產前超聲定量指標預測胎兒腎盂增寬預后的價值

劉 瑤 吳青青

產前超聲提示的胎兒腎盂擴張包括生理性和病理性腎盂增寬，其中生理性腎盂增寬無解剖畸形且呈暫時表現(xiàn)，病理性腎盂增寬為泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常所致，可持續(xù)至生后造成腎積水而需外科干預。考慮到64%～94%的胎兒腎盂增寬為一過性生理表現(xiàn)［1］，僅少數(shù)為病理性腎盂增寬，國內外的臨床管理方案多選擇以腎盂擴張程度所對應的生后腎盂積水概率為風險依據(jù)，分層規(guī)范隨診間期應對。由于隨診過程中采用抽象的概率結果，難以明確診斷病理性腎盂增寬，可能導致患兒家長因盲目樂觀或過度焦慮，造成延誤診療乃至非必要引產。基于此，本研究通過長期隨訪獲得腎盂增寬患兒的轉歸，系統(tǒng)分析孕中期、孕晚期所獲得的超聲定量指標，嘗試提出胎兒病理性腎盂增寬的最適診斷標準，以完善現(xiàn)有管理方案。

資料與方法

一、研究對象

連續(xù)收集2017 年7 月至2019 年3 月于我院產前超聲檢出的腎盂擴張?zhí)鹤鳛檠芯繉ο?，胎兒腎盂擴張標準參考腎盂前后徑（anteroposterior diameter of renal pelvis，APD）分級系統(tǒng)［2］：孕中期APD≥4 mm、孕晚期APD≥7 mm。排除標準：①雙胎或多胎；②合并其他泌尿系畸形；③缺乏最終明確診斷。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，孕婦及家屬均知情同意。

二、儀器與方法

使用三星WS80 A 及GE Voluson E 8、E 10 彩色多普勒超聲診斷儀，CA1-7A 和C1-5 腹部探頭，頻率1～7 MHz。孕婦取仰臥位，按照產前超聲檢查指南［3］全面掃查胎兒各系統(tǒng)器官。取胎兒脊柱兩側、雙腎長軸及短軸切面對腎臟進行全面掃查，觀察胎兒雙腎結構、實質回聲及集合系統(tǒng)情況，對存在腎盂增寬者，在腎臟橫切面、腎門處測量APD。所有胎兒經(jīng)腎臟縱切面評估腎實質是否變薄，根據(jù)2016 年改進的Onen 分級系統(tǒng)［4］，以孕中期（14～27 周）腎實質厚度≤5 mm，孕晚期（≥28 周）腎實質厚度≤6 mm 作為腎實質變薄標準。

以胎兒生后2 年的超聲診斷結果為參考，隨訪其APD、有無腎盂擴張、是否手術及手術結果，以腎盂持續(xù)性擴張且腎盞變鈍診斷為病理性腎盂增寬。匯總所有合格樣本，將僅孕中期在我院產檢出腎盂擴張的腎臟歸為孕中期組，僅孕晚期在我院產檢出腎盂擴張的腎臟歸為孕晚期組，孕中期、孕晚期均在我院產檢出腎盂擴張的腎臟歸為亞組。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用Pearson Chi-Square 檢驗。應用MedCalc 15.0 統(tǒng)計軟件，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析不同超聲指標診斷病理性腎盂增寬的效能，曲線下面積（AUC）比較采用DeLong檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

本研究共納入1512 只腎臟，孕中期組829 只，其中23 只（2.8%）為病理性腎盂增寬；孕晚期組390 只，其中25 只（6.4%）為病理性腎盂增寬，見圖1，2；亞組293只，其中25只（8.5%）為病理性腎盂。

圖1 孕中期組胎兒（孕26+5周）產前超聲圖像

一、孕中期組與孕晚期組超聲檢查結果比較

孕中期組與孕晚期組病理性和生理性腎盂增寬腎臟的APD、腎實質變薄比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P=0.000）。見表1。

表1 孕中期組與孕晚期組超聲檢查結果比較

孕中期組生理性腎盂增寬腎臟的APD 為0.5（0.4，0.6）cm，病理性腎盂增寬腎臟的APD為1.1（0.9，1.2）cm，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。孕中期組表現(xiàn)為腎實質變薄45 只，其中19 只為病理性腎盂增寬，26 只為生理性腎盂增寬，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

孕晚期組生理性腎盂增寬腎臟的APD 為0.8（0.7，0.9）cm，病理性腎盂增寬腎臟的APD為1.5（1.2，2.0）cm，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。孕晚期組表現(xiàn)為腎實質變薄54 只，其中21 只為病理性腎盂增寬，33 只為生理性腎盂增寬，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

圖2 孕晚期組胎兒（孕30+6周）產前超聲圖像

二、ROC曲線分析

1.孕中期APD 診斷病理性腎盂增寬的AUC 為0.974（95%可信區(qū)間0.955～0.994），優(yōu)于腎實質變薄的AUC［0.897（95%可信區(qū)間0.806～0.988）］，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0361）；以APD 0.8 cm 為截斷值，其診斷敏感性為95.7%（95%可信區(qū)間56.3%～92.5%），特異性為92.8%（95%可信區(qū)間94.4%～97.3%）。見圖3。

圖3 孕中期APD及腎實質變薄診斷病理性腎盂增寬的ROC曲線圖

2.孕晚期APD 診斷病理性腎盂增寬的AUC 為0.982（95%可信區(qū)間0.970～0.995），優(yōu)于腎實質變薄的AUC［0.875（95%可信區(qū)間0.790～0.960）］，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0036）；以APD 1.1 cm 為截斷值，其診斷敏感性為100%（95%可信區(qū)間74.0%～99.0%），特異性為88.8%（95%可信區(qū)間91.0%～96.2%）。見圖4。

圖4 孕晚期APD及腎實質變薄診斷病理性腎盂增寬的ROC曲線圖

3.孕中、晚期APD 截斷值聯(lián)合應用的診斷價值：本研究中亞組腎臟293 只，其中25 只（8.5%）病理性腎盂增寬。串聯(lián)應用上述所得孕中期及孕晚期APD 截斷值，即同時滿足孕中期APD≥0.8 cm、孕晚期APD≥1.1 cm 為病理性腎盂增寬的超聲診斷標準，其對應的敏感性為52.0%（95%可信區(qū)間31.3%～72.2%），特異性為98.5%（95%可信區(qū)間96.2%～99.6%）。

討論

胎兒期腎血管阻力、腎小球濾過率及濃縮功能、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全等使胎兒尿量增大，同時受母體高水平黃體酮類激素的影響，胎兒泌尿系統(tǒng)平滑肌松弛，導致大多數(shù)胎兒呈一過性腎盂增寬改變［5］。本研究中生理性腎盂增寬腎臟占比高達95.5%。隨著胎兒解剖結構、調節(jié)機能逐漸發(fā)育成熟，生理性腎盂增寬可逐漸減小至消失。為與病理性腎盂增寬有效鑒別，國內外針對產前超聲所發(fā)現(xiàn)的腎盂擴張情況制定了多種管理方案（包括SFU［6］、APD［2］、UTD［7］、Onen［4］等），其根據(jù)腎盂擴張程度及出生后是否出現(xiàn)腎盂積水的相關概率為基礎，進行包括低、中、高風險在內的分層劃分，從而為實施不同臨床決策提供規(guī)范標準。該方法憑借準確的風險校準度優(yōu)勢，在確保病理性腎盂增寬檢出的同時積極權衡效費比，減少不必要的檢查，但同時也存在因缺乏匹配最佳區(qū)分度的適用診斷依據(jù)，僅憑抽象概率不能明確判定病理性腎盂增寬的缺陷。目前國內外已有學者對胎兒APD 評估腎盂增寬預后的截斷值進行研究。國內研究［8］顯示孕33 周后APD≥15.5 mm 對病理性腎積水診斷價值較高。但董智芬等［9］通過隨訪發(fā)現(xiàn)孕中期預測腎盂分離的APD為（9.6±1.5）mm，孕晚期預測腎盂分離的APD 為（12.8±2.0）mm。國外研究［10］顯示孕中、晚期預測患兒是否需行手術的APD 截斷值分別為8.3 mm、11.7 mm。而王展等［11］研究發(fā)現(xiàn)孕中、晚期預測患兒出生后是否需行腎積水手術的APD 截斷值分別為8.45 mm、12.25 mm。因各研究中心及納入樣本量不同，所得的預測生理性與病理性腎積水的截斷值也有所不同。

基于此，本研究收集大量病例并以長期隨訪獲得的最終轉歸為基礎，系統(tǒng)對比了APD 與腎實質變薄診斷病理性腎盂增寬的效能，結果發(fā)現(xiàn)孕中期和孕晚期APD 診斷病理性腎盂增寬的效能優(yōu)于同期所測腎實質變薄程度。分析其原因可能與胎兒期泌尿系統(tǒng)的多階段、不斷發(fā)育成熟的過程有關，腎實質內廣泛分布有腎單位，而孕35 周后胎兒腎單位數(shù)量不再增加。本研究中孕中、晚期預測病理性腎盂增寬相應的APD截斷值分別為0.8 cm、1.1 cm，均有良好的特異性（92.8%、88.8%）和敏感性（95.7%、100%），可滿足在不同孕期發(fā)現(xiàn)腎盂擴張時的診斷需求，與上述部分國內外學者［10-11］的研究結果相近。目前有研究［12］認為單純性腎盂分離且產前未能恢復正常者應進行超聲隨訪，故本研究對孕中期及孕晚期因出現(xiàn)持續(xù)性腎盂擴張而需重點關注的病例進一步分析，得出串聯(lián)使用APD截斷值可將特異性提升至98.5%。鑒于此，建議對于此類病例，可在孕中期及孕晚期分別使用相應APD 截斷值進行診斷，有效檢出病理性腎盂增寬，同時在孕晚期可考慮進一步串聯(lián)應用APD 截斷值補充評估，從而提高診斷特異性，有效縮短確診時間。

本研究的局限性：①由于采用回顧性研究設計，病例選擇性偏倚不可避免，故結論的實際效能尚需大型多中心前瞻性診斷試驗驗證；②受限于研究規(guī)模，本研究僅以孕中、晚期作為分組標準，是否需要細化分期以提高臨床適用性有待進一步研究。

綜上所述，孕中期及孕晚期應用產前超聲測量APD 可有效預測胎兒病理性腎盂增寬，其診斷效能優(yōu)于同期測量的腎實質厚度，有較高的臨床應用價值。