需助手控制術(shù)野、多為直桿操作器械等限制，機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)逐漸得到重視。2001年，Giulianotti等[1]實(shí)施第一例機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)。2002 年，Melvin等[2]報(bào)道了第一例機(jī)器人胰體尾切除術(shù)。自此，微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)入機(jī)器人手術(shù)時(shí)代，越來(lái)越多的機(jī)器人胰腺手術(shù)（robotic pancreatic surgery，RPS）被報(bào)道，術(shù)式幾乎涵蓋所有胰腺手術(shù)。筆者所在手術(shù)團(tuán)隊(duì)于2013年7月開(kāi)始進(jìn)行機(jī)器人肝膽胰脾手術(shù)的臨床研究，在RPS理念和技術(shù)上不斷創(chuàng)新與進(jìn)步。在9年的臨床探索與試驗(yàn)研究中，筆者團(tuán)隊(duì)聚焦于各種保留臟器功能的機(jī)器人胰腺切除術(shù)、機(jī)器人胰腺腫瘤局部剜除及胰管修復(fù)術(shù)，以及新術(shù)式、手術(shù)新路徑的探索，RPS技術(shù)已相對(duì)成熟，是目前國(guó)內(nèi)少有的幾個(gè)能夠開(kāi)展各類(lèi)開(kāi)放及微創(chuàng)胰腺手術(shù)的外科中心之一。現(xiàn)結(jié)合本團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)并通過(guò)CiteSpace軟件繪制圖譜，對(duì)PubMed及中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫(kù)中RPS的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)合年度發(fā)文量、關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析，關(guān)鍵詞聚類(lèi)及突現(xiàn)詞檢測(cè)，探討國(guó)內(nèi)外RPS的共同特點(diǎn)和存在的差別，總結(jié)RPS的演進(jìn)過(guò)程、研究現(xiàn)狀、前沿?zé)狳c(diǎn)，為RPS的進(jìn)一步臨床研究提供參考。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

檢索2002 年1 月1 日至2022 年2 月12 日間PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)資料。英文文獻(xiàn)以“robotic surgical procedures”為Mesh主題詞，并且標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞含有“pancrea*”，共同構(gòu)成檢索式。中文文獻(xiàn)以“達(dá)芬奇機(jī)器人”“手術(shù)機(jī)器人” “機(jī)器人手術(shù)”“Da Vinci”“機(jī)器人智能臂輔助”“機(jī)器人腹腔鏡”為主題，并且標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞中含有“胰腺”，共同構(gòu)成檢索式。

1.2 研究方法

1.2.1 中文文獻(xiàn)檢索：納入以中文發(fā)表的所有與機(jī)器人胰腺手術(shù)相關(guān)的文獻(xiàn)資料，排除其他語(yǔ)種的文獻(xiàn)、學(xué)位論文、會(huì)議論文等其他文獻(xiàn)資料和低相關(guān)性文獻(xiàn)資料。

1.2.2 英文文獻(xiàn)檢索：納入以英文發(fā)表的所有與機(jī)器人胰腺手術(shù)相關(guān)的文獻(xiàn)資料，排除其他語(yǔ)種的文獻(xiàn)、學(xué)位論文、會(huì)議論文及在中國(guó)地區(qū)發(fā)表等其他文獻(xiàn)資料和低相關(guān)性文獻(xiàn)資料。

1.2.3 文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)處理：將PubMed檢索到的661篇文獻(xiàn)以“nbib”格式導(dǎo)出到本地；將CNKI檢索到的235篇文獻(xiàn)以“refworks”格式導(dǎo)出到本地，并進(jìn)行格式轉(zhuǎn)換；最終將信息導(dǎo)入到CiteSpace 5.8.R3軟件中進(jìn)行可視化分析。

1.2.4 軟件分析參數(shù)設(shè)置：CiteSpace軟件是用一系列獨(dú)立網(wǎng)絡(luò)整合成的圖形來(lái)表示這個(gè)科學(xué)領(lǐng)域如何隨著時(shí)間的推移而演變的概觀，每個(gè)單獨(dú)的網(wǎng)絡(luò)由在一年時(shí)間內(nèi)發(fā)表的論文構(gòu)成，即時(shí)間切片[3]。在本研究中時(shí)間設(shè)置為2002 年1 月到2022 年3 月，設(shè)置時(shí)間切片為1年。根據(jù)分析內(nèi)容不同，選擇合理的閾值和修剪方式，節(jié)點(diǎn)選擇作者和關(guān)鍵詞。參數(shù)設(shè)置完成后，運(yùn)行CiteSpace軟件生成圖譜。

2 結(jié)果

2.1 研究文獻(xiàn)的發(fā)文量趨勢(shì)

國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)中，2002 年報(bào)道Melvin等[2]開(kāi)展的首例機(jī)器人胰體尾切除，2003年報(bào)道Giulianotti等[4]于2001年實(shí)施的首例機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)。國(guó)內(nèi)首篇有關(guān)機(jī)器人胰腺手術(shù)的綜述由校宏兵等[5]2004 年發(fā)布，首篇有關(guān)機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的綜述由王知非等2009年8月發(fā)布[6]，2009年10月國(guó)內(nèi)首次報(bào)道機(jī)器人手術(shù)臨床研究案例[7]。到2010年，國(guó)內(nèi)關(guān)于機(jī)器人胰腺手術(shù)的研究報(bào)道開(kāi)始迅速增加。對(duì)比英文發(fā)文量，中文文獻(xiàn)發(fā)文量相對(duì)較少。具體見(jiàn)圖1。

圖1 國(guó)內(nèi)外機(jī)器人胰腺手術(shù)文獻(xiàn)年度發(fā)文量對(duì)比

2.2 研究文獻(xiàn)的作者可視化分析

以1年為分段單位，節(jié)點(diǎn)類(lèi)型選擇作者（author），生成作者相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文情況可視化圖譜。節(jié)點(diǎn)的圓圈大小代表該作者發(fā)文量，節(jié)點(diǎn)與節(jié)點(diǎn)連線代表作者之間的合作密切程度。對(duì)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，運(yùn)行CiteSpace軟件，共生成個(gè)384 節(jié)點(diǎn)，471條連線，作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜的密度（density）為0.0064。發(fā)文量前三的作者為Chang Kang、Brian Goh、Amer Zureikat（圖2A）。對(duì)CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中文文獻(xiàn)進(jìn)行分析，運(yùn)行CiteSpace軟件，共生成322 個(gè)節(jié)點(diǎn)，632條連線，作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜的密度為0.0122。發(fā)文量前三的作者為彭承宏、劉榮、沈柏用（圖2B）。從作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜看，形成了三個(gè)主要作者合作團(tuán)隊(duì)，即彭承宏與沈柏用團(tuán)隊(duì)、劉榮團(tuán)隊(duì)、周寧新團(tuán)隊(duì)，其中彭承宏與沈柏用團(tuán)隊(duì)人數(shù)較多，發(fā)文量高，屬于緊密型團(tuán)隊(duì)。

圖2 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)（A）和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)（B）作者共現(xiàn)圖

2.3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)大小表示該詞出現(xiàn)的頻率，外圈紫色環(huán)代表該詞具有高中心性，紅色圓環(huán)代表軟件監(jiān)測(cè)到該關(guān)鍵詞的文獻(xiàn)在短時(shí)間被大量引用，即突現(xiàn)關(guān)鍵詞，可展現(xiàn)該時(shí)間段的研究現(xiàn)狀，同時(shí)可以反映后一階段的研究熱點(diǎn)[3]。關(guān)鍵詞共現(xiàn)是對(duì)文獻(xiàn)中高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，分析這些關(guān)鍵詞的中心性有助于揭示研究熱點(diǎn)之間的突變與轉(zhuǎn)化[8]。CiteSpace軟件將關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)分為多個(gè)文獻(xiàn)簇群，關(guān)鍵詞在相同簇群內(nèi)緊密連接，在不同簇群間松散連接，即關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類(lèi)。聚類(lèi)的代表性反映在輪廓分?jǐn)?shù)上，是所含關(guān)鍵詞同質(zhì)性的指標(biāo)。同質(zhì)性越高的聚類(lèi)，輪廓值越趨近于1。每個(gè)聚類(lèi)的名稱(chēng)均來(lái)自于該聚類(lèi)中的關(guān)鍵詞。一個(gè)聚類(lèi)中的平均年份代表各個(gè)關(guān)鍵詞出現(xiàn)的年份。例如，聚類(lèi)#13平均年份為2019年，聚類(lèi)#18 平均年份為2018 年，意味著這是近年來(lái)新出現(xiàn)的聚類(lèi)。

2.3.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜：在軟件中選擇尋徑網(wǎng)絡(luò)算法（pathfinder）結(jié)合pruning the merged networks對(duì)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，得到關(guān)鍵詞圖譜（圖3A）。按頻次大小，前五位的關(guān)鍵詞依次是：robotic surgery（機(jī)器人手術(shù)）（191次）、distal pancreatectomy（胰體尾切除術(shù)）（114 次）、invasive surgery（微創(chuàng)手術(shù)）（91次）、blood los（失血量）（87次）、hospital stay（住院時(shí)間）（83次）；按中心性值高低，前五位的關(guān)鍵詞依次是：operative time（手術(shù)時(shí)間）（0.26）、central pancreatectomy（胰腺中段切除術(shù)）（0.25）、hospital stay（住院時(shí)間）（0.21）、acute pancreatitis（急性胰腺炎）（0.19）、90-day mortality（90天病死率）（0.15）（以上詞組均由CiteSpace軟件輸出，如blood los意為失血量）。對(duì)CNKI文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，得到關(guān)鍵詞圖譜（圖3B）。按頻次大小，前五位的關(guān)鍵詞依次是：機(jī)器人（43次）、胰腺腫瘤（37次）、腹腔鏡（34次）、外科手術(shù)（18次）、微創(chuàng)外科（14 次）；按中心性值高低，前五位的關(guān)鍵詞依次是：微創(chuàng)手術(shù)（0.59）、機(jī)械臂（0.40）、切除術(shù)（0.37）、手術(shù)器械（0.33）、胰腺腫瘤（0.32）。

圖3 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)（A）和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)（B）關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖

2.3.2 關(guān)鍵詞聚類(lèi)圖譜：在關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜基礎(chǔ)上，選擇CiteSpace軟件中的LLR算法，得到聚類(lèi)圖譜。圖4A中，PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)鍵詞聚類(lèi)圖譜的模塊值為0.8162（＞0.3），平均輪廓值為0.8948（＞0.7），圖譜中前10 個(gè)具有代表性的聚類(lèi)標(biāo)簽分別是#0 invasive robotic pancreatoduodenectomies（微創(chuàng)機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)）、#1 preserving pancreaticoduodenectomy（保留臟器功能的胰十二指腸切除術(shù)）、#2 invasive pancreatic neoplasms enucleation（微創(chuàng)胰腺腫物剜除術(shù)）、#3 robotic lateral pancreaticojejunostomy（機(jī)器人胰腸吻合術(shù)）、#4 current state（目前進(jìn)展）、#5 challenging pancreatic head（具有挑戰(zhàn)性的胰頭部腫物）、#6 robotic radical lymphadenectomy（機(jī)器人根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)）、#7 distal pancreatectomies（胰體尾切除術(shù)）、#8 computerenhanced robotic telesurgery（機(jī)器人手術(shù)）、#9 using robot-assisted central pancreatectomy（使用機(jī)器人輔助胰腺中段切除術(shù)）。圖4B中，CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)鍵詞聚類(lèi)圖譜的模塊值為0.8341（＞0.3），平均輪廓值為0.9628（＞0.7），表明該聚類(lèi)圖結(jié)構(gòu)顯著，聚類(lèi)效果明顯且關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，圖譜中前10個(gè)具有代表性的聚類(lèi)標(biāo)簽分別是#0胰腺腫瘤、#1切除術(shù)、#2機(jī)器人、#3胰腺癌、#4外科醫(yī)師、#5機(jī)器臂、#6胰腺手術(shù)、#7胰腸吻合、#8外科手術(shù)、#9胰腺殘端。

圖4 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)（A）和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)（B）關(guān)鍵詞聚類(lèi)圖

2.3.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)詞檢測(cè)、時(shí)區(qū)圖及時(shí)線圖圖譜：通過(guò)CiteSpace軟件進(jìn)行突現(xiàn)詞檢測(cè)，共得到PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)37 個(gè)關(guān)鍵詞、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)37 個(gè)關(guān)鍵詞，根據(jù)關(guān)鍵詞近期年份列出前10 位關(guān)鍵詞（表1）。突現(xiàn)強(qiáng)度（strength）是對(duì)關(guān)鍵詞的一種量化表達(dá)方式，表示該關(guān)鍵詞在短時(shí)間內(nèi)被大量引用。PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中，按突現(xiàn)強(qiáng)度排名前十位的關(guān)鍵詞是：da vinci（達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人）、robotic technology（機(jī)器人技術(shù)）、complex procedure（復(fù)雜高難度手術(shù)）、pancreatic tumor（胰腺腫瘤）、robot-assisted surgery（機(jī)器人輔助手術(shù)）、open surgery（開(kāi)腹手術(shù)）、pancreatic resection（胰腺切除術(shù)）、oncological outcm（腫瘤學(xué)結(jié)果）、pancreatic surgery（胰腺手術(shù)）、robotic surgery（機(jī)器人手術(shù)）；按出現(xiàn)最新年份排名前十位的關(guān)鍵詞是：overall complication（總體并發(fā)癥）、major complication（主要并發(fā)癥）、pancreatic head（胰頭部）、retrospective review（回顧性研究）、robotic（機(jī)器人手術(shù)）、severe complication（嚴(yán)重并發(fā)癥）、propensity score（傾向性匹配評(píng)分）、open pd（開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)）、pancreaticoduodenectomy（胰十二指腸切除術(shù)）、postoperative morbidity（術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率）（以上詞組均由CiteSpace軟件輸出，如oncological outcm為腫瘤學(xué)結(jié)果）。CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中，按突現(xiàn)強(qiáng)度排名前十位的關(guān)鍵詞是：機(jī)器人、微創(chuàng)外科、肝臟、開(kāi)腹手術(shù)、膽道、胰腺手術(shù)、胰腺疾病、腹腔鏡、胰腺外科、切除術(shù)；按出現(xiàn)最新年份排名前十位的關(guān)鍵詞是：臨床療效、原位切除、學(xué)習(xí)曲線、預(yù)后、機(jī)器人、療效、近期、肝切除術(shù)、根治術(shù)、手術(shù)配合。將關(guān)鍵詞共現(xiàn)按照時(shí)間分布進(jìn)行轉(zhuǎn)換，著重于從時(shí)間維度來(lái)表示知識(shí)演進(jìn)，展示文獻(xiàn)更新和相互影響，具體見(jiàn)圖5、圖6。在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)鍵詞時(shí)線圖中，聚類(lèi)#0和#1出現(xiàn)大量突現(xiàn)關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)，聚類(lèi)#3則出現(xiàn)較多高中心性節(jié)點(diǎn)；在CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)鍵詞時(shí)線圖中，聚類(lèi)#2出現(xiàn)大量突現(xiàn)關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)。

圖5 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)（A）和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)（B）關(guān)鍵詞共現(xiàn)時(shí)區(qū)圖

圖6 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)（A）和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)（B）關(guān)鍵詞共現(xiàn)時(shí)線圖

表1 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)前10位關(guān)鍵詞突現(xiàn)表格（最近年份）

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)外RPS發(fā)文量和作者可視化指標(biāo)的分析

一個(gè)領(lǐng)域在某個(gè)時(shí)期內(nèi)的發(fā)文量可反映該領(lǐng)域的發(fā)展速度，也代表著研究者對(duì)該領(lǐng)域的關(guān)注程度。從總體上把握機(jī)器人胰腺手術(shù)（RPS）臨床研究的時(shí)間變化規(guī)律，有關(guān)RPS的首篇文獻(xiàn)發(fā)表于2002 年，在此后的20 年國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)均呈波動(dòng)上升趨勢(shì)。從發(fā)文數(shù)量可將RPS研究分為三個(gè)階段：第一階段是2002 至2009 年，機(jī)器人系統(tǒng)初步涉及胰腺外科，國(guó)外雖有報(bào)道，但文獻(xiàn)量較少。國(guó)內(nèi)自2004年報(bào)道首篇有關(guān)RPS的中文文獻(xiàn)，到2008年僅有個(gè)別中心進(jìn)行嘗試，手術(shù)例數(shù)十分有限，至2009年才陸續(xù)有關(guān)于RPS的中文文獻(xiàn)報(bào)道。第二階段是2010至2017年，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)迅速增長(zhǎng)，中間略有波動(dòng)，國(guó)內(nèi)增速低于國(guó)外。第三階段是2018年至今，國(guó)外文獻(xiàn)呈現(xiàn)平穩(wěn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)中文文獻(xiàn)呈現(xiàn)波動(dòng)增長(zhǎng)趨勢(shì)。國(guó)外發(fā)文量遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)，說(shuō)明RPS臨床研究成果依然主要來(lái)源于國(guó)外。國(guó)內(nèi)外RPS研究文獻(xiàn)持續(xù)增多，說(shuō)明有關(guān)RPS的臨床研究處在高速發(fā)展階段，未來(lái)仍是胰腺外科的熱點(diǎn)。

從作者共現(xiàn)圖看，國(guó)內(nèi)發(fā)文作者整體呈緊密狀態(tài)，少數(shù)為分散點(diǎn)，大部分作者形成廣泛合作網(wǎng)絡(luò)，呈現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作緊密、聯(lián)系頻繁現(xiàn)象。國(guó)外發(fā)文作者則整體節(jié)點(diǎn)較為分散，表明大部分作者為獨(dú)立研究團(tuán)隊(duì)，僅少數(shù)存在合作關(guān)系。這表明國(guó)內(nèi)胰腺疾病診治呈現(xiàn)中心化特點(diǎn)，能獨(dú)立開(kāi)展RPS的仍是少部分大型胰腺中心。

3.2 國(guó)內(nèi)外RPS研究的演進(jìn)過(guò)程

結(jié)合PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)突現(xiàn)詞檢測(cè)、關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)圖和時(shí)間線圖分析，在2002至2009年這一階段屬于研究初期，此時(shí)期腹腔鏡胰腺手術(shù)已被證實(shí)安全可行，且較開(kāi)腹胰腺手術(shù)有諸多優(yōu)勢(shì)，但腹腔鏡胰腺手術(shù)漫長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線及固定的器械操作讓各個(gè)大型臨床中心關(guān)注點(diǎn)開(kāi)始向新興的RPS轉(zhuǎn)移，此時(shí)期主要是對(duì)RPS安全性的探討。2010至2017年這一階段出現(xiàn)了大量高中心性、高頻性和突現(xiàn)性節(jié)點(diǎn)，說(shuō)明RPS進(jìn)入快速發(fā)展階段。在此時(shí)期機(jī)器人胰體尾切除術(shù)（robotic distal pancreatectomy，RDP）、機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)（robotic pancreatoduodenectomy，RPD）、機(jī)器人胰腺剜除術(shù)、機(jī)器人全胰切除術(shù)等均有報(bào)道，積累了大量的病例。此階段早期，RPS時(shí)間較長(zhǎng)，以RDP報(bào)道較多，且在胰腺良性腫瘤的切除中手術(shù)安全性得到廣泛認(rèn)可。系列研究表明，RDP與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)相比，術(shù)中出血量較少[9]、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較低[10-12]、切緣陽(yáng)性率低、淋巴結(jié)清掃數(shù)更多[12]，而手術(shù)時(shí)間和術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)病率無(wú)明顯差異[10，13]。RDP與開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)相比，雖手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[13]，但術(shù)中失血量較少[13-14]、住院時(shí)間較短[14-16]，保脾率較高，總體并發(fā)癥發(fā)生率和胰瘺發(fā)生率具有可比性[13]。此階段中后期，研究熱點(diǎn)主要集中于RPD和RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率等圍手術(shù)期指標(biāo)及短期腫瘤學(xué)結(jié)果。RPS的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，對(duì)于較復(fù)雜的手術(shù)如RPD，甚至是聯(lián)合血管切除的胰腺手術(shù)也不視作RPS的禁忌。系列研究報(bào)道，RPD的R0切緣獲得率高于開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)[17-19]，術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)中輸血量較少[20-22]，二者的圍手術(shù)期病死率、總體并發(fā)癥、術(shù)后胰瘺發(fā)生情況[17-18，23]均無(wú)明顯差異。2018 年至今，RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比仍是熱點(diǎn)，但對(duì)于三者的主要并發(fā)癥如術(shù)后胰瘺、胃排空延遲及短期和長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果則有更多關(guān)注。在此階段，更多高難度的病例也能通過(guò)RPS完成，且惡性腫瘤的根治性、患者的總體生存期、無(wú)病生存期與開(kāi)腹手術(shù)具有可比性。

結(jié)合CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)突現(xiàn)詞檢測(cè)、關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)圖和時(shí)間線圖分析，2004至2009年這一時(shí)期，隨著微創(chuàng)外科在肝膽胰脾外科的廣泛開(kāi)展及國(guó)外RPS安全性初步得到印證，國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)始意識(shí)到機(jī)器人在肝膽胰脾外科具有廣闊應(yīng)用前景。2009至2013年，研究熱點(diǎn)集中在RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡胰腺手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的對(duì)比，同樣具有安全性和可行性。國(guó)內(nèi)RPS起步晚于國(guó)外，開(kāi)展單位也較少，2008 年達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)開(kāi)始進(jìn)入我國(guó)，2009年文獻(xiàn)報(bào)道周寧新完成RPS手術(shù)。2009年1～7月周寧新團(tuán)隊(duì)共完成機(jī)器人胰腺手術(shù)14 例，其中胰十二指腸切除術(shù)9 例，胰體尾切除術(shù)2例，胰體尾腫瘤局部切除術(shù)1例，胰腺囊腫剜除術(shù)1例，胰腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)1例[24]。自此，國(guó)內(nèi)RPS進(jìn)入快速發(fā)展階段，至2013年國(guó)內(nèi)RPS基本涵蓋所有胰腺術(shù)式。2013至2017年，研究熱點(diǎn)主要集中在RPD圍手術(shù)期指標(biāo)、治療胰腺惡性腫瘤安全性與可行性和消化道重建等方面。2017 年至今，RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比仍是熱點(diǎn)，此時(shí)期更多關(guān)注于RPS的近期和遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)果。

3.3 國(guó)內(nèi)外RPS熱點(diǎn)主題的異同點(diǎn)

3.3.1 相同點(diǎn)：RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)治療胰腺疾病的臨床療效對(duì)比一直是國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)。研究早期階段，由于技術(shù)不成熟，國(guó)內(nèi)外對(duì)于患者均有嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，如侵犯血管的胰腺惡性腫瘤不宜行RPS治療。在該階段中由于RDP術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單，且不涉及消化道重建，在RPS應(yīng)用最為廣泛，其在胰腺外科的使用，提升了胰體尾切除術(shù)中保脾率，也使得血管和脾臟副損傷幾率降低[11，25]。隨著手術(shù)例數(shù)的積累，RPS手術(shù)指征不斷擴(kuò)大，手術(shù)復(fù)雜性也隨之增加?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外對(duì)于RPS術(shù)后近期臨床療效、遠(yuǎn)期預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥以及對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者行RPS治療的臨床研究都有更多關(guān)注?；赗PS手術(shù)系統(tǒng)更為清晰的視野、更加靈活的器械自由度等優(yōu)勢(shì)，RDP現(xiàn)已成為大型胰腺外科中心胰體尾部腫瘤的首選手術(shù)方式。然而，相比于RDP，RPD手術(shù)操作復(fù)雜，涉及多個(gè)消化道的重建，在胰腺癌根治術(shù)的應(yīng)用中仍存在爭(zhēng)議。有關(guān)RPD的報(bào)道仍局限于部分大型胰腺中心，尚未達(dá)到普及程度，且目前仍以回顧性研究為主，高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，研究結(jié)果證據(jù)等級(jí)強(qiáng)度不高。2020 年版邁阿密循證醫(yī)學(xué)指南建議[26]，胰體尾良性和低級(jí)別惡性腫瘤推薦優(yōu)先選用微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)，而目前尚缺乏充分證據(jù)表明微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)優(yōu)于開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)。此外，關(guān)于RPD遠(yuǎn)期生存、總費(fèi)用分析等方面報(bào)道較少，目前對(duì)其規(guī)范化治療也探討較少，還沒(méi)有形成治療的共識(shí)。關(guān)于機(jī)器人全胰切除術(shù)和機(jī)器人胰腺中段切除術(shù)目前病例數(shù)和報(bào)道都較少，且這兩種手術(shù)較為復(fù)雜，需要更多大樣本的數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證其安全性與可行性。

3.3.2 差異性：國(guó)內(nèi)的RPS雖起步較晚，但大型胰腺中心有著較大的患者基數(shù)，因此RPS技術(shù)發(fā)展迅速，目前國(guó)內(nèi)一些胰腺中心的RPS手術(shù)數(shù)量和質(zhì)量甚至已達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平，如劉榮團(tuán)隊(duì)報(bào)道的一千余例RPS是目前國(guó)內(nèi)外最多的病例數(shù)[27]。但總體上國(guó)內(nèi)RPS技術(shù)發(fā)展仍落后于國(guó)外，如現(xiàn)階段國(guó)外已有RPS研究員項(xiàng)目，用于規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師及繼續(xù)教育醫(yī)師，從而達(dá)到平緩過(guò)渡機(jī)器人安全性和熟悉RPS技術(shù)的目的[28]。國(guó)內(nèi)目前RPS系統(tǒng)主要是主治醫(yī)師及主刀醫(yī)師使用，且目前關(guān)注熱點(diǎn)尚集中于主刀醫(yī)師RPS學(xué)習(xí)曲線[27，29-30]，雖也有專(zhuān)門(mén)針對(duì)腹腔鏡手術(shù)和RPS課程，但規(guī)范化的青年醫(yī)師RPS培訓(xùn)尚需更多時(shí)間。

4 結(jié)論

本研究通過(guò)CiteSpace軟件對(duì)PubMed及CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)的RPS相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，探究并比對(duì)了國(guó)內(nèi)外RPS演進(jìn)過(guò)程、熱點(diǎn)主題和發(fā)展趨勢(shì)。綜合分析顯示，有關(guān)RPS的臨床研究處在高速發(fā)展階段，未來(lái)仍是胰腺外科的熱點(diǎn)；國(guó)外大部分作者多為獨(dú)立研究團(tuán)隊(duì)，而國(guó)內(nèi)胰腺疾病診治呈現(xiàn)中心化特點(diǎn)，能獨(dú)立開(kāi)展RPS的仍是少部分大型胰腺中心；熱點(diǎn)主題和演進(jìn)過(guò)程，國(guó)內(nèi)外團(tuán)隊(duì)既有相同點(diǎn)也存在差異性，但未來(lái)國(guó)內(nèi)外在RPS領(lǐng)域研究方向一致，熱點(diǎn)仍將集中在RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的臨床療效對(duì)比。

隨著機(jī)器人技術(shù)的普及，RPS發(fā)展迅速，術(shù)式幾乎涵蓋所有胰腺外科，但如何合理、規(guī)范化選擇適合RPS的病例尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。RPS技術(shù)在胰腺惡性腫瘤中的應(yīng)用，仍需要多中心大宗病例的循證醫(yī)學(xué)研究，對(duì)其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估，并探究其規(guī)范化的診療流程，這也是未來(lái)RPS發(fā)展的方向之一。