兒童年輕恒磨牙大面積缺損常見(jiàn)修復(fù)方式的選擇

齊春光，高雪彬，楊 華，黃 洋

恒牙在萌出后3～5年屬于年輕恒牙階段，即恒牙已萌出，但形態(tài)結(jié)構(gòu)尚未完全形成和成熟，主要有牙冠萌出不全、根尖未閉合、頜骨存在發(fā)育潛能、牙齦附著位置不穩(wěn)定、牙體硬組織較恒牙成熟度差、礦化程度低、不耐酸蝕、彈性及抗壓能力較低、齲病易感性較強(qiáng)等表現(xiàn)，當(dāng)伴釉質(zhì)礦化不全或形成不全時(shí)，牙釉質(zhì)礦化程度更低，牙釉質(zhì)極易被磨耗，最終會(huì)造成牙冠大面積缺損。年輕恒牙在促進(jìn)頜骨生長(zhǎng)發(fā)育[1]、維持正常牙合關(guān)系與引導(dǎo)恒牙列形成上起重要作用，因此保護(hù)年輕恒牙并盡早修復(fù)年輕恒牙牙體缺損極為重要。

近年來(lái)年輕恒磨牙大面積缺損發(fā)病率逐年增加，最常見(jiàn)于6歲，即第一恒磨牙新萌，因其位置靠后清潔不利，易齲壞，最終牙體組織大面積缺損，當(dāng)萌出伴釉質(zhì)發(fā)育不全、牙本質(zhì)發(fā)育不全時(shí)也可因重度磨耗引起大面積缺損，又因其常被患者家屬誤認(rèn)為是乳牙而忽略早期治療，甚至有時(shí)牙冠未完全萌出就已齲壞。

因牙體組織是一種無(wú)法再生的組織，只能依靠修復(fù)手段恢復(fù)其原有的功能與形態(tài)，但是因年輕恒牙牙齒和顏面頜骨均在不斷變化發(fā)育之中，與成熟恒牙有所差異，因此在修復(fù)方式的選擇上仍存在爭(zhēng)議，臨床上年輕恒磨牙缺損方式各異，所以選擇合適的修復(fù)方式顯得至關(guān)重要。本文就目前兒童年輕恒磨牙牙體缺損的修復(fù)方式進(jìn)行回顧性綜述，并討論各方式的優(yōu)缺點(diǎn)，以期為臨床修復(fù)方式的選擇提供參考。

目前年輕恒磨牙大面積缺損修復(fù)方式大致分為3類(lèi)：一是直接充填修復(fù)，二是以高嵌體等為主的間接嵌體修復(fù)，三是以金屬預(yù)成冠為主的間接冠修復(fù)方式。

1 直接修復(fù)

直接修復(fù)是臨床較為常用的修復(fù)方式之一，具有便捷、微創(chuàng)、適應(yīng)證廣、復(fù)診次數(shù)少、費(fèi)用低等特點(diǎn)。但是直接充填受材料制約，且牙體解剖外形及鄰接關(guān)系的恢復(fù)對(duì)醫(yī)生要求較高。

1.1 玻璃離子水門(mén)汀充填

玻璃離子水門(mén)汀對(duì)牙髓刺激性小且可以安撫牙髓，其遇水膨脹的性能可以加強(qiáng)邊緣封閉性，優(yōu)良的化學(xué)粘接性可以降低充填材料脫落率，緩慢釋放氟可以促進(jìn)再礦化，粉液調(diào)配模式可以按需搭載礦化源[2]。但其抗壓力及耐磨性不足，固化時(shí)間長(zhǎng)，拋光性能與抗老化性能較樹(shù)脂材料低，故不建議用于年輕恒牙大面積缺損的永久修復(fù)[3]。可視情況用于短期臨時(shí)充填，近髓齲洞墊底、安撫治療，非創(chuàng)傷性修復(fù)等，臨床上也可以考慮與金屬預(yù)成冠聯(lián)合使用。

1.2 光固化復(fù)合樹(shù)脂充填

光固化復(fù)合樹(shù)脂是現(xiàn)階段比較理想的、最廣泛使用的充填材料之一，操作簡(jiǎn)便，可塑性較強(qiáng)，機(jī)械強(qiáng)度大，微創(chuàng)性及美學(xué)性能好，耐磨及抗折裂性能好，邊緣封閉性和粘接力強(qiáng)[4]，費(fèi)用低。隨著材料學(xué)的發(fā)展，納米填料的加入，大大優(yōu)化了樹(shù)脂的性能，配合使用納米技術(shù)制造的牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)粘接劑，可以有效封閉牙本質(zhì)小管，減少邊緣微滲漏及繼發(fā)齲的發(fā)生。馮麗華[5]研究表明樹(shù)脂修復(fù)后牙大面積齲壞的臨床療效明顯優(yōu)于玻璃離子水門(mén)汀的治療效果。

但樹(shù)脂充填的療效受材料聚合收縮、充填方式、粘接環(huán)境等影響[6]，修復(fù)大面積齲壞時(shí)，為減小樹(shù)脂聚合收縮導(dǎo)致的微滲漏，樹(shù)脂常需分層充填，耗時(shí)長(zhǎng)，且兒童患者無(wú)法保持長(zhǎng)時(shí)間張口，很難恢復(fù)理想的解剖外形與高度，若長(zhǎng)時(shí)間處于低咬合狀態(tài)，還易導(dǎo)致對(duì)頜牙過(guò)萌，且分層固化無(wú)法完全解決聚合收縮問(wèn)題[7]。樹(shù)脂充填對(duì)隔濕效果要求高，有時(shí)年輕恒牙萌出高度不足，或齲壞達(dá)牙齦以下，橡皮障安裝困難，隔濕效果差，粘接面受唾液污染導(dǎo)致充填失敗。大面積齲壞后牙體剩余支持組織較薄弱，理想粘接面積較少，咬合力過(guò)高會(huì)導(dǎo)致充填材料脫落甚至牙體組織劈裂，而樹(shù)脂本身的物理性狀也決定了其在堆砌修復(fù)缺損時(shí)難以完全恢復(fù)咬合面形態(tài)及鄰接關(guān)系，可能出現(xiàn)咬合干擾、食物嵌塞等情況[8]。因此樹(shù)脂用于年輕恒牙大面積缺損過(guò)渡性修復(fù)仍有部分局限性[9]。

樹(shù)脂充填主要適用于：患牙的粘接面積足、隔濕效果好；患兒的配合程度高；缺損累及2個(gè)牙面以?xún)?nèi)。充填后需要定期隨訪(fǎng)，觀察是否有充填體脫落、修復(fù)體變色、繼發(fā)齲等問(wèn)題[10]。在選擇樹(shù)脂時(shí)，建議選擇納米填料復(fù)合樹(shù)脂，其聚合體收縮率、邊緣適應(yīng)性、耐磨性及硬度均優(yōu)于混合填料的復(fù)合樹(shù)脂[11-12]。

2 間接修復(fù)

2.1 高嵌體修復(fù)

嵌體、高嵌體一直是牙體缺損永久性修復(fù)體的首選，高嵌體與嵌體相比，可以覆蓋所有牙尖，充分保護(hù)剩余牙體組織，提高抗折性，將主要的有害應(yīng)力由拉應(yīng)力轉(zhuǎn)為壓應(yīng)力[13]。近年來(lái)隨著粘接技術(shù)及材料的發(fā)展，高嵌體在兒童后牙修復(fù)中也應(yīng)用廣泛，按材質(zhì)分金屬嵌體、瓷嵌體和樹(shù)脂嵌體，還有聚醚酮酮/聚醚醚酮等新型材料嵌體。目前臨床常選擇樹(shù)脂嵌體、陶瓷-樹(shù)脂嵌體或者金屬嵌體修復(fù)年輕恒磨牙，聚醚酮酮/聚醚醚酮等新型材料嵌體尚未在臨床廣泛使用，但是目前研究結(jié)果顯示其性能優(yōu)良，適合用于年輕恒牙嵌體的制作[14]。

高嵌體的牙體預(yù)備區(qū)域集中在牙合面和鄰面，剩余牙體破壞相對(duì)較少，最大限度保存了天然鄰接點(diǎn)，雖然是永久性修復(fù)，因?yàn)榛静挥绊戉徰烂瘸觯捎糜谛迯?fù)年輕恒牙[15]。高嵌體邊緣多位于齦上，不損害牙周健康，預(yù)備時(shí)不涉及齦下邊緣的預(yù)備，可解決無(wú)法全冠修復(fù)的病例[16]。對(duì)于齦下缺損，可以結(jié)合冠延長(zhǎng)術(shù)、齦切、齦壁提升等方式處理后再高嵌體修復(fù)。高嵌體以粘接固位為主，無(wú)需樁道預(yù)備，同時(shí)覆蓋所有牙尖，保護(hù)剩余牙體組織，可降低牙折風(fēng)險(xiǎn)[17-19]。高嵌體可以在體外恢復(fù)咬合關(guān)系，避免低咬合、牙合力不均等導(dǎo)致的不良后果。研究表明與直接修復(fù)相比，體外恢復(fù)咬合關(guān)系能更好、能更均勻地承受咬合力[20]。陳宇等[21]研究證明高嵌體在邊緣密合性及表面光滑度方面較樹(shù)脂好，咬合能力恢復(fù)更佳。

但是由于患兒依從性不佳，唾液分泌旺盛，腭咽反射嚴(yán)重，口內(nèi)操作空間小，張口受限等因素都增加了高嵌體制備、取模、粘接等的難度，最終導(dǎo)致修復(fù)失敗。因此用高嵌體修復(fù)兒童年輕恒磨牙時(shí)對(duì)設(shè)備、醫(yī)師操作技術(shù)、牙體缺損大小等的要求很高。高嵌體修復(fù)時(shí)省去了樹(shù)脂分層充填固化的時(shí)間，但傳統(tǒng)制備洞形、取印模及粘接過(guò)程復(fù)雜且時(shí)間較長(zhǎng)，兒童較難耐受。近年來(lái)口內(nèi)掃描技術(shù)的普及降低了兒童口內(nèi)取模的復(fù)雜性，為嵌體用于兒童提供了可能[22]。由于常規(guī)高嵌體制作需要二次復(fù)診，很多患者因此拒絕使用嵌體，此時(shí)可以選擇CAD/CAM椅旁切割高嵌體，經(jīng)過(guò)圖像采集及計(jì)算機(jī)恢復(fù)咬合關(guān)系，材料塊切割，實(shí)現(xiàn)修復(fù)體一次制作完成，即刻粘接。目前CAD/CAM切割嵌體在后牙修復(fù)中占重要位置[23]。高嵌體在牙體預(yù)備時(shí)，應(yīng)盡量去除薄壁弱尖，邊緣線(xiàn)避開(kāi)咬合接觸區(qū)以免導(dǎo)致邊緣密合性差[24]。功能尖預(yù)備量要足，保證修復(fù)體厚度，以免過(guò)大的咬合力使修復(fù)體折裂。還應(yīng)做好嚴(yán)密隔濕以免粘接失敗。

高嵌體修復(fù)適用于：牙冠大面積缺損，牙合齦高度不足，邊緣線(xiàn)位于齦上，隔濕效果可以保證，患兒的配合程度高時(shí)。根據(jù)不同情況選擇不同材質(zhì)的高嵌體，對(duì)于年齡較小兒童，或可預(yù)見(jiàn)的鄰接關(guān)系不穩(wěn)的患牙，可選擇樹(shù)脂嵌體，以利于二次修復(fù)時(shí)原修復(fù)體的拆除，牙髓治療時(shí)治療通路的形成，及降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 金屬預(yù)成冠(preformed metal crowns，PMC)修復(fù)

1968年，合金預(yù)成冠應(yīng)用于第一恒磨牙大面積齲的修復(fù)中，并逐步在臨床推廣，并取得了良好的效果[25]。隨著材料學(xué)的發(fā)展，預(yù)成冠由合金材料逐漸過(guò)渡到不銹鋼材料，進(jìn)而形成了現(xiàn)在的不銹鋼預(yù)成冠。PMC在歐美等國(guó)家廣泛應(yīng)用，其修復(fù)治療效果也得到了患兒及家長(zhǎng)的認(rèn)可[26]。

PMC臨床操作簡(jiǎn)便，效果可靠，應(yīng)用廣泛，許多文獻(xiàn)指出金屬預(yù)成冠可以修復(fù)大面積齲壞，尤其是不能使用復(fù)合樹(shù)脂及嵌體修復(fù)的缺損(如缺損平齦或達(dá)齦下0.5 mm，無(wú)法保證隔濕效果)[27-28]。

PMC的優(yōu)勢(shì)在于：①保護(hù)牙體結(jié)構(gòu)發(fā)育缺陷，亦能修復(fù)釉質(zhì)牙本質(zhì)發(fā)育缺陷、牙發(fā)育畸形等導(dǎo)致的缺損[29]；②僅需少量備牙，最大程度保護(hù)剩余牙體組織，降低根管治療或活髓切斷術(shù)后的冠折風(fēng)險(xiǎn)[30-31]，還可修復(fù)已經(jīng)冠折、牙尖劈裂的患牙，作為矯治器或間隙保持器的固位體；③有利于患牙后期永久性修復(fù)；④恢復(fù)患牙的高度和外形，鄰接關(guān)系密合[32],能有效恢復(fù)正常的咬合關(guān)系及牙列的完整性，減少繼發(fā)齲齒的發(fā)生[33]；⑤PMC操作簡(jiǎn)便，其外形輪廓接近天然牙，牙體預(yù)備相對(duì)簡(jiǎn)單，選擇合適大小型號(hào)后不需過(guò)多修整形態(tài)與咬合，配合玻璃離子直接就位粘接即可，操作流程較樹(shù)脂充填以及嵌體、高嵌體等修復(fù)更加簡(jiǎn)單方便[34]。

PMC采用粘接的方式固位，隔絕了牙體與口腔環(huán)境的接觸，可以極大降低齲易感人群及特殊人群(無(wú)法良好保證口腔衛(wèi)生)的患齲率。玻璃離子粘接隔濕要求時(shí)間短，可以有效減少患兒的就診時(shí)間[35]，避免產(chǎn)生因長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)口而造成的一系列痛苦與心理陰影。

PMC作為預(yù)成修復(fù)體也有缺點(diǎn)，其頸部與牙體的密合度由醫(yī)師使用冠鉗調(diào)整，受人為因素影響較大，好的邊緣密合度可以有效延長(zhǎng)PMC使用年限；為更多保留牙體組織，金屬預(yù)成冠較薄，咬合力較大或者夜磨牙患者容易磨損；當(dāng)牙冠缺損較大、高度不足、缺損邊緣高度相差較大或冠邊緣收縮不足時(shí)，冠易脫落；由于PMC外形輪廓接近天然牙，牙體形態(tài)異?；佳垒^難就位；對(duì)金屬過(guò)敏及美觀要求高的患者也不易接受[29，36]；存在破壞生物學(xué)寬度的可能，菌斑堆積從而影響牙周健康[37-39]。

據(jù)可查閱文獻(xiàn)報(bào)道，PMC修復(fù)相關(guān)的失敗率為2%～20%[40]。與樹(shù)脂修復(fù)方法相比，PMC提供了更持久的修復(fù)效果[41]。大量研究表明，PMC修復(fù)術(shù)與直接樹(shù)脂修復(fù)相比，明顯提高了兒童與口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量[42-43]，咬合功能也得到了良好的恢復(fù)。1年內(nèi)高嵌體與PMC修復(fù)效果與固位作用均優(yōu)于樹(shù)脂直接充填[41]。

針對(duì)PMC的美觀問(wèn)題，近幾年，乳磨牙的全瓷預(yù)成冠應(yīng)運(yùn)而生，解決了PMC的美觀性問(wèn)題及金屬過(guò)敏問(wèn)題，但是由于全瓷預(yù)成冠適應(yīng)性較差，無(wú)法手動(dòng)調(diào)整牙冠形態(tài)，需要通過(guò)大量增加備牙量解決就位[44-45]，與使用預(yù)成冠的初衷相違背，相比較之下更適用于能替換的乳磨牙。因此，目前臨床上較少使用全瓷預(yù)成冠對(duì)年輕恒磨牙進(jìn)行修復(fù)。

綜上所述，對(duì)于無(wú)法直接充填或者嵌體修復(fù)的患牙，可以?xún)?yōu)先選擇PMC過(guò)渡性修復(fù)，待生長(zhǎng)發(fā)育趨于穩(wěn)定后更換永久性充填方式。PMC能夠顯著提高兒童口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量，是一種值得推廣的年輕恒牙牙體缺損的暫時(shí)修復(fù)方式。

2.3 臨時(shí)冠修復(fù)

臨時(shí)冠修復(fù)體作為過(guò)渡性修復(fù)體常用在前牙外傷冠折后的斷冠臨時(shí)修復(fù)治療中[46]，還可以暫時(shí)性保護(hù)已經(jīng)出現(xiàn)牙隱裂的患牙[47]。當(dāng)年輕恒磨牙大面積齲壞時(shí)，臨時(shí)冠也可以作為臨時(shí)修復(fù)體，但因強(qiáng)度低、備牙量大等缺點(diǎn)較少使用，僅在需要粘接頰面管時(shí)選擇使用。此外臨時(shí)冠制作較為繁瑣，備牙前需要先制取印模，備牙之后將制備臨時(shí)冠的自凝材料置于印模中對(duì)應(yīng)患牙牙位，之后將印模準(zhǔn)確復(fù)位，在口內(nèi)待材料固化后取出印模，取下凝固后的自凝材料以得到初始臨時(shí)冠，此項(xiàng)操作對(duì)于患兒的配合度要求極高，最終達(dá)到良好的修復(fù)效果比較困難[48]。

綜上所述，每種修復(fù)體都有其自身特點(diǎn)，在選擇修復(fù)體種類(lèi)時(shí)，可根據(jù)患兒全身及缺損的情況酌情選擇，參見(jiàn)表1、2。

表1 3種修復(fù)方式適應(yīng)證

3 結(jié) 論

兒童年輕恒磨牙大面積缺損修復(fù)的方式一直存在爭(zhēng)議，雖然大量實(shí)驗(yàn)證明，以金屬預(yù)成冠及高嵌體為代表的間接修復(fù)方式的成功率大于以樹(shù)脂充填為代表的直接修復(fù)，但永久性修復(fù)及過(guò)渡性修復(fù)的選擇仍存在爭(zhēng)議。由于兒童處在生長(zhǎng)發(fā)育期，其軟組織及頜面部生長(zhǎng)發(fā)育不穩(wěn)定，部分研究表明20歲左右時(shí)牙齦水平的改建及頜骨的生長(zhǎng)才基本穩(wěn)定[49]，故認(rèn)為18歲后才可進(jìn)行永久性修復(fù)[50]，但是仍有觀點(diǎn)認(rèn)為可以直接進(jìn)行年輕恒磨牙大面積缺損的永久性修復(fù)。金屬預(yù)成冠是典型的過(guò)渡性修復(fù)方式，高嵌體被作為永久性修復(fù)方式。雖然高嵌體修復(fù)屬于永久性修復(fù)方式，但隨著樹(shù)脂類(lèi)嵌體的應(yīng)用及口內(nèi)掃描技術(shù)的發(fā)展使高嵌體的應(yīng)用領(lǐng)域不再拘泥于永久性修復(fù)，也可應(yīng)用于兒童作為“半永久性修復(fù)”，待生長(zhǎng)發(fā)育穩(wěn)定后再考慮是否需要重新修復(fù)[16]?，F(xiàn)今年輕恒磨牙大面積齲壞金屬預(yù)成冠過(guò)渡性修復(fù)與高嵌體修復(fù)的成功率對(duì)比尚罕見(jiàn)報(bào)道。

表2 3種修復(fù)方式比較

因兒童年齡小，配合度不穩(wěn)定，個(gè)體差異較大，在修復(fù)年輕恒磨牙大面積缺損時(shí)應(yīng)根據(jù)缺損程度、位置、年齡等綜合考量，權(quán)衡各種修復(fù)方式的利弊，酌情選擇最佳修復(fù)方式。無(wú)論選擇哪種修復(fù)方式，醫(yī)生一定要遵循規(guī)范的指導(dǎo)，完善相應(yīng)的診療體系，并向患兒及家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生的重要性，并告知注意事項(xiàng)，定期隨訪(fǎng)觀察，為健康口腔提供最大支持。