基于集束化理念設(shè)計(jì)的吸痰裝置在人工氣道病人中的應(yīng)用研究

李冬梅，黃金玲，黎東眉，何桂煉，黃 施，梁燕連

吸痰操作主要針對(duì)臨床上呼吸道分泌物多且不能有效咳嗽、咳痰，如危重、昏迷、麻醉未清醒、建立人工氣道等病人，幫助其排出分泌物，不僅是重要的搶救操作，也是臨床最常用的技術(shù)操作[1]。吸痰裝置是實(shí)施吸痰護(hù)理必備的物品，是搶救危重病人的常用設(shè)備，是保證搶救順利進(jìn)行的關(guān)鍵。目前，臨床上使用備于病人床旁隨時(shí)待用的常規(guī)吸痰裝置吸痰時(shí)，不但存在備物繁復(fù)、耗時(shí)，實(shí)施吸痰沖管時(shí)傾倒取液或直接在瓶?jī)?nèi)抽吸的方法以及對(duì)使用中非吸痰狀態(tài)時(shí)的吸引連接管口予紗布包裹保護(hù)等方式均存在被污染的風(fēng)險(xiǎn)；而且操作前準(zhǔn)備無(wú)法快速到位，易因不能及時(shí)吸痰導(dǎo)致人工氣道病人的痰液外噴而增加醫(yī)院感染和環(huán)境污染的概率，甚至痰液堵塞時(shí)因吸痰時(shí)機(jī)延誤導(dǎo)致病人有生命危險(xiǎn)。隨著醫(yī)改的持續(xù)深化以及健康中國(guó)政策的不斷推進(jìn)，護(hù)理也在不斷變化和創(chuàng)新，正在向高質(zhì)量、個(gè)性化的方向發(fā)展[2]。因此，針對(duì)常規(guī)吸痰裝置及吸痰方法存在的不足之處，本研究基于循證的吸痰裝置改良方法，運(yùn)用集束化理念將吸痰用物進(jìn)行集束化管理，設(shè)計(jì)組合一種可控式全封閉吸痰裝置(實(shí)用新型專(zhuān)利證書(shū)專(zhuān)利號(hào)：ZL 2020 2 1899938.9)，并在人工氣道病人中應(yīng)用，為探究其實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①病人資料：選取2018年12月—2021年7月頭頸外科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科200例人工氣道病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意的氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣管切開(kāi)機(jī)械通氣病人；②氣管插管病人；③其他不需要常規(guī)準(zhǔn)備吸痰裝置于床旁而突發(fā)病情變化緊急搶救病人。按病人行氣管切開(kāi)手術(shù)時(shí)間的先后順序交替將病人納入觀察組與對(duì)照組各100例。觀察組男68例，女32例；年齡18～87(56.52±8.75)歲；顱腦損傷30例，腦血管意外21例，呼吸衰竭10例，舌癌10例，扁桃體癌7例，下咽癌4例，牙齦癌4例，喉咽癌3例，口咽癌3例，重癥肺炎3例，口底癌1例，聲帶腫物1例，下唇內(nèi)面惡性腫瘤1例，頸部惡性腫瘤1例，頸椎病1例。對(duì)照組男61例，女39例；年齡15～91(57.65±7.62)歲；顱腦損傷27例，腦血管意外17例，呼吸衰竭13例，舌癌9例，下咽癌5例，喉咽癌6例，牙齦癌5例，扁桃體癌4例，重癥肺炎4例，口咽癌3例，急性蛛網(wǎng)膜下隙出血3例，口底癌2例，右頰癌1例，鼻竇癌1例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。②護(hù)理人員資料：頭頸外科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科N1層級(jí)以上護(hù)理人員57人。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 管理方法 對(duì)照組采用常規(guī)吸痰裝置及方法吸痰，采用我院護(hù)理部編制的《臨床護(hù)理技術(shù)操作流程》中的中心吸引裝置吸痰法的用物準(zhǔn)備及操作方法。觀察組采用基于集束化理念設(shè)計(jì)的吸痰裝置吸痰，即將現(xiàn)有的吸痰用物進(jìn)行集束化管理，組裝一種可控式全封閉吸痰裝置，利用此吸痰裝置吸痰時(shí)省去了對(duì)照組中無(wú)菌治療盤(pán)、無(wú)菌容器的準(zhǔn)備及吸痰前的預(yù)沖管環(huán)節(jié)。由課題組成員對(duì)臨床應(yīng)用科室N1層級(jí)以上護(hù)理人員進(jìn)行制作和操作的培訓(xùn)，整套吸痰管路裝置處于全封閉無(wú)污染式保存狀態(tài)，一人一使用，一次性使用物品與沖洗液24 h更換組裝1次，沖洗液用完隨時(shí)更換。為安全起見(jiàn)，采用單獨(dú)的輸液桿掛放沖洗液，同時(shí)懸掛使用紅色卡片紙自行制作的吸痰沖管警示標(biāo)識(shí)，并做好儀器日常保養(yǎng)等工作[3]?？煽厥饺忾]吸痰裝置的制作方法、操作原理、操作方法具體如下。

1.2.1 材料及制作

1.2.1.1 材料 14號(hào)一次性使用吸痰管、沖洗液(500 mL 0.9%氯化鈉溶液)、一次性使用輸液器、一次性使用吸引連接管、一次性使用負(fù)壓引流袋、中心負(fù)壓吸引裝置(負(fù)壓吸引桶、負(fù)壓表、緩沖瓶)、粘貼式扭線(xiàn)環(huán)。

1.2.1.2 制作方法 ①一體式自帶保護(hù)塞蓋三通接頭的制作：取14號(hào)一次性使用吸痰管1根，吸痰管由導(dǎo)管和接頭(有錐端接頭及自帶保護(hù)塞蓋的側(cè)孔接頭)兩部分組成，在錐端接頭與導(dǎo)管連接處保留1 cm導(dǎo)管，用無(wú)菌剪裁去吸痰管余下導(dǎo)管，即成自裁接頭。自制的一體式三通接頭包括錐端接頭、側(cè)孔接頭(自帶保護(hù)塞蓋)和自裁接頭。②中心吸引裝置的準(zhǔn)備：取吸引連接管將負(fù)壓引流袋與中心負(fù)壓吸引裝置連接安裝，預(yù)留與負(fù)壓引流袋吸入口連接的吸引管另一端，待與自制三通接頭的錐端接頭連接。③懸掛式?jīng)_洗液的準(zhǔn)備：將輸液器插入沖洗液內(nèi)，將沖洗液懸掛于輸液架上，排氣。④完成整體結(jié)構(gòu)組裝(保存示意圖見(jiàn)圖1、使用示意圖見(jiàn)圖2)：將自制的一體式三通接頭的錐端接頭與吸引管(另一端接負(fù)壓引流袋吸入口)連接，自裁接頭與懸掛沖洗液裝置的輸液器外圓錐接頭(去掉頭皮針)連接，側(cè)孔接頭蓋上保護(hù)塞蓋。

1—輸液架；2—輸液瓶；3—輸液管；4—調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)；5—保護(hù)塞蓋(關(guān)閉狀態(tài))；6—側(cè)孔接頭；7—錐端接頭；8—自制一體式三通接頭；9—自裁接頭；10—負(fù)壓引流袋吸入口；11—負(fù)壓引流袋抽出口；12—負(fù)壓引流袋；13—負(fù)壓桶；14—粘貼式扭線(xiàn)環(huán)(管路處于固定狀態(tài))；15—設(shè)備帶；16—中心負(fù)壓表；17—吸引連接管。圖1 可控式全封閉吸痰裝置保存(整體結(jié)構(gòu))示意圖

1—輸液架；2—輸液瓶；3—輸液管；4—調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)；5—自裁接頭；6—吸痰管；7—側(cè)孔接頭；8—保護(hù)塞蓋(開(kāi)放狀態(tài))；9—錐端接頭；10—自制一體式三通接頭；11—吸引連接管；12—負(fù)壓引流袋；13—負(fù)壓桶；14—粘貼式扭線(xiàn)環(huán)；15—設(shè)備帶；16—中心負(fù)壓表。圖2 可控式全封閉吸痰裝置使用示意圖

1.2.2 操作原理 以不改變吸痰壓力學(xué)原理及不影響護(hù)士吸痰操作活動(dòng)范圍為前提，利用自制的三通接頭使負(fù)壓吸引裝置與懸掛式?jīng)_洗裝置連接相通，不用分離吸引連接管，通過(guò)開(kāi)放或關(guān)閉側(cè)孔端的保護(hù)塞蓋即可達(dá)到調(diào)控吸痰與接口保護(hù)，并通過(guò)負(fù)壓作用和輸液器調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)的控制對(duì)吸痰管路進(jìn)行沖洗。吸痰與沖洗分解說(shuō)明示意圖見(jiàn)圖3與圖4。

圖3 吸痰分解說(shuō)明示意圖

圖4 沖洗分解說(shuō)明示意圖

1.2.3 操作方法 當(dāng)病人需要吸痰時(shí)，先調(diào)節(jié)吸引負(fù)壓(負(fù)壓為0.02～0.04 MPa)，戴上無(wú)菌手套，左手拿連接管，右手打開(kāi)三通接頭側(cè)孔端的保護(hù)塞蓋連接吸痰管即可直接吸痰，吸痰完畢棄去吸痰管，將側(cè)孔端的保護(hù)塞蓋蓋上，打開(kāi)輸液器調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)，沖洗液在液體重力和負(fù)壓作用下沖洗吸引管路，使吸引管路內(nèi)壁上所黏附的痰液全部沖洗干凈后關(guān)閉輸液器及負(fù)壓開(kāi)關(guān)，然后將吸引連接管掛放于粘貼在設(shè)備帶上的扭線(xiàn)環(huán)上，借助扭線(xiàn)環(huán)達(dá)到吸痰管路裝置的同步固定。由于吸痰時(shí)三通接頭側(cè)孔端內(nèi)壁與吸痰管銜接完全緊密，痰液在負(fù)壓作用下經(jīng)三通接頭錐端吸入吸引連接管路到達(dá)負(fù)壓引流袋內(nèi)，側(cè)孔端內(nèi)壁完全接觸不到痰液，因此吸痰完畢后不需要沖洗側(cè)孔端口。同時(shí)，對(duì)我院護(hù)理部編制的《臨床護(hù)理技術(shù)操作流程》中的中心吸引裝置吸痰法操作流程進(jìn)行優(yōu)化，省去了吸痰前預(yù)沖管及每次吸痰后吸水沖管環(huán)節(jié)[4]，若吸痰管附著較多的痰液或痰痂需要沖管，在兩次吸痰之間，用左手打開(kāi)輸液器調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)便可達(dá)到?jīng)_管目的。

1.3 觀察指標(biāo) ①單次吸痰前備物耗時(shí)與單次吸痰前病人痰液噴濺氣道外污染率：由課題組臨床操作成員從評(píng)估兩組病人需要吸痰開(kāi)始，用秒表觀察計(jì)算單次吸痰前備物過(guò)程所需時(shí)間，并觀察在準(zhǔn)備過(guò)程中病人痰液是否噴濺于人工氣道外污染周邊衣物和環(huán)境。②吸痰管連接處24 h細(xì)菌污染率：兩組吸痰裝置使用24 h后，對(duì)連接吸痰管的吸引管/側(cè)孔接頭的前端和內(nèi)壁2 cm部位進(jìn)行采樣做細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)(由課題組感染控制護(hù)士負(fù)責(zé))，記錄吸痰管連接處是否檢出細(xì)菌。③吸痰裝置護(hù)理管理缺陷率：由課題組督導(dǎo)成員隨機(jī)督查兩組吸痰裝置備于使用中非吸痰狀態(tài)時(shí)管理方法存在的缺陷(無(wú)菌吸痰盤(pán)超4 h未更換、吸引管口保護(hù)裝置脫落、管路固定散亂掉地等均視為護(hù)理管理缺陷)，統(tǒng)計(jì)存在缺陷例數(shù)，計(jì)算吸痰裝置護(hù)理管理缺陷率。④護(hù)理人員對(duì)兩組吸痰裝置使用的滿(mǎn)意度：由課題組專(zhuān)人負(fù)責(zé)調(diào)查護(hù)理人員對(duì)兩組吸痰裝置使用的滿(mǎn)意度?；诒驹鹤o(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表設(shè)計(jì)護(hù)理人員吸痰裝置使用滿(mǎn)意度調(diào)查表，總分為50分，評(píng)分越高表明滿(mǎn)意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組單次吸痰前備物耗時(shí)、單次吸痰前病人痰液噴濺氣道外污染率、吸痰管連接處24 h細(xì)菌污染率、吸痰裝置護(hù)理管理缺陷率比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組單次吸痰前備物耗時(shí)、單次吸痰前病人痰液噴濺氣道外污染率、吸痰管連接處24 h細(xì)菌污染率、吸痰裝置護(hù)理管理缺陷率比較

2.2 護(hù)理人員對(duì)兩組吸痰裝置使用的滿(mǎn)意度比較 對(duì)57名科室護(hù)理人員兩組吸痰裝置使用的滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)常規(guī)吸痰裝置(對(duì)照組)使用的滿(mǎn)意度評(píng)分為(29.65±8.41)分，對(duì)可控式全封閉吸痰裝置(觀察組)使用的滿(mǎn)意度評(píng)分為(47.95±2.77)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-15.604,P<0.01)。

3 討論

3.1 集束化理念在臨床中的應(yīng)用 集束化管理是以循證理念為指導(dǎo)，整合多項(xiàng)措施，持續(xù)評(píng)估，不斷改進(jìn)，不僅僅是一種手段，一組措施，更是一種理念，是醫(yī)療質(zhì)量管理中的一種有效過(guò)程管理模式，這種理念和管理模式在國(guó)外已得到廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。隨著國(guó)內(nèi)學(xué)者和專(zhuān)家研究的不斷深入，這種理念和模式在臨床管理實(shí)踐中已逐漸得到關(guān)注，應(yīng)用范圍在不斷擴(kuò)展[5-7]。本研究基于集束化理念設(shè)計(jì)的可控式全封閉吸痰裝置能取得良好的預(yù)期效果正是集束化理念在臨床管理實(shí)踐中應(yīng)用的體現(xiàn)。

3.2 基于集束化理念設(shè)計(jì)的吸痰裝置在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì) 臨床上使用備于病人床旁隨時(shí)待用的常規(guī)吸痰裝置每次吸痰前需打開(kāi)無(wú)菌吸痰盤(pán)，開(kāi)啟沖洗液瓶蓋傾倒取液，而吸痰盤(pán)內(nèi)的容器在吸痰時(shí)會(huì)接觸到病人吸痰用的吸痰管，吸痰管在吸取沖洗液沖管時(shí)又接觸了容器，容器內(nèi)盛的沖洗液殘留有病人的痰液，甚至有直接將吸痰管放入整瓶沖洗液內(nèi)抽吸液體的現(xiàn)象，而吸引連接管口多采用紗布包裹非密閉性保護(hù)，這些因素均使吸痰相關(guān)裝置被污染的可能性明顯增加。同時(shí)，因吸痰前的繁瑣準(zhǔn)備未能及時(shí)吸痰，病人外噴的痰液飛沫、氣溶膠也會(huì)增加醫(yī)院感染傳播風(fēng)險(xiǎn)[8]。此外，各級(jí)護(hù)理質(zhì)量督查時(shí)常存在無(wú)菌吸痰盤(pán)超4 h未更換、沖洗液瓶蓋未蓋上、吸引連接管口保護(hù)紗布脫落或污染未及時(shí)更換、吸引連接管散亂甚至經(jīng)常掉地等。本研究借用集束化理念，對(duì)備于病人床旁多個(gè)單獨(dú)存在的吸痰裝置進(jìn)行集束管理，設(shè)計(jì)組合為一種可控式全封閉吸痰裝置，通過(guò)自制三通接頭，將其錐端與負(fù)壓端吸引管口連接，自裁端與懸掛式?jīng)_洗液裝置接口連接，使負(fù)壓吸引裝置與沖洗液裝置之間的管路相通，將吸痰時(shí)吸痰管由原來(lái)與吸引連接管口的連接改為與側(cè)孔端連接，在吸痰前打開(kāi)三通接頭側(cè)孔端的保護(hù)塞蓋連接吸痰管即可直接吸痰，并可通過(guò)負(fù)壓作用和輸液器調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)的控制對(duì)吸痰管路進(jìn)行沖洗[9-10]，吸痰完畢關(guān)閉側(cè)孔端的保護(hù)塞蓋，并借用設(shè)備帶上的粘貼式扭線(xiàn)環(huán)對(duì)吸引管路進(jìn)行穩(wěn)妥美觀的固定。整套可控式全封閉吸痰裝置使用過(guò)程中不用分離吸引連接管，可同步調(diào)控吸痰、沖洗、接口原位保護(hù)及管路固定等，達(dá)到真正意義上的完全密閉，并省去了無(wú)菌吸痰盤(pán)?；诩砟钤O(shè)計(jì)的吸痰裝置從各個(gè)環(huán)節(jié)減少了污染的概率，有效把控了醫(yī)院感染的首道防線(xiàn)，提高了吸痰處理效率，能快速為病人清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，使病人感覺(jué)舒適，并對(duì)預(yù)防病人肺部感染有著至關(guān)重要的作用，也為搶救痰堵窒息的病人贏得分秒必爭(zhēng)的寶貴時(shí)間，維護(hù)病人安全，極好地詮釋了以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，同時(shí)也提高了護(hù)士的工作效率[3]。由本研究結(jié)果可見(jiàn)，基于集束化理念設(shè)計(jì)的吸痰裝置從根源上解決了常規(guī)吸痰裝置及吸痰方法存在的不足。

綜上所述，基于集束化理念設(shè)計(jì)的吸痰裝置有效解決了常規(guī)吸痰時(shí)每次吸痰要開(kāi)啟傾倒沖洗液、分離吸引連接管口保護(hù)裝置和護(hù)理質(zhì)量督查時(shí)反復(fù)存在無(wú)菌治療盤(pán)超4 h未更換、吸引連接管口保護(hù)裝置脫落、吸引連接管路固定散亂等問(wèn)題?；诩砟钤O(shè)計(jì)的吸痰裝置為病人獲得高質(zhì)量的吸痰護(hù)理提供了強(qiáng)有力的保障，目前我院護(hù)理部已在全院臨床科室推廣應(yīng)用。該裝置組合過(guò)程僅需3～5 min，取材方便，成本低，負(fù)壓源可選擇中心吸引器也可選擇電動(dòng)吸引器，不僅適用于有中心負(fù)壓設(shè)備的醫(yī)院，也適用于僅有電動(dòng)吸引器的社區(qū)或基層醫(yī)院，可使更多病人、護(hù)士獲益。本研究?jī)H在頭頸外科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科開(kāi)展，未來(lái)將在全院應(yīng)用的科室進(jìn)一步進(jìn)行臨床觀察、分析、對(duì)比、評(píng)價(jià)，為進(jìn)一步促進(jìn)臨床應(yīng)用和推廣提供依據(jù)。