案例導(dǎo)向教學(xué)法對(duì)護(hù)理專業(yè)臨床教學(xué)效果的Meta分析

周瑩皓 周丹 馮澳 趙林

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》中著重強(qiáng)調(diào)，在護(hù)理教育中應(yīng)該“強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，注重職業(yè)道德、創(chuàng)新精神以及護(hù)理實(shí)踐能力的培養(yǎng)”[1]。國(guó)外學(xué)者Schweer等[2]強(qiáng)調(diào)臨床教學(xué)為“把基礎(chǔ)理論知識(shí)轉(zhuǎn)移到以患者為中心的高質(zhì)量護(hù)理所必需的不同的智力技能和精神運(yùn)動(dòng)技能的媒介?！碑?dāng)前我國(guó)本科護(hù)理臨床實(shí)踐教學(xué)多采用“一對(duì)一”帶教的方式，理論和操作教學(xué)相對(duì)獨(dú)立及碎片化[3]。而越來越多的護(hù)理教育者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法的不足，并致力于教學(xué)改革從而達(dá)到更優(yōu)良的臨床教學(xué)效果。案例教學(xué)法（case-based learning,CBL）于1870年由哈佛大學(xué)Langdell提出，是指在教師指導(dǎo)下通過學(xué)生對(duì)案例的思考與討論，對(duì)問題作出相應(yīng)分析，從而增強(qiáng)學(xué)生思考問題、分析問題、解決問題的能力[4]。由于CBL授課形式豐富、注重教學(xué)體驗(yàn)，有助于激發(fā)護(hù)生興趣，培養(yǎng)護(hù)生的臨床能力，目前已用于護(hù)理專業(yè)課教學(xué)、實(shí)習(xí)帶教、新護(hù)士培訓(xùn)等領(lǐng)域，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合臨床主動(dòng)從多方面多層次進(jìn)行分析探討[5-7]。目前CBL在我國(guó)護(hù)理專業(yè)臨床教學(xué)效果并無統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且較少有可靠的循證證據(jù)。因此，本研究應(yīng)用Meta分析方法定量綜合評(píng)價(jià)CBL在臨床護(hù)理教學(xué)中對(duì)于學(xué)習(xí)效果的影響，為實(shí)現(xiàn)CBL在護(hù)理臨床教學(xué)中的推廣提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

采用計(jì)算機(jī)檢索，檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫建庫至今。以“案例教學(xué)/案例帶教/CBL、護(hù)理教學(xué)/護(hù)生/實(shí)習(xí)帶教”為中文檢索詞，以（案例教學(xué)OR案例帶教ORCBL）AND（護(hù)理教學(xué)OR護(hù)生OR實(shí)習(xí)帶教）為中文檢索式，檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù) 庫。 以“case-based learning/case-based teaching、nurse/nursing/nursing students、clinical teaching/nursing teaching”等作為英文主題詞，以((casebased learning)OR(case-based teaching)) AND ((nurse)OR(nursing) OR(nursing students))AND((clinical teaching)OR(nursing teaching))為英文檢索式，檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library等外文數(shù)據(jù)庫。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除條件

納入條件：研究對(duì)象為本科實(shí)習(xí)護(hù)生；干預(yù)組應(yīng)用案例教學(xué)法，對(duì)照組則使用傳統(tǒng)教學(xué)法；無論是否采用盲法，發(fā)表無語言限制；研究設(shè)計(jì)類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized control trial,RCT）或類試驗(yàn)（quasi-randomized control trial,Q-RCT）；護(hù)生臨床理論與操作考核成績(jī)?yōu)橹饕Y(jié)局指標(biāo)，次要結(jié)局指標(biāo)為護(hù)生評(píng)判性思維、自主學(xué)習(xí)能力、溝通能力、教學(xué)滿意度等得分。

排除條件：研究對(duì)象為專科、繼續(xù)教育或成人教育或其他非本科學(xué)歷護(hù)生；缺少結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)；僅有干預(yù)措施描述的文獻(xiàn)；通過多種方式重復(fù)發(fā)表的文章。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，課題組2位成員對(duì)文章標(biāo)題和摘要進(jìn)行獨(dú)立篩選，分析CBL應(yīng)用于所有臨床護(hù)理課程的相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行全文閱讀和交叉核對(duì)。當(dāng)出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，與第三位研究人員討論并得出最終結(jié)論。本研究所提取的資料：作者姓名、發(fā)表時(shí)間、專業(yè)科室、學(xué)歷、年齡、性別、樣本量、干預(yù)方式、結(jié)局指標(biāo)和評(píng)價(jià)工具等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法

文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)由3位研究者分別完成，納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane質(zhì)量評(píng)價(jià)手冊(cè)提供的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具[8]。從6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：是否規(guī)范進(jìn)行隨機(jī)分組；是否做到分配方案隱藏；是否進(jìn)行盲法應(yīng)用；資料是否完整；是否對(duì)結(jié)果進(jìn)行選擇性報(bào)告；其他。若所有項(xiàng)目評(píng)估結(jié)果均符合低風(fēng)險(xiǎn)要求，該文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)??；部分項(xiàng)目評(píng)估結(jié)果顯示，偏倚風(fēng)險(xiǎn)不明確且無高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，該文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)中等；若有一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目，則該文獻(xiàn)高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。在對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的獨(dú)立評(píng)估之后，若有分歧將咨詢第4位研究者，最終就是否應(yīng)納入或排除該文獻(xiàn)問題達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究篩選及納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析采用RevMan 5.3軟件。采用stata15對(duì)相關(guān)研究指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%CI表示計(jì)量資料（連續(xù)型變量），計(jì)數(shù)資料（二分類變量）資料以比值比（OR）及其95%CI表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)使用I2檢驗(yàn)。若P＞0.10，I2＜50%，應(yīng)用固定效應(yīng)模型。若P≤0.10，I2≥50%時(shí)，表明納入各研究間異質(zhì)性較大，采用逐條剔除法，進(jìn)行敏感性分析，若仍然存在異質(zhì)性，則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過搜索數(shù)據(jù)庫得到相關(guān)文獻(xiàn)4754篇，查重后刪除重復(fù)文獻(xiàn)1579篇，閱讀題目及摘要后排除3044篇，進(jìn)一步閱讀評(píng)估全文，通過研究對(duì)象不符、干預(yù)措施不符、無法獲得全文及完整數(shù)據(jù)等理由排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)15篇[9-23]。文獻(xiàn)具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)具體篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

15篇文獻(xiàn)共涉及1396名本科實(shí)習(xí)護(hù)生，其中，試驗(yàn)組653名，對(duì)照組656名，每組最小樣本量22名，最大樣本量87名。試驗(yàn)組干預(yù)措施主要為CBL，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)手段，帶教科室包括老年科、重癥醫(yī)學(xué)科、普外科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、急診科等科室。納入文獻(xiàn)的基本特征，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

續(xù)表

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)中僅有1項(xiàng)研究[14]對(duì)隨機(jī)分組方法進(jìn)行說明，其余文獻(xiàn)提及隨機(jī)分組，但并未進(jìn)行具體解釋；所有納入文獻(xiàn)均未注明是否隱藏分配方案；有2項(xiàng)研究[17,19]說明了施行對(duì)數(shù)據(jù)分析人員的單盲，所有文獻(xiàn)在數(shù)據(jù)完整和結(jié)果討論的方面較小可能存在偏倚，見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 理論成績(jī) 11項(xiàng)研究[9-16,20-22]報(bào)道了CBL對(duì)護(hù)生理論成績(jī)的影響，共1038例，試驗(yàn)組519例，對(duì)照組519例。異質(zhì)性檢驗(yàn)（P＜0.000，I2=94.6%）提示各研究間存在較大異質(zhì)性，任意一篇文獻(xiàn)刪除后均不能明顯降低其異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生理論成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組[SMD=2.20,95%CI（1.51, 2.88）]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明應(yīng)用CBL后護(hù)生的理論成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)法，見圖2。

圖2 兩組護(hù)生理論成績(jī)比較的Meta分析

2.4.2 操作成績(jī) 11項(xiàng)研究[9-17,19-20]報(bào)道了CBL對(duì)護(hù)生理論成績(jī)的影響，共1067例，試驗(yàn)組533例，對(duì)照組534例。異質(zhì)性檢驗(yàn)（P＜0.001，I2=97.5%），提示各研究間存在較大異質(zhì)性，任意文獻(xiàn)刪除均無法使其異質(zhì)性明顯降低，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生操作成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組比較[SMD=2.47,95%CI（1.45,3.49）]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明應(yīng)用CBL后護(hù)生的操作成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)法，見圖3。

圖3 兩組護(hù)生操作成績(jī)比較的Meta分析

2.4.3 評(píng)判性思維 共有7項(xiàng)研究[10,12,14-15,18-19,23]報(bào)道了CBL對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維能力的影響，共644例，試驗(yàn)組為321例，對(duì)照組為323例。異質(zhì)性檢驗(yàn)（P＜0.000，I2=91.8%），提示各研究間存在較大異質(zhì)性，任意一篇文獻(xiàn)刪除后均不能明顯降低其異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生評(píng)判性思維能力得分優(yōu)于對(duì)照組[SMD=1.18,95%CI（0.58,1.78）]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明應(yīng)用CBL有利于培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維，見圖4。

圖4 兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力得分的Meta分析

2.4.4 自主學(xué)習(xí)能力 9項(xiàng)研究[9,11-12,14,17-19,21-22]報(bào)道了CBL對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力的影響，共735例，試驗(yàn)組366例，對(duì)照組369例。異質(zhì)性檢驗(yàn)（P＜0.001，I2=94.9%），提示各研究間存在較大異質(zhì)性，任意一篇文獻(xiàn)刪除后均不能明顯降低其異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力得分優(yōu)于對(duì)照組比較[SMD=1.48, 95%CI（0.74,2.21）]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明CBL的應(yīng)用有利于培養(yǎng)護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力，見圖5。

圖5 兩組護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力得分的Meta分析

2.4.5 溝通能力 共有6項(xiàng)研究[9,11,14,16,19-20]報(bào)道了CBL對(duì)護(hù)生溝通能力的影響，共669例，試驗(yàn)組334例，對(duì)照組335例。異質(zhì)性檢驗(yàn)（P＜0.001，I2=98.8%），提示各研究間存在較大異質(zhì)性，任意一篇文獻(xiàn)刪除后均不能明顯降低其異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生溝通能力優(yōu)于對(duì)照組[SMD=3.08, 95%CI（1.03,5.13）] ，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明應(yīng)用CBL有利于提升護(hù)生溝通與協(xié)作能力，見圖6。

圖6 護(hù)生溝通能力得分的Meta分析

2.4.6 實(shí)習(xí)滿意度 有5項(xiàng)研究[10,13,15,19,23]報(bào)道了護(hù)生對(duì)CBL的帶教方法滿意度的評(píng)價(jià)，另有1項(xiàng)研究[14]以患者滿意度來評(píng)價(jià)CBL對(duì)于護(hù)生產(chǎn)生的影響。由于各研究主要是通過自制問卷調(diào)查，包括教學(xué)效果、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)態(tài)度等。各文獻(xiàn)實(shí)習(xí)滿意度的調(diào)查內(nèi)容和方法之間存在不同，因此，該部分?jǐn)?shù)據(jù)并未進(jìn)行定量合并，僅做描述性分析。李衛(wèi)秀等[14]的研究顯示CBL組實(shí)習(xí)護(hù)生服務(wù)態(tài)度、溝通能力、可信任度、醫(yī)療程序及技術(shù)操作方面的滿意度評(píng)分均高于常規(guī)組。其他研究均表示CBL組滿意度高于對(duì)照組。

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚

將所有結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，通過研究單個(gè)效應(yīng)對(duì)總合并效應(yīng)的影響進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果表明合并效應(yīng)結(jié)果并未發(fā)生明顯改變，Meta分析結(jié)果基本可靠。以護(hù)生理論成績(jī)?yōu)榻Y(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，采用Egger法定量檢測(cè)發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示：t=1.31，P=0.223，提示所納入研究發(fā)表偏倚可能性較小。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入15篇文獻(xiàn)，其文獻(xiàn)質(zhì)量不盡相同。其中僅1項(xiàng)研究根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組，其它文獻(xiàn)均只提及隨機(jī)；由于護(hù)理臨床教學(xué)的干預(yù)性質(zhì)，對(duì)研究者及干預(yù)對(duì)象施盲很難實(shí)現(xiàn)，只有2篇文獻(xiàn)做到對(duì)結(jié)局測(cè)量者施行盲法，其余研究均未說明，因此有產(chǎn)生測(cè)量偏倚的可能；未有選擇性數(shù)據(jù)報(bào)告；各研究均進(jìn)行了兩組間基線資料的比較，結(jié)果均顯示具有良好的可比性。由于護(hù)理專業(yè)的特殊性以及教育環(huán)境的開放性，RCT試驗(yàn)在臨床護(hù)理教育研究中較難實(shí)現(xiàn)，研究質(zhì)量普遍較低。納入研究間異質(zhì)性較高（I2=95.1%，P＜0.0001），分析其原因，首先可能與護(hù)理臨床教育研究的特點(diǎn)有關(guān)，較難對(duì)干預(yù)實(shí)施盲法；其次， CBL在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中由于應(yīng)用的科室不同，案例的選擇與具體干預(yù)實(shí)施方法及持續(xù)時(shí)間不同，且干預(yù)實(shí)施過程并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這些均可能在研究中造成較大的臨床異質(zhì)性；最后，由于評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)應(yīng)用的考核方式及調(diào)查量表也不盡相同，評(píng)價(jià)CBL教學(xué)效果尚無統(tǒng)一的評(píng)價(jià)方式，可能會(huì)導(dǎo)致在方法學(xué)上存在異質(zhì)性。由于各研究間混雜因素并不統(tǒng)一，因而無法通過亞組分析降低研究的異質(zhì)性。但本研究仍規(guī)范按照Meta分析方法進(jìn)行整合，納入的文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)較集中，希望對(duì)CBL在護(hù)理臨床教學(xué)中的推廣提供借鑒。

3.2 CBL應(yīng)用于護(hù)理專業(yè)臨床教學(xué)的效果分析

3.2.1 CBL對(duì)護(hù)生理論與操作考核成績(jī)的影響 隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，護(hù)理教育學(xué)者也致力于推進(jìn)提高學(xué)生自主教學(xué)能力的教學(xué)模式，以促進(jìn)理論知識(shí)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。護(hù)理臨床教學(xué)受師資力量、實(shí)習(xí)時(shí)間的限制，傳統(tǒng)教學(xué)以教師為中心學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)[24]，而CBL提供了新的思路與方法。本Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于傳統(tǒng)的帶教方法，CBL顯著提高護(hù)生理論與操作考核成績(jī)。課前護(hù)生通過預(yù)習(xí)案例提出問題，在床旁教學(xué)中思考問題解決方法，根據(jù)自身所掌握理論，并積極查閱文獻(xiàn)，探討個(gè)人的思考角度，以實(shí)踐加強(qiáng)對(duì)理論知識(shí)的理解。課中教師根據(jù)案例進(jìn)行討論，使學(xué)生主動(dòng)投入其中，促進(jìn)知識(shí)內(nèi)化。課后學(xué)生在臨床工作中遇到相似案例也可舉一反三，進(jìn)一步加深理解，這也進(jìn)行一步解釋了理論與操作知識(shí)水平提高的原因。

3.2.2 CBL對(duì)護(hù)生批判性思維及自主學(xué)習(xí)能力的影響 護(hù)理臨床教學(xué)最終目的是促進(jìn)理論知識(shí)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，加深護(hù)生對(duì)于護(hù)理臨床工作的認(rèn)識(shí)。本研究結(jié)果表明，護(hù)理臨床教學(xué)中進(jìn)行CBL教學(xué)有助于提高批判性思維能力及自主學(xué)習(xí)能力，進(jìn)而提升護(hù)生解決臨床問題的能力。其原因可能為CBL使學(xué)生根據(jù)案例進(jìn)行討論，帶教老師啟發(fā)式教學(xué)，激發(fā)護(hù)生批判性思維，護(hù)生更能主動(dòng)思考，思維活躍，其主動(dòng)分析問題、解決問題的能力也明顯提高。另外，真實(shí)的臨床案例帶給護(hù)生生動(dòng)形象的體會(huì)，提高護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性，給予護(hù)生更多探索的空間，促進(jìn)護(hù)生學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)[10]。

3.2.3 CBL對(duì)護(hù)生教學(xué)滿意度的影響 本次Meta分析結(jié)果表明，學(xué)生對(duì)于在臨床教學(xué)中應(yīng)用CBL滿意度較高。究其原因，CBL能夠激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)護(hù)生的好奇心，促使其深入了解和掌握相關(guān)護(hù)理知識(shí)和技能的目的。通過案例的演示能夠使枯燥的理論更生動(dòng)，使學(xué)生有身臨現(xiàn)場(chǎng)的感受。并且在運(yùn)用CBL的過程中，學(xué)生和老師共同學(xué)習(xí)、共同探討，既鍛煉了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，又提高了綜合素質(zhì)，對(duì)教學(xué)的滿意度也隨之提升。但由于大多研究對(duì)于滿意度的評(píng)價(jià)采用的是自制問卷，且滿意度屬于主觀評(píng)估指標(biāo)，易受主觀判斷的影響，并不能全面客觀的評(píng)價(jià)。建議今后使用統(tǒng)一的實(shí)習(xí)滿意度調(diào)查問卷，加強(qiáng)護(hù)理教育滿意度的研究探索，為制定更好的臨床護(hù)理教學(xué)方案提供基礎(chǔ)。

3.3 局限性

①本研究納入文獻(xiàn)多為中文文獻(xiàn)，對(duì)英文數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)發(fā)現(xiàn)將案例教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)理臨床教學(xué)的英文文獻(xiàn)較少，大多應(yīng)用于護(hù)理理論課程的教學(xué)。②納入的15篇文獻(xiàn)中僅2篇實(shí)施盲法，所有文獻(xiàn)均沒有提及分配隱藏方法，這可能在一定程度造成選擇偏倚，從而對(duì)最終結(jié)果造成影響。③納入文獻(xiàn)均為陽性試驗(yàn)結(jié)果，研究非一致性較低。部分文獻(xiàn)由于質(zhì)量等級(jí)較低，研究對(duì)象、結(jié)局指標(biāo)不符未納入本研究，可能會(huì)對(duì)最終合并結(jié)果造成影響。

4 小結(jié)

本研究從循證角度證實(shí)CBL有效提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生臨床教學(xué)知識(shí)技能與水平。目前國(guó)內(nèi)越來越多將CBL應(yīng)用于不同科室臨床教學(xué)的研究，但研究對(duì)象大多為本專科混雜，尚未有標(biāo)準(zhǔn)化的CBL模式及教學(xué)效果評(píng)價(jià)方式，未來需進(jìn)一步研究，構(gòu)建針對(duì)各個(gè)科室典型疾病的案例庫，并豐富教學(xué)效果評(píng)價(jià)方式。而在已發(fā)表的文獻(xiàn)中部分存在質(zhì)量較低的問題，建議研究者仍需開展更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并注意分配隱藏的使用，增加試驗(yàn)觀察時(shí)間，統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，保證結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，提高研究質(zhì)量與水平，以為CBL在護(hù)理臨床教學(xué)中的應(yīng)用提供更多的循證證據(jù)。