基于時機理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準備評估模式的構(gòu)建與應(yīng)用

韋 岑，許超麗，郁 新

隨著我國進入快速老齡化社會，以結(jié)石、炎癥及腫瘤為主的老年膽道疾病已成為常見、多發(fā)疾病，發(fā)病率達8%～11%[1]。因老年病人身體各臟器功能衰退，耐受性較差，且常合并多種慢性疾病，手術(shù)風(fēng)險較高，故臨床醫(yī)生更傾向于選擇擇期手術(shù)或保守治療。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道置管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)與經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)均為膽道疾病常見的治療方法，可控制病人病情發(fā)展，有效改善臨床癥狀[2-3]。既往研究顯示，PTCD/PTGD具有操作靈活、安全微創(chuàng)的特點，可快速為病人引流出淤積膽汁，改善局部循環(huán)，緩解病人臨床癥狀，現(xiàn)已成為一種保守/姑息性治療方式，但多數(shù)病人術(shù)后需長期攜帶引流管[4-5]。因此，不僅需要對病人進行有效治療，還需對病人進行精心護理，以提高病人生存質(zhì)量。既往研究顯示，對老年帶管病人管道自我準備程度的有效評估是提高病人管道自我護理能力的前提，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，促進病情改善[6-7]。目前由臨床向家庭轉(zhuǎn)變的過程中對病人管道自我護理準備度缺乏完整的評估體系，無法動態(tài)了解帶管出院病人管道自我護理存在哪些不足。時機理論將疾病分為5個階段，強調(diào)掌握疾病不同階段的知識以采取個性化的護理措施[8]，鑒于此，本研究旨在探究基于時機理論的出院前自我準備評估模式在老年P(guān)TCD/PTGD置管病人中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月—2021年3月在無錫市某三級綜合性醫(yī)院實施PTCD/PTGD的100例病人為研究對象。納入標準：①符合膽道疾病相關(guān)診斷標準；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，病人及其家屬了解且知情同意；③年齡>60歲；④本市居住時間超過半年者。排除標準：①確診為膽道疾病臨終狀態(tài)，并出現(xiàn)病情不穩(wěn)定狀態(tài)者；②因除管道因素以外的其他原因再次住院治療者；③有精神分裂癥及其他重度精神障礙者。采用簡單隨機分組將病人分為觀察組和對照組各50例。觀察組男24例，女26例；年齡65～74(69.57±2.36)歲；文化程度為小學(xué)5例，初中22例，高中16例，?？萍耙陨?例。對照組男27例，女23例；年齡65～74(69.14±2.69)歲；文化程度為小學(xué)8例，初中18例，高中20例，?？萍耙陨?例。兩組病人性別、年齡及文化程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)護理模式。入院時為病人講解疾病相關(guān)知識、藥物以及相關(guān)管道的注意事項等，出院時為病人發(fā)放健康教育手冊，向病人講解居家護理注意事項、飲食管理、PTCD/PTGD置管管理方法等。每2周進行1次電話隨訪，并對病人提出的問題進行解答和指導(dǎo)。觀察組實施基于時機理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準備評估模式，具體如下。

1.2.1 模式構(gòu)建 通過檢索中英文數(shù)據(jù)庫、問卷調(diào)查，結(jié)合本科室管理特點初步擬定基于時機理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準備評估模式框架，根據(jù)專家座談會討論結(jié)果和研究小組討論結(jié)果構(gòu)建最終的基于時機理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準備評估模式。①文獻檢索：以“老年帶管病人”“自我準備度”“時機理論”等中文檢索詞和相關(guān)英文檢索詞在中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Scopus、Embase、Cochrane Library等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中進行檢索，查找有關(guān)基于時機理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準備評估模式實施及效果分析的相關(guān)文獻，選取具有代表性的內(nèi)容作為模式構(gòu)建的依據(jù)。②問卷調(diào)查：自行設(shè)計問卷調(diào)查表，包括3個部分。第一部分為一般資料部分，包括病人年齡、性別、文化程度、職業(yè)、生活習(xí)慣及生活方式等；第二部分主要了解老年帶管病人對出院前自我準備內(nèi)容的認識與需求，確定帶管病人普遍存在和急需解決的問題；第三部分主要為老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準備評估的開放性問題，如“您認為在PTCD/PTGD置管期間可能會引起哪些不適？”“您希望通過什么方法改變這些不適？”“您對引流管的認知有多少？”等。③專家函詢：選取從事內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、健康管理學(xué)、護理學(xué)等相關(guān)研究，副高及以上職稱，本科及以上學(xué)歷的8名專家進行座談會，將初步擬定的基于時機理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準備評估模式框架在座談會前發(fā)放給各位專家。座談會上，專家就初步擬定框架中的具體內(nèi)容、可行性、可操作性和科學(xué)性發(fā)表意見，在進行充分討論修改確認后，確定最終的基于時機理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準備評估模式。

1.2.2 模式實施 ①組建團隊，成立基于時機理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準備評估模式小組，小組由資深的醫(yī)生、護士及營養(yǎng)師組成，負責(zé)對病人出院計劃的質(zhì)量把控和相關(guān)內(nèi)容的制定和指導(dǎo)。②基于時機理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準備評估模式的實施。入院階段：醫(yī)護人員與病人進行積極良好的溝通，與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系，向病人宣講有關(guān)疾病和PTCD/PTGD的知識，穩(wěn)定病人情緒，給予病人心理輔導(dǎo)，使病人可積極主動地配合治療；在醫(yī)院科室張貼醫(yī)院分布圖，相關(guān)科室的路線圖等，使病人盡快熟悉治療環(huán)境，提高病人住院舒適度。住院治療階段：醫(yī)護人員告知病人手術(shù)方法、操作過程及相應(yīng)的注意事項，緩解病人緊張及恐懼心理，使病人了解手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，告知病人術(shù)后要進行留管治療，提前對病人心理進行安撫，提高病人心理接受能力。護士及營養(yǎng)師根據(jù)病人飲食習(xí)慣的不同制訂相應(yīng)的飲食方案，增強病人抵抗疾病的信心，根據(jù)不同病人身心壓力給予相應(yīng)的人文關(guān)懷。出院準備階段：醫(yī)護人員對病人疾病知識的理解和掌握程度進行評估，主要通過病人自我反饋或自我報告的形式了解病人的認知情況；通過病人自我報告的疾病預(yù)期、病人對醫(yī)護人員為其花費的時間有否充分的感知等評估病人的心理狀態(tài)；通過關(guān)注“病人是否做好帶管出院的準備”“對管道相關(guān)并發(fā)癥是否有相應(yīng)的了解”評估病人對帶管留置的了解情況；對病人的飲食及家庭護理方法進行評估，了解病人對管道相應(yīng)處理方法的掌握程度。病人對自身的病情及相關(guān)準備情況進行評估，以充分了解相關(guān)信息，制訂居家行動計劃。向病人及家屬演示引流管的維護方法，包括管道固定、引流通暢擠壓方法、引流管換藥、防脫管注意事項、引流管周圍皮膚顏色和清潔情況等，要求病人及家屬熟練掌握，并對其進行考核，考核成功者方可出院。

1.3 觀察指標

1.3.1 出院準備度 干預(yù)后采用出院準備度量表[9]評估兩組病人的出院準備度，該量表包括個人狀態(tài)(3個條目)、適應(yīng)能力(5個條目)及預(yù)期性支持(4個條目)3個維度12個條目，每個條目評分0～10分，評分越高說明病人出院準備度越好。

1.3.2 自我管理行為 干預(yù)前后采用自我管理行為量表[10]評估兩組病人的自我管理行為，量表包括日常生活管理(4個條目)、不良嗜好管理(4個條目)、疾病知識管理(5個條目)、癥狀管理(4個條目)、急救管理(3個條目)、治療依從性管理(3個條目)及情緒認知管理(4個條目)7個維度27個條目，每個條目評分0～5分，評分越高說明病人自我管理行為越好。

1.3.3 生活質(zhì)量 干預(yù)前后采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表(World Health Organization Quality of Life Scale,WHOQOL-100)[11]評估兩組病人的生活質(zhì)量，量表包括生理健康、心理狀態(tài)、獨立能力及社會關(guān)系等共24個條目，每個條目4個問題，每個問題1～5分，評分越高說明病人生活質(zhì)量越好。

1.3.4 并發(fā)癥 干預(yù)期間觀察兩組病人并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要有管道感染、管道滑脫及穿刺處出血等。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人出院準備度評分比較 單位：分

表2 兩組病人自我管理行為評分比較 單位：分

表3 兩組病人生活質(zhì)量評分比較 單位：分

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

PTCD/PTGD置管病人需長期甚至終身帶管，且老年病人大多體質(zhì)差、抵抗力弱，長期帶管尤其是居家管道護理期間易發(fā)生感染、導(dǎo)管滑脫等并發(fā)癥[12-13]。2019年，提升管路安全已被列為病人安全目標之一[14]。居家管道護理多為非專業(yè)化照護且缺乏對突發(fā)故障的應(yīng)對，不僅增加了相關(guān)并發(fā)癥，給病人帶來極大的心理壓力[15]，還直接影響治療的效果和病人的生活質(zhì)量。出院前完善對老年病人管道自我管理能力的評估能夠提高其管道護理能力，保障管路安全，提高生活質(zhì)量[16-17]。馬蘭芳等[7]研究認為，管道延續(xù)護理受個人因素影響較大，對老年帶管病人管道自我準備程度進行有效評估是提高病人管道自我護理能力的前提，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生、促進病情康復(fù)，提高病人滿意度。但目前臨床上缺乏對老年帶管病人管道維護的科學(xué)評估模式。因此，本研究探討了基于時機理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準備評估模式的實施及效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人出院準備度量表個人狀態(tài)、適應(yīng)能力及預(yù)期性支持維度評分及WHOQOL-100量表生理健康、心理狀態(tài)、獨立能力、社會關(guān)系維度評分均明顯高于對照組(P<0.001)。分析其原因：可能是由于采用基于時機理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準備評估模式根據(jù)疾病不同階段進行有針對性的護理干預(yù)，全程以病人為中心[18]，根據(jù)不同階段病人的動態(tài)變化進行全面干預(yù)，給予病人專業(yè)的管道護理指導(dǎo)，通過與病人建立良好的醫(yī)患、護患關(guān)系，增進彼此間的感情，提高病人治療依從性。此外，在出院準備階段醫(yī)生和護士評估病人對疾病的認知程度，了解病人心理狀態(tài)及對帶管留置的了解情況，充分提高病人出院準備度，從而有利于出院后生活質(zhì)量的提高。王春霞等[19]研究結(jié)果顯示，基于時機理論的家庭護理干預(yù)可明顯提高病人生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果相似，說明基于時機理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準備評估模式可提高病人出院準備度及生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人自我管理行為評分明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，說明基于時機理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準備評估模式可提高病人自我管理行為，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。究其原因，可能是醫(yī)生和護士在診斷階段對病人進行疾病知識的健康宣講，使病人充分了解疾病相關(guān)知識，如治療方法、術(shù)后相關(guān)注意事項及特殊情況的處理方法等；在治療階段，告知病人術(shù)后留管的有關(guān)知識，對病人心理進行疏導(dǎo)，引導(dǎo)其采取積極樂觀的治療態(tài)度；在出院準備階段，了解病人對管道護理的掌握情況，如管道脫落、管道扭曲等意外事件的應(yīng)對方法，通過病人自我報告等了解其對疾病的認知情況[20]。利用不同階段的相關(guān)干預(yù)，以提高病人的自我管理行為能力，從而降低留置管道期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，基于時機理論的老年P(guān)TCD/PTGD置管病人出院前自我準備評估模式可為帶管病人實施長期、連續(xù)、個性化的健康指導(dǎo)，提高病人管道自我護理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，從而提高病人生活質(zhì)量。且將出院前自我準備評估模式應(yīng)用于老年帶管病人，既適用于目前我國老齡化國情，又符合提升管路安全這一病人安全目標。