加速康復(fù)外科理念下術(shù)后不輸液對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的影響

胡楊科，孫劍男，王珂，黃靜，吳勝東

（寧波市醫(yī)療中心寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 寧波 315041）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小及術(shù)后耐受性好等特點(diǎn)，已成為膽囊良性疾病手術(shù)治療的首選。近年來在加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下，LC圍術(shù)期處理逐步優(yōu)化，減少了手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)器官功能快速恢復(fù)。目前，臨床上對LC術(shù)后靜脈輸液容量的選擇尚存爭議：有研究顯示，相較于術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，術(shù)后限制性輸液可以加快患者康復(fù)，縮短住院時間；也有研究顯示，術(shù)后輸液不是必須的，應(yīng)對LC患者術(shù)后靜脈補(bǔ)液量進(jìn)行個體化評估[1-3]。本研究為此評估了不輸液對LC術(shù)后患者恢復(fù)的安全性及可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年1月就診于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院、診斷為膽囊良性疾病且需要手術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70周歲；（2）擇期手術(shù)；（3）凝血功能正常；（4）術(shù)后病理證實(shí)為膽囊良性病變（膽囊結(jié)石伴急性或慢性膽囊炎、膽囊息肉）；（5）按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)，為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）化膿性膽囊炎或膽囊壞疽，或粘連嚴(yán)重等，致手術(shù)時間超過100 min；（2）術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L；（3）合并有膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石；（4）中轉(zhuǎn)開腹；（5）合并其他手術(shù)；（6）患有糖尿病、心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病。共入組160 例，根據(jù)圍手術(shù)期處理分為術(shù)后常規(guī)輸液組（n=80）和未輸液組（n=80）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)（編號：KY2020SL108-01）。

1.2 術(shù)前處理及手術(shù)經(jīng)過

術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、凝血功能、生化、乙肝三系、輸血檢測，檢查包括胸部CT、心電圖及肝膽B(tài)超，既往有膽紅素升高、胰腺炎病史或膽道擴(kuò)張者，則行MRCP檢查。根據(jù)ERAS理念，術(shù)前兩組患者均禁食6 h、禁飲2 h，術(shù)前晚口服100 mL 10%葡萄糖溶液，術(shù)前2 h口服500 mL 10%葡萄糖溶液，術(shù)前不進(jìn)行灌腸及常規(guī)置管，術(shù)前0.5 h靜滴頭孢美唑2.0 g。術(shù)中常規(guī)外周靜脈緩慢輸注林格氏液500 mL。

兩組患者均施行LC術(shù)，術(shù)中使用羅哌卡因在切口皮下做局部麻醉。于患者臍下做一長約10 mm切口，建立CO2氣腹，氣腹壓力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar，另于劍突下及右肋緣下各做一直徑約5 mm切口，腹腔鏡直視下于劍突及右肋緣下置入5 mm Trocar。牽拉膽囊頸部，電刀鈍銳結(jié)合解剖膽囊三角，顯露膽囊動脈及膽囊管后分別結(jié)扎并離斷。利用電刀將膽囊從肝臟膽囊床剝離，從臍部取出標(biāo)本，最后進(jìn)行止血處理。術(shù)后所有患者均返回普通病房，常規(guī)不放置腹腔引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧。

未輸液組患者術(shù)后靜脈應(yīng)用帕瑞昔布鈉止痛及托烷司瓊止吐治療?；颊叻祷夭》壳逍押蠹纯缮倭匡嬎g(shù)后3 h鼓勵進(jìn)食易消化低脂流食，少量多次，每次約200 mL，待排氣后進(jìn)低脂半流質(zhì)。

常規(guī)輸液組患者術(shù)后予止痛、止吐外，另聯(lián)用艾司奧美拉唑護(hù)胃治療，視體重給予5%葡萄糖溶液500～1 000 mL，6 h后可進(jìn)食低脂流質(zhì)。

兩組患者術(shù)后第2 天常規(guī)復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)。1個月后常規(guī)門診復(fù)查肝功能及肝膽B(tài)超。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、肝腎功能（ALT、AST、肌酐），以及手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛NRS評分（即疼痛數(shù)字評分，0～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛）、術(shù)后腸道排氣時間、術(shù)后1 d及1個月的肝腎功能、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、腹腔感染等）發(fā)生率及住院總費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（P25～P75）表示，組間比較采用軼和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前資料中，兩組患者在年齡、性別、BMI、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酐（CREA）方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

術(shù)中術(shù)后情況：兩組在手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。未輸液組在術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間及住院總費(fèi)用方面，均低于常規(guī)輸液組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料比較

術(shù)后共5 例患者出現(xiàn)不同程度的切口感染，其中未輸液組2 例，輸液組3 例，均是在出院后1 周內(nèi)發(fā)現(xiàn)，在門診換藥后痊愈。所有患者術(shù)后住院期間及術(shù)后復(fù)查中未發(fā)現(xiàn)腹腔感染、膽管損傷等其他并發(fā)癥。

兩組患者術(shù)后1個月復(fù)查，肝腎功能及肝膽B(tài)超均未見明顯異常。

3 討論

近年來，ERAS理念在肝膽外科領(lǐng)域發(fā)展迅速，并得到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可，在該理念指導(dǎo)下，LC在有些中心已作為日間手術(shù)開展[4-5]。現(xiàn)階段國內(nèi)醫(yī)療資源較為匱乏，對患者住院時間的要求也日漸嚴(yán)格，加上患者及家屬對治療效果的要求日益提升，如何進(jìn)一步完善LC圍術(shù)期處理、使患者更安全快速康復(fù)，是目前臨床上急需解決的問題。本研究旨在探討在ERAS理念下LC術(shù)后不輸液是否有助于LC患者能更快速、安全地康復(fù)。

手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后液體輸入量多少是ERAS中的一個重要問題。圍手術(shù)期輸液主要目的是使患者體內(nèi)水及電解質(zhì)達(dá)到平衡狀態(tài)，從而恢復(fù)和維持正常的生理機(jī)能、血容量和器官功能。傳統(tǒng)觀念中，手術(shù)當(dāng)天液體輸入量在3 500～5 000 mL，術(shù)后3～4 d輸入約2 000 mL/d。然而，術(shù)中或術(shù)后過多地輸入液體會引起組織水腫，從而影響血流灌注[6-7]。由于LC手術(shù)時間短，對胃腸道功能影響較小，所以術(shù)中并不推薦輸入過多液體。本中心常規(guī)僅在麻醉期間視術(shù)中出血及手術(shù)時間輸入約500～1 000 mL液體。在近現(xiàn)代醫(yī)療中術(shù)后患者常規(guī)需要靜脈輸液這一觀念似乎已根深蒂固，但是否真正需要常規(guī)進(jìn)行靜脈輸液，不輸液對患者術(shù)后恢復(fù)是否有影響，不輸液是否安全可行，這是值得我們思考的問題。早在20世紀(jì)90年代便有學(xué)者提出術(shù)后過量輸液可能影響組織愈合[8]。目前大多數(shù)國內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為LC術(shù)后限制性輸液（1 500～2 500 mL）相較于常規(guī)開放輸液可以減少術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥，縮短住院時間，加快胃腸功能恢復(fù)[2，9]。另一方面，減少輸液量可使患者提前下床活動，避免長時間臥床帶來的各種潛在并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎、靜脈血栓等[10-13]。本研究中，未輸液組患者術(shù)后返回病房后即可飲水，術(shù)后早期進(jìn)食，未輸液組在術(shù)后排氣時間、住院時間及住院費(fèi)用方面均比常規(guī)輸液組更低（P＜0.05）。兩組肝腎功能無明顯差異，說明LC患者術(shù)后不輸液也不影響術(shù)后短期肝腎功能，而且兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因，可能是LC手術(shù)時間短，對機(jī)體影響較小，而且本研究納入的患者炎癥反應(yīng)輕，基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況較好，基礎(chǔ)疾病較少，加上圍術(shù)期一系列措施使得患者無論是從心理還是生理上已經(jīng)提前為術(shù)后恢復(fù)做足了準(zhǔn)備。

綜上所述，對于膽囊炎癥較輕、基礎(chǔ)疾病較少、營養(yǎng)狀況良好的患者，在ERAS理念下實(shí)施LC，術(shù)后不進(jìn)行靜脈輸液，可加快患者康復(fù)，臨床安全可行。