亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態(tài)性檢測(cè)在臨床中的應(yīng)用價(jià)值分析

席小英

315099 寧波市海曙區(qū)古林衛(wèi)生院婦產(chǎn)科，浙江寧波

我國(guó)是新生兒出生缺陷高發(fā)國(guó)家之一，出生缺陷為由于遺傳、環(huán)境或兩者共同作用引起嬰兒出生時(shí)存在各種結(jié)構(gòu)、功能或代謝異常的總稱，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒、嬰兒死亡、嬰兒患病或致殘的重要原因，嚴(yán)重影響出生人口質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。研究表明，神經(jīng)管缺陷的發(fā)生率為0.23%～0.25%，有些地區(qū)高達(dá)0.6%～1.0%，神經(jīng)管缺陷發(fā)病率占所有出生缺陷疾病的1/3。既往研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)元素的缺乏可導(dǎo)致產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥及胎兒出生缺陷[2]。葉酸缺乏可致胎兒神經(jīng)管缺陷等多種畸形，已被許多研究所證實(shí)[3]。葉酸缺乏還會(huì)引起孕婦自身貧血，造成胎兒在宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺乏、缺氧，使胎兒生長(zhǎng)受限，甚至早產(chǎn)、死胎。葉酸是由喋呤啶、對(duì)氨基苯甲酸和谷氨酸組成的混合物，是一種水溶性B族維生素，為人體細(xì)胞生長(zhǎng)和繁殖的重要物質(zhì)。葉酸存在于動(dòng)植物體內(nèi)，尤其在酵母、肝及綠葉蔬菜中含量較多。葉酸經(jīng)二氫葉酸還原酶及維生素B12的作用形成四氫葉酸，四氫葉酸與多種一碳單位(包括CH3、CH2、CHO)等結(jié)合成四氫葉酸類輔酶，傳遞一碳單位，參與體內(nèi)很多重要反應(yīng)及核酸、氨基酸的合成，身體需要此來生成紅細(xì)胞、去甲腎上腺素色拉托寧(神經(jīng)系統(tǒng)的化學(xué)成分)。葉酸能夠協(xié)助合成DNA，維持大腦的正常功能，也是脊髓液的重要組成部分。葉酸參與人體新陳代謝的全過程，是合成人體重要物質(zhì)DNA 的必需維生素，孕婦對(duì)葉酸的需求量比正常人高4倍。此外，葉酸缺乏還可以引起早產(chǎn)、妊娠期高血壓、妊娠期貧血等不良妊娠的發(fā)生[4]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)于2018年更新了孕前和孕期保健指南，其遵循普遍性指導(dǎo)和個(gè)體化指導(dǎo)相結(jié)合的原則，提出對(duì)計(jì)劃妊娠的夫婦進(jìn)行規(guī)范化孕前健康教育及指導(dǎo)[5]。主要內(nèi)容包括補(bǔ)充葉酸0.4～0.8 mg/d或含葉酸的復(fù)合維生素，既往曾生育神經(jīng)管缺陷(NTD)胎兒的孕婦，則需每天補(bǔ)充葉酸4 mg/d?，F(xiàn)在市場(chǎng)上的葉酸種類繁多，劑型不一，孕婦葉酸補(bǔ)充劑量不夠達(dá)不到預(yù)防效果，補(bǔ)充過量則增加結(jié)腸腺瘤病和乳腺癌變風(fēng)險(xiǎn)，引起孕婦過敏癥狀，如發(fā)熱、皮膚癢痛和呼吸困難，掩蓋維生素B12缺乏導(dǎo)致體虛、神經(jīng)衰弱和惡性貧血等，影響鋅的吸收，導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展，檢測(cè)技術(shù)也越來越先進(jìn)，亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因多態(tài)性檢測(cè)給臨床提供了很大的幫助，根據(jù)基因分型結(jié)果科學(xué)補(bǔ)充合適劑量葉酸至關(guān)重要。

材料與方法

選擇寧波市海曙區(qū)古林衛(wèi)生院2017年3月-2019年12月自愿進(jìn)行MTHFR 基因多態(tài)性檢測(cè)的孕前及早孕期(0～12 周)婦女240 例，年齡18～41 歲，平均(27.5±2.3)歲；體 重42～63 kg，平 均(52.5±5.2)kg；無基礎(chǔ)疾病。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～41歲孕前或早孕期(0～12周)婦女；②自愿隨訪至產(chǎn)后42 d；③無既往病史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲或＞41 歲的婦女，孕齡＞12 周；②有高血壓、糖尿病及其他基礎(chǔ)??；③檢查后不能規(guī)律隨訪；④不愿意補(bǔ)充葉酸。

檢測(cè)方法：取全血由杭州美聯(lián)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所檢測(cè)。采用PCR-熒光探針熔解法，即取檢測(cè)樣本全血2 mL加入裂解液，52～57℃下第一次孵育；92～98℃下第二次孵育；離心即得到待檢DNA，然后進(jìn)行熒光定量PCR 檢測(cè)MTHFR 基因677C/T 即可。MTHFR 的基因第677位點(diǎn)有3種基因分型，即野生型CC、雜合突變型CT、純合突變型TT。其中CT、TT 基因型人群MTHFR 酶活性下降，導(dǎo)致葉酸代謝障礙，葉酸利用能力不足，進(jìn)而引發(fā)葉酸缺乏。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)孕婦科學(xué)補(bǔ)充葉酸，CC 型孕前3 個(gè)月服用400 μg/d，孕早期(0～12 周)服用400 μg/d，孕中后期(13～40 周)注意食物補(bǔ)充，不用額外補(bǔ)充葉酸；CT 型孕前3 個(gè)月服用400 μg/d，孕早期(0～12 周)服用800 μg/d，孕中后期(13～40 周)服用400 μg/d；TT 型孕前3 個(gè)月服用800 μg/d，孕早期(0～12 周)服用800 μg/d，孕中后期(13～40周)服用400 μg/d。

葉酸的不良反應(yīng)：①大劑量葉酸能拮抗苯巴比妥、苯妥英鈉和撲米酮的抗癲癇作用，可使癲癇發(fā)作的臨界值明顯降低，并使敏感患者的發(fā)作次數(shù)增多；②口服大量葉酸可以影響微量元素鋅的吸收而導(dǎo)致鋅缺乏；③長(zhǎng)期服用葉酸可以出現(xiàn)厭食、惡心、腹脹等胃腸道癥狀；④口服大量葉酸時(shí)尿液可出現(xiàn)黃色。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0進(jìn)行處理分析，對(duì)結(jié)果采用兩兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

MTHFR 基因型檢測(cè)結(jié)果分析：CC 型與CT 型數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.9，P＜0.05)；CC型與TT型數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.8，P＜0.05)；CT型與TT型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.2，P＜0.05)，正常的CC 型與缺乏葉酸的(CT 型+TT 型)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 MTHFR基因型檢測(cè)結(jié)果比較

討 論

妊娠期常見不良結(jié)局包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期貧血、妊娠期糖尿病、子癇前期、低出生體重兒、出生缺陷等。神經(jīng)管畸形的發(fā)生均與高半胱氨酸血癥有關(guān)，而葉酸可在細(xì)胞內(nèi)參與一系列的生化反應(yīng)，使高半胱氨酸去甲基化轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍彼?，降低母體中的高半胱氨酸水平，從而預(yù)防神經(jīng)管畸形的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年出生缺陷人口占總?cè)丝诘?%，且發(fā)生率逐年上升，與城市化、環(huán)境和食品安全問題、醫(yī)療檢測(cè)技術(shù)等因素密切相關(guān)[6]。神經(jīng)管畸形是出生缺陷中的一種常見疾病，越來越多的研究證實(shí)遺傳因素在影響妊娠結(jié)局的諸多因素中占重要位置[7]。據(jù)WHO 公布的數(shù)據(jù)顯示，約10%新生兒死亡由先天畸形導(dǎo)致，而平均每100 例活產(chǎn)新生兒有3 例帶有先天畸形，胎兒畸形已成為全球許多國(guó)家和地區(qū)圍產(chǎn)兒、嬰兒殘疾和死亡的主要原因，此外孕早期的自然流產(chǎn)和胚胎停止發(fā)育占全部妊娠的10%～15%，給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[8-9]。1993-1995年，我國(guó)參與了“中美預(yù)防神經(jīng)管缺損項(xiàng)目”，指導(dǎo)孕婦每天補(bǔ)充葉酸400 μg 可以降低NTD的發(fā)生率[10]。MTHFR基因677位點(diǎn)突變型酶基因CT 型和TT 型與孕婦孕期葉酸缺乏有交互唇腭裂的作用[11]。研究證實(shí)，孕期補(bǔ)充葉酸可降低唇腭裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)研究顯示基因檢測(cè)補(bǔ)充葉酸較常規(guī)劑量補(bǔ)充葉酸繼發(fā)流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的概率明顯降低[12]。有報(bào)告顯示，早產(chǎn)兒孕婦體內(nèi)同型半胱氨酸的水平明顯偏高，且早產(chǎn)兒孕婦體內(nèi)葉酸缺乏程度較非早產(chǎn)兒孕婦嚴(yán)重，早產(chǎn)兒與足月兒MTHFR 基因677 位點(diǎn)T 等位基因分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早產(chǎn)兒MTHFR 基因677 位點(diǎn)T 等位基因分布均顯著高于足月兒，即葉酸代謝酶基因多態(tài)性與早產(chǎn)有關(guān)[13-14]。此外，有學(xué)者對(duì)37 例妊娠期高血壓孕婦血清葉酸水平與高血壓嚴(yán)重程度相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果表明葉酸可減輕妊娠期高血壓的嚴(yán)重程度，即科學(xué)服用葉酸可降低妊娠期高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此給予及時(shí)和合理的補(bǔ)充葉酸，能有效預(yù)防或降低妊娠期不良結(jié)局的出現(xiàn)。

神經(jīng)管缺陷的發(fā)生率在20 世紀(jì)80、90年代一直比較高，近年來國(guó)家加大預(yù)防出生缺陷宣傳和防治力度，提高了群眾對(duì)孕期及孕早期服用葉酸的認(rèn)識(shí)，加之產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)水平的提高，神經(jīng)管缺陷發(fā)生率明顯下降[16]。我國(guó)孕期葉酸補(bǔ)充常規(guī)劑量為400 μg/d，葉酸利用能力高的人按常規(guī)劑量補(bǔ)充即可，對(duì)于葉酸利用能力低的人按常規(guī)劑量補(bǔ)充無法發(fā)揮預(yù)防出生缺陷的效果，但是補(bǔ)充葉酸的劑量也不是越大越好。

隨著國(guó)家對(duì)優(yōu)生政策的重視和支持以及現(xiàn)代人們對(duì)優(yōu)生意識(shí)的不斷加強(qiáng)，尤其是孕前保健可以明顯減少不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)，孕前保健變得越來越重要。孕前保健工作不但要宣傳到位而且需要規(guī)范化普及篩查，更需要科學(xué)地對(duì)個(gè)體進(jìn)行指導(dǎo)。通過MTHFR基因多態(tài)性檢測(cè)孕前及早孕期婦女的基因型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CC型葉酸轉(zhuǎn)化力正常，低度遺傳風(fēng)險(xiǎn)，按常規(guī)劑量補(bǔ)充葉酸；CT型葉酸轉(zhuǎn)化力中等，中度遺傳風(fēng)險(xiǎn)，孕期加大劑量補(bǔ)充葉酸；TT 型葉酸轉(zhuǎn)化力低下，高度遺傳風(fēng)險(xiǎn)，孕前孕期加大劑量補(bǔ)充葉酸。近年來政府大力提倡孕婦補(bǔ)充葉酸并免費(fèi)發(fā)放葉酸，使孕婦補(bǔ)充葉酸的比例得到很大程度提高，據(jù)我院統(tǒng)計(jì)畸形兒，如唇腭裂、先天性心臟病的出生率也明顯下降。

綜上所述，孕婦在備孕期間以及整個(gè)孕期服用葉酸能夠有效降低胎兒神經(jīng)管缺陷，以及胎兒先天性心臟病的發(fā)生概率，孕婦在孕期應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素B12，促進(jìn)孕期血液的生成，緩解孕期生理性貧血。為了提高胎兒出生的質(zhì)量，做到優(yōu)生優(yōu)育，建議孕婦早檢查、早診斷、早補(bǔ)充。補(bǔ)充葉酸需根據(jù)MTHFR 基因多態(tài)性檢測(cè)基因型，由基因型決定是否缺乏葉酸，科學(xué)指導(dǎo)補(bǔ)充合適劑量，對(duì)降低出生缺陷，提高人口出生質(zhì)量具有非常重要的作用。