手術患者術前心理體驗及需求的質性Meta整合

呂慧彧 李現(xiàn)文 張瑜

手術是引發(fā)患者心理應激反應的軀體性應激源之一[1]?；颊叩男g前心理狀態(tài)對術后疼痛、生理機能、恢復過程等均會產(chǎn)生影響[2-3]。心理護理是術前護理的重要內容。了解患者術前心理特征，給予有效的心理支持，可使患者對手術有良好的適應性。本研究通過對患者術前心理體驗和需求相關的質性研究進行Meta整合，全面、深入分析患者在術前階段的心理體驗和需求，為臨床制定術前心理護理措施提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

根據(jù)PICo原則擬定本系統(tǒng)評價的問題框架。文獻納入標準：P（研究對象）：經(jīng)歷或即將經(jīng)歷手術的患者；I（感興趣的研究現(xiàn)象）：患者的心理體驗和需求；Co（研究對象所處的情境）：術前等待階段。研究類型：質性研究，包括扎根理論、民族志、現(xiàn)象學、行動研究、案例研究等。文獻排除標準：無法獲取全文的文獻；經(jīng)方法學評價文獻質量較差或證據(jù)等級較低的文獻；發(fā)表語言為非中英文文獻；重復發(fā)表的文獻；研究對象的手術類型為非住院擇期手術；研究對象合并有精神類疾病。

1.2 文獻檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、ProQuest健康與醫(yī)學大全（ProQuest）、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方、維普期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2021年11月，采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式，中文主題詞為：術前、心理、手術、感受、體驗、質性研究、現(xiàn)象學、扎根理論、民族志、案例研究、人種學。英文檢索詞：qualitative、pre-operative、presurgical、pre-procedural、expectation、feeling、need、experience、worry、perspective、psychological。檢索研究主題為從確定手術至手術開始期間的患者心理感受和需求的質性研究。中文檢索策略：（“術前”或“手術”） 和（“心理”或“感受”或“體驗”）和（“質性研究”或“現(xiàn)象學”或“扎根理論”或“民族志”或“案例研究”或“人種學”）。英文檢索策略：(qualitative[ Title/Abstract]) AND (((((((preoperative[ Title/Abstract]) OR (surgery[ Title/Abstract]))OR (surgeries[ Title/Abstract])) OR (pre-surgical[ Title/Abstract])) OR (preoperative[ Title/Abstract])) OR (preprocedural[ Title/Abstract])) AND ((((((((expectation*[Title]) OR (feeling*[ Title])) OR (need*[ Title])) OR(experience*[ Title])) OR (worry[ Title])) OR (worries[Title])) OR (perspective*[ Title])) OR (perception*[Title])))。

1.3 文獻質量評價

使用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）循證衛(wèi)生保健中心的質性研究質量評價標準（2016版）進行文獻的質量評價，從研究的哲學基礎、方法學、研究目的、收集資料方法、分析資料方法、對結果的闡釋是否一致、是否考慮了研究者自身對研究結果的影響、研究對象是否具有典型性以及是否符合倫理規(guī)范等方面進行評價，具體條目為：①哲學基礎與使用的方法學是否一致；②方法學與研究目的或研究問題是否一致；③方法學與收集資料方法是否一致；④方法學與資料的代表性及資料分析方法是否一致；⑤方法學與結果闡釋是否一致；⑥是否對研究者自身的文化背景、價值觀進行了說明；⑦是否闡述了研究者與研究的相互影響；⑧研究是否具有典型性，是否充分代表了研究對象及其觀點；⑨研究是否符合倫理規(guī)范；⑩研究結論是否源自對資料的充分闡釋和分析。每個條目的評價結果為“是”“否”或“不清楚”，如所有條目評價結果均為“是”，則完全滿足質量標準，文獻質量等級為A級，發(fā)生偏倚的可能性較?。蝗绮糠謼l目評價結果為“是”，則部分滿足質量標準，文獻質量為B級，發(fā)生偏倚的可能性為中等；如所有條目評價結果均不為“是”，則完全不滿足質量標準，文獻質量等級為C級，發(fā)生偏倚的可能性較高。評價由經(jīng)過質性研究和質性Meta整合方法學培訓的2名研究者分別獨立進行，如有爭議則請第3名研究者進行仲裁。本研究納入質量等級為A或B級的文獻，排除質量等級為C級的文獻。

1.4 文獻篩選和資料提取

由兩名經(jīng)過質性研究方法培訓的研究者分別對文獻獨立進行篩選和資料提取。使用EndNote軟件剔除重復文獻，由2名研究者各自獨立進行文獻篩選，通過閱讀文題和摘要排除與研究主題不符的文獻，初步排除不符合要求的文獻，然后閱讀全文，進一步排除與研究主題不符的文獻。之后對所納入文獻進行質量評價，排除質量等級低的文獻。資料提取的內容包括：第一作者、國家/地區(qū)、研究方法、研究對象、樣本量、感興趣的現(xiàn)象、主要研究結果等。

1.5 資料分析方法

本研究使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心提出的匯集性整合方法對納入研究的主題、隱含喻意、分類等進行匯總，由熟悉質性研究方法并經(jīng)過質性Meta整合培訓的研究者在反復閱讀所納入的研究并對研究結果理解的基礎上對各項含義進行分析和解釋，并將相似結果進行組合歸納，概括形成類別，并將所形成的類別歸納為整合性概念。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步獲取文獻759篇，使用EndNote軟件剔除重復文獻42篇，然后排除不符合要求的文獻，最終納入11篇文獻[4-14]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征(n=11)

續(xù)表

2.3 納入文獻的方法學質量評價

本研究共納入文獻11篇，其中質量評價為A級的文獻1篇，質量評價為B級的文獻10篇。具體質量評價結果見表2。

表2 納入文獻的方法學質量評價

2.4 Meta整合結果

本研究共提煉主題38個，經(jīng)比較、分析后歸納形成11個類別，并進一步整合為4個主題。整合結果具體結構見圖2。

圖2 整合結果結構圖

2.4.1 以希望為主的正性情緒

2.4.1.1 類別1：期待良好的手術結局 罹患疾病給患者造成身體上的痛苦和功能限制，患者希望通過手術恢復健康，解除疾病對生命的威脅。“腿太疼了，有時候疼得晚上都睡不著覺，我就盼著趕緊手術，早點解除痛苦，哪怕是能睡個好覺我也知足了[4]”“我感到很滿足，因為我太痛苦了，睡不著覺，吃東西的時候，常感到胃部脹痛，這使我感到窒息[5]?！卑l(fā)生疾病對患者原有的家庭和社會角色產(chǎn)生威脅，使患者感到沮喪和失落，他們希望通過手術重回健康狀態(tài)，繼續(xù)承擔起因疾病而中斷的家庭和社會責任,“聽著，我松了一口氣，很高興，因為生病是一個嚴重的問題，我還有家庭需要照顧，所以手術才是好的選擇”“……我希望我能快樂，我希望在我出院之后能繼續(xù)工作，我相信上帝[5]?！?/p>

2.4.1.2 類別2：通過醫(yī)護人員獲得安全感 患者由于知識缺乏，對手術懷有憂慮和不安心理，醫(yī)護人員從專業(yè)的角度給予準確的說明和解答能使患者情緒穩(wěn)定?！按蠓蚋艺f，我這手術挺簡單的，在肚子上打四個小洞，一會兒就做完了，幾天就可以長好了，不用擔心。我聽了對這個手術很有信心[7]”“有個小護士特別好，我一有不明白的就去找她，她知道的就給我講，不知道的就去找大夫問，問回來再告訴我，心里有底了就沒那么擔心了”。醫(yī)務人員的專業(yè)水平也使患者產(chǎn)生信任感。“我的主刀醫(yī)生非常有名，技術非常好，我覺得我手術后很快就能康復，我希望早點手術[8]”。

2.4.1.3 類別3：從成功案例獲得信心 患者在希望手術成功的同時也擔心不良結局，成功的手術案例對患者心理起示范和暗示作用，使患者增加手術成功的信心?！扒皫滋欤诟舯诓》坑袀€病人和我一樣，也是看東西不清楚，開了刀以后就好了，我覺得我的情況也差不多，所以不擔心[8]”“我沒有害怕，只是有點擔心，但是我的室友已經(jīng)做了手術，讓我鎮(zhèn)靜了下來. 我想我在手術期間會沒事的，看著我那些已經(jīng)做過手術的室友，我有信心[5]”。

2.4.2 基于恐懼、擔憂和角色沖突的焦慮

2.4.2.1 類別4：對身體完整性被破壞的恐懼 手術屬于破壞性治療手段。手術對患者身體完整性的破壞，使患者內心感到恐懼，“我突然感到崩潰，我感到心痛，害怕打開我的胸部[5]”“他(麻醉師)告訴我，我的背部要打一針，我有點擔心，因為我在想他會如何刺進我的背部，撕開我的背部[9]”“我思考每一個細節(jié)……醫(yī)生會給我們開膛破肚，撥弄然后切開縫合我們的心臟，然而我們....沒有意識……我們像死了一樣……[10]”。手術存在一定的風險性，患者對術中意外和手術失敗也存在一定的擔心，“我的右眼看東西越來越不清楚了，醫(yī)生說這種情況保守治療效果不好，需要手術。不知道手術效果怎么樣，如果我以后失明了怎么辦?。?（一臉茫然）[8]”“我在入院以后總是擔心手術效果，會不會以后癱瘓。另外，麻醉以后不能否醒過來[11]”“活這么大歲數(shù)還是頭一次進手術室，會不會很疼，手術不會發(fā)生意外吧？想到這些問題我就緊張地睡不好覺[4]”。

2.4.2.2 類別5：擔心術后恢復情況 由于器官和組織的切除，患者擔心術后是否會出現(xiàn)難以忍受的疼痛，以及手術對生理功能的影響?！暗犊诳隙ê芴?，使用止痛藥會不會產(chǎn)生依賴啊[12]”“手術后什么時間可以下地，下地時傷口會不會裂開，那樣怎么辦[11]”“做了手術以后，大小便都會不方便，想著都覺得煩[13]”。手術使患者需要在術后一定時期或永久性地改變原有的生活習慣，給患者造成一定的困擾，“我唯一愛好的就是釣魚，可是像你說講的（飲食要求）怎么做到呢？我一出去就是大半天，就算我?guī)€保溫瓶也不行”“開刀以后想吃的東西不能吃，不喜歡吃的卻要吃[13]”。

2.4.2.3 類別6：角色沖突 住院手術迫使患者與家庭生活分離，無法承擔原先的家庭責任，使他們擔心家庭成員的生活?！凹依镉袃珊⒆?一個上小學,一個初中,我住院了,誰來照顧他們啊? 愛人身體又不好[8]”“家家都有本難念的經(jīng)，我的老伴走的早，孩子還小，這些都讓我操心啊[13]”?；颊呱『蟛荒芾^續(xù)參加原有的社會活動，與社會生活分離，他們往往會擔心術后不能恢復原有社會角色而失去社會成就感?！敖衲?月份的時候我還代表咱們合肥參加了世界級的比賽，《合肥晚報》上有好些我寫的文章（很是得意）！可是現(xiàn)在，我卻只能躺在這兒（突然垂頭喪氣）[13]”“你知道嗎，即使我退休了，我也會早起，在早上 6 點之前解決我的事情?，F(xiàn)在我醒得很早，卻沒有什么事可做[10]”“以前我可喜歡扭秧歌了，是社區(qū)老年秧歌隊的主力隊員，天天晚上出去排練，有時還代表社區(qū)參加比賽?，F(xiàn)在我再也不愿見那些老姐妹，甚至聽到那些歌都覺得煩[4]”。

2.4.2.4 類別7：經(jīng)濟壓力造成心理負擔 部分手術費用及術后恢復所需治療費用較高，且一些患者在住院期間及術后一定時期內無法工作，收入下降，經(jīng)濟上的困難給患者造成一定的心理負擔?！搬t(yī)保報銷比例少,看病都是借的錢, 經(jīng)濟壓力大啊! 手術費太貴了”“前幾年家里人生病錢都花光了,現(xiàn)在我又住院了,親戚、朋友都借了,還不能確定一定就能治好[8]”“我和老伴兒都是普通的退休工人，自從我得了這個病以后，退休工資大部分花在藥費上了，現(xiàn)在做這個手術把家里不多的積蓄全拿出來了，以后可怎么辦啊[4]”“我有兩個兒子，都是20多歲，（婚）事兒都沒辦呢。我要是治病就花了幾萬塊錢，這也不是辦法[13]”。

2.4.3 心理支持需求

2.4.3.1 類別8：重視來自醫(yī)務人員的精神支持患者對疾病和手術知識的欠缺使得他們心理上缺乏安全感。他們希望與醫(yī)務人員保持互動性交流，醫(yī)務人員的專業(yè)解釋和精神支持使患者情緒穩(wěn)定?！叭朐旱臅r候護士給了我一個小冊子，里面是健康教育之類的，我也不愿意看，有不懂的我就去問護士，護士要是也不懂，我就問醫(yī)生，這樣多方便[7]”“當外科醫(yī)生完全回答我的問題時，我就不會那么不安了”“(這位外科醫(yī)生)……對我的處境非常敏感，對我說話的方式…然后改變談話內容或解釋的重點，這讓人安心”“外科醫(yī)生直視著我，直接跟我說話，這使我感到很舒服。她/他不是那種會把椅子往后推的醫(yī)生。她讓人感到舒服[14]”。

2.4.3.2 類別9：渴望得到家人的關心 醫(yī)院環(huán)境的陌生感和對疾病的恐懼和擔憂使患者感到無助和沮喪，親人的陪伴和關心能給患者以安慰?！拔依习樯眢w不好，兒女們的工作又忙，只好請陪護在醫(yī)院照顧我，雖然我嘴上說讓他們安心去工作，其實心里還是希望家人能在身邊多陪陪我”“得了這個病之后行動不方便，覺得自己是個負擔，拖累孩子，還好兒子、媳婦都很孝順，平時生活中細心照顧我，看我走道不方便還特意買了個輪椅，沒事推我出去活動活動，曬曬太陽。這不聽說干細胞移植治療糖尿病足效果不錯，勸我到醫(yī)院試試，鄰居們都夸我有福氣[4]”“醫(yī)生跟我交待要子宮全切，我整個人就暈了，后面說的還要做什么檢查啊，有什么流程啊，我都沒有聽進去，還好我女兒當時在旁邊記下來了……女兒手術前一直握著我的手，把我送到了手術室門口，在我自己被推進去（手術室）之后，我就有點害怕了，做手術的時候還是得有個至親的人在旁邊陪伴，那樣心里舒坦[7]”。

2.4.4 信息需求

2.4.4.1 類別10：信任來自醫(yī)務人員的信息 網(wǎng)絡的發(fā)展使患者可以接觸到各種信息，但真實性和科學性無法得到保障?；颊哒J為來自醫(yī)務人員的信息最具權威性，能使他們更有安全感?！拔矣袝r候不懂的就自己上網(wǎng)去搜搜相關的內容， 但是網(wǎng)上說的都不太一樣，我也是半信半疑，我覺得還是問醫(yī)生比較好，醫(yī)生讓我干嘛我就干嘛，準沒錯”“我懷孕的時候就在網(wǎng)上看一些關于剖宮產(chǎn)的視頻， 大概知道是個怎么回事，但畢竟自己沒有體驗過，生孩子的時候發(fā)現(xiàn)還是得聽醫(yī)生和護士的，（手術過程）和網(wǎng)上都不太一樣[5,14]”。

2.4.4.2 類別11：需要與手術及術后恢復相關的信息 患者希望了解與手術相關的信息，例如手術開始的時間、手術室環(huán)境、手術的大概過程、配合事項等?！拔业氖中g什么時候開始”“前面一臺手術什么時候結束”“是不是到我了[12]”“這種環(huán)境讓人感到陌生和恐懼，尤其是對我這樣以前沒有進過手術室的人來說[9]?！薄拔揖拖胫腊盐彝七M（手術室） 去之后，我在等待手術的時候醫(yī)生們都在干什么，應該是個什么樣的程序，我也好配合是吧[5]”?；颊邔τ谛g后是否會出現(xiàn)難以忍受的疼痛，以及使用鎮(zhèn)痛藥物的副作用表示擔心?！靶g后刀口肯定很疼吧，用止痛藥會不會形成依賴[12]”。除了疼痛以外，患者希望了解飲食、排泄、活動等術后恢復需注意的事項?！笆中g后可以吃哪些食物，術后要輸液所以不能下床，那我躺在床上怎么解大小便[11]”“手術成功率也不是百分之百，聽說可能術后還會出現(xiàn)許多并發(fā)癥，我也不知道怎樣應對，如果有人多給我們一些指導就好了[8]”。

3 討論

3.1 引導患者保持積極樂觀心態(tài)

患者希望通過手術解除病痛、恢復健康。希望是面對未來事件時積極的、期待目標實現(xiàn)的情緒體驗[15]。研究顯示，希望程度可影響人們對待問題的方式[16]。希望水平高的患者焦慮水平較低[17]，睡眠質量更好[18]。希望水平高的患者其自我效能也較高，對應急事件的應對能力也更強[19]。對手術希望程度較高的患者對治療、護理有更好的配合度和依從性。對醫(yī)務人員也會更加信任和依賴。但治療結果不能達到患者的預期也是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的重要原因[20]。在術前護理過程中護士對患者的期待心理應正確引導，向患者說明手術是基于病情和當前醫(yī)療水平綜合考慮之后的最佳選擇。同時向患者客觀介紹手術可能發(fā)生的意外情況的概率、術后病情預期以及恢復過程中的困難，使患者在保持積極樂觀心態(tài)的同時對手術有合理的期待，避免產(chǎn)生不切實際的期望值。

3.2 通過信息支持緩解患者焦慮

本研究結果顯示，患者在術前階段存在不同程度的焦慮。術前焦慮水平較高的患者術后疼痛感會加重[21]，神經(jīng)認知功能延遲恢復[22]。研究顯示，信息缺乏是引發(fā)患者焦慮的主要因素之一[23]，手術患者在術前住院階段存在不同程度的信息缺乏[24-25]?；颊咝g前信息需求主要集中于：①與疾病和治療有關的信息；②與手術環(huán)境有關的信息；③與麻醉及手術過程有關的信息；④與術后疼痛及身體狀態(tài)有關的信息等[26-28]。研究顯示，患者對信息需求的量和教育方式、教育時機等存在較大的差異[29]。術前護理應針對患者信息需求內容、文化程度、生活習慣等做好知識宣教。圖文并茂的講解方式能使患者更具有安全感[30]。術前知識宣教可使用圖片或視頻等更直觀的方式進行宣教，優(yōu)化教育效果。

術前訪視也是術前信息支持的重要內容之一。手術室護士和麻醉師為患者講解手術和麻醉知識，介紹手術室環(huán)境和大致手術過程、配合事項等，不僅可增加患者對手術的認知度，改善患者的焦慮恐懼心理，還能使患者感受到尊重和關心[31]。景璐石等[32]和賈晉莉[33]在術前對患者進行手術環(huán)境、參與手術醫(yī)務人員的職業(yè)素養(yǎng)、手術的基本過程、術中安全措施、術中心理狀態(tài)的重要性、配合方法及注意事項等進行信息和心理干預，有效緩解了患者的恐懼性焦慮。

3.3 給予多方面的心理情感支持

本研究表明，患者面臨手術普遍缺乏安全感，心理和情感上感到無助、焦慮和恐懼。秦金玉等通過監(jiān)測血漿皮質醇和血糖發(fā)現(xiàn)，心理支持對處于心理應激狀態(tài)的患者，尤其是緊張、焦慮、恐懼的患者能夠起到穩(wěn)定情緒的作用[34]。對患者進行心理支持，可增強患者對手術的適應能力，減輕過度應激反應[35]。醫(yī)務人員是患者手術、治療的決策者、執(zhí)行者，患者渴望得到來自其主治醫(yī)生的安慰和鼓勵。因此，醫(yī)務人員應多與患者溝通，從專業(yè)角度給予其精神支持，使其增加心理安全感。家庭和社會支持也有助于患者應對負性情緒，是穩(wěn)定患者心理狀態(tài)的重要因素[36]。術前應鼓勵家屬多陪伴和安慰患者，促使家庭功能對患者的支持，減輕患者因自身角色轉換造成的擔憂。同伴之間的情感互助能提高患者的社會支持度[37]，術前可引導手術成功的患者與待手術患者進行交流和鼓勵，介紹應對手術的成功經(jīng)驗和體會，促進患者心理穩(wěn)定。

4 小結

手術是對患者心理產(chǎn)生重要影響的應激源，患者一方面期待手術使自己擺脫疾病困擾，另一方面對手術感到恐懼、焦慮和擔憂。術前應針對患者的這些心理特征引導患者對手術產(chǎn)生合理的期待，保持積極樂觀的心態(tài)?；颊弋a(chǎn)生焦慮和恐懼的主要原因是知識缺乏，應針對患者特點給予信息支持，緩解其焦慮情緒。此外，還應給予積極的心理支持，幫助其調動家庭功能和社會資源，促進患者心理穩(wěn)定。